成 帥，尹 昱，張少華，陳元武，孫增鑫，呂佩源

(1.黃驊市人民醫(yī)院，河北 黃驊 061100；2.河北省人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000；3.河北省第八人民醫(yī)院，河北 石家莊 050000)

偏側(cè)忽略屬于對(duì)側(cè)空間意識(shí)障礙，是指患者無(wú)法對(duì)損傷半球?qū)?cè)所呈現(xiàn)的刺激作出反應(yīng)，此現(xiàn)象常見于腦卒中患者，尤其是右側(cè)大腦半球損傷者[1]。腦卒中是全球第三大致殘?jiān)?，也是全球第二大最常見的死亡原因[2]。目前約有43%的急性右腦卒中患者和20%的急性左半球腦卒中患者受到偏側(cè)忽略的影響，17%的右腦卒中患者和5%的左半球腦卒中患者在恢復(fù)期出現(xiàn)偏側(cè)忽略[3]。腦卒中后偏側(cè)忽略會(huì)影響患者的運(yùn)動(dòng)功能、日常生活質(zhì)量、住院時(shí)間以及預(yù)后等，因此近年來隨著康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，腦卒中后偏側(cè)忽略問題越來越受到臨床的關(guān)注。當(dāng)前基于理論基礎(chǔ)針對(duì)腦卒中后偏側(cè)忽略治療出現(xiàn)各種不同康復(fù)技術(shù)，如視覺掃描訓(xùn)練、視覺運(yùn)動(dòng)想象治療、棱鏡適應(yīng)、手臂激活訓(xùn)練、經(jīng)顱直流電刺激(transcranial direct current stimulation,tDCS)以及增加喚醒等[4]。然而，許多現(xiàn)有的技術(shù)并沒有顯示出顯著的臨床療效。本研究觀察了針刺聯(lián)合 tDCS治療腦卒中后偏側(cè)忽略患者的效果，旨在探討更為有效的治療方法，為該病的治療提供更多參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①符合《全國(guó)第五屆腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議紀(jì)要》[5]通過的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)腦CT或MRI證實(shí)，為大腦中動(dòng)脈供血區(qū)初發(fā)腦梗死或腦出血(發(fā)病1～4個(gè)月)；②右利手、右半球首次發(fā)病卒中患者；③年齡18～80歲；④Fugl-Meyer上肢功能評(píng)分8～47分；⑤通過線段二等分試驗(yàn)、劃銷實(shí)驗(yàn)、星星刪除試驗(yàn)和缺口探查試驗(yàn)及行為學(xué)表現(xiàn)提示存在偏側(cè)忽略。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有直流電刺激禁忌證者；②伴視力損害、固定攣縮、肩半脫位者；③伴創(chuàng)傷性腦損傷、癲癇等可能干擾康復(fù)或結(jié)果評(píng)估者；④因失語(yǔ)癥或其他認(rèn)知障礙無(wú)法干預(yù)者。

1.3一般資料 選擇2018年6月—2021年6月在黃驊市人民醫(yī)院和河北省人民醫(yī)院治療并符合條件的120例腦卒中后偏側(cè)忽略患者，患者最開始在卒中病房接受治療后轉(zhuǎn)至康復(fù)醫(yī)學(xué)科。將納入的腦卒中偏側(cè)忽略患者隨機(jī)分為認(rèn)知訓(xùn)練組、針刺組、針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組，每組30例，4組患者性別、年齡、疾病類型比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)，見表1。本研究已經(jīng)黃驊市人民醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并獲得所有參與者的書面知情同意(2021019)。

表1 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者一般資料比較

1.4治療方法 4組患者均接受改善忽略的常規(guī)認(rèn)知訓(xùn)練，包括視覺掃視訓(xùn)練、注意廣度訓(xùn)練、患側(cè)上肢刺激輸入、拼圖、目標(biāo)物體搜尋及其他身體跨中線訓(xùn)練。在此基礎(chǔ)上，針刺組患者給予頭針+體針治療3周，30 min/次，1次/d；針刺取穴：①頭針取頂中線、頂旁線、頂斜1線、頂斜2線；②體針取百會(huì)、神庭、印堂、太陽(yáng)、四白、人中、風(fēng)池、大椎、豐隆、井穴少商、大敦等。針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組患者針刺治療方法同針刺組，同時(shí)給予tDCS 治療，針刺+單部位顱刺激組刺激部位為右側(cè)頂下小葉，針刺+多部位顱刺激組依次刺激右側(cè)頂下小葉、顳上回和前額葉,20 min/次，1次/d，5次/周，治療3周。

1.5觀察指標(biāo)

1.5.1偏側(cè)忽略情況 治療前后對(duì)4組患者進(jìn)行行為注意障礙測(cè)試(BIT-C)評(píng)分、線段二等分試驗(yàn)、劃銷實(shí)驗(yàn)、星星刪除試驗(yàn)、畫鐘測(cè)試和臨摹測(cè)試。

1.5.2事件相關(guān)電位(ERP)檢查 治療前后使用ERP system-64channels事件相關(guān)電位儀(美國(guó) NEUROSCAN公司)對(duì)2組患者進(jìn)行電生理評(píng)估。測(cè)試室里要求安靜、無(wú)電磁干擾。檢查前清洗頭皮以降低電阻抗。受檢者坐在離顯示屏57.5 cm遠(yuǎn)的地方，面向顯示屏的中心。接地電極置于前額，參比電極置于左側(cè)乳突，同時(shí)記錄腦電圖和眼電圖信號(hào)。參數(shù)設(shè)置：帶通濾波器0.05～80 Hz，采樣頻率1 000 Hz，電阻<5 kΩ。ERP任務(wù)由16個(gè)區(qū)塊組成，每個(gè)區(qū)塊有40次試驗(yàn)。在每次試驗(yàn)中，背景呈現(xiàn)800～1 000 ms，然后提示呈現(xiàn)1 400～1 800 ms，之后一個(gè)目標(biāo)呈現(xiàn)100 ms。連續(xù)2次試驗(yàn)的時(shí)間間隔為1 400 ms。電信號(hào)采用國(guó)際腦電圖系統(tǒng)進(jìn)行采集，并采用E-prime軟件進(jìn)行處理。分析刺激前200 ms和刺激后800 ms的ERP信號(hào)。P300為刺激開始后300 ms出現(xiàn)的正波，N1為刺激開始后130～230 ms出現(xiàn)的負(fù)波，P1為目標(biāo)開始后90～160 ms出現(xiàn)的正波。P300、N1和P1分析參數(shù)包括潛伏期和波幅。

1.5.3DTI檢查 采用1.5T MRI掃描儀[西門子(深圳)磁共振有限公司，國(guó)械注準(zhǔn)20143282054]進(jìn)行檢查?；颊呷⊙雠P位，頭部固定在磁共振頭部線圈中，通過不同序列掃描定位圖像后，采用DTI掃描受累側(cè)的大腦半球。計(jì)算各向異性分?jǐn)?shù)(FA)和平均擴(kuò)散系數(shù)(MD)。

2 結(jié) 果

2.1治療前后BIT-C評(píng)分比較 治療前，4組患者BIT-C評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，4組患者BIT-C評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，針刺組、針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組BIT-C評(píng)分均明顯高于認(rèn)知訓(xùn)練組(P均<0.05)，針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組BIT-C評(píng)分均明顯高于針刺組(P均<0.05)，針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者治療前后BIT-C評(píng)分比較分)

2.2治療前后線段二等分試驗(yàn)評(píng)分比較 治療前，4組患者線段二等分試驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組患者線段二等分試驗(yàn)評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且針刺組、針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組均明顯高于認(rèn)知訓(xùn)練組(P均<0.05)，但針刺組、針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組兩兩比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表3。

表3 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者線段二等分試驗(yàn)評(píng)分比較分)

2.3治療前后劃銷實(shí)驗(yàn)評(píng)分比較 治療前，4組患者劃銷實(shí)驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組患者劃銷實(shí)驗(yàn)評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且針刺組、針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組均明顯高于認(rèn)知訓(xùn)練組(P均<0.05)，針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組均明顯高于針刺組(P均<0.05)，針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者劃銷實(shí)驗(yàn)評(píng)分比較分)

2.4治療前后星星刪除試驗(yàn)評(píng)分比較 治療前，4組患者星星刪除試驗(yàn)評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組患者星星刪除試驗(yàn)評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且針刺組、針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組均明顯高于認(rèn)知訓(xùn)練組(P均<0.05)，針刺+多部位顱刺激組明顯高于針刺組(P均<0.05)，但針刺組、針刺+多部位顱刺激組與針刺+單部位顱刺激組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表5。

表5 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者星星刪除試驗(yàn)評(píng)分比較分)

2.5治療前后畫鐘測(cè)試評(píng)分比較 治療前，4組患者畫鐘測(cè)試評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組患者畫鐘測(cè)試評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，且針刺組、針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組均明顯高于認(rèn)知訓(xùn)練組(P均<0.05)，針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組明顯高于針刺組(P均<0.05)，針刺+多部位顱刺激組與針刺+單部位顱刺激組比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表6。

表6 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者畫鐘測(cè)試評(píng)分比較分)

2.6治療前后臨摹測(cè)試評(píng)分比較 治療前，4組患者臨摹測(cè)試評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組患者臨摹測(cè)試評(píng)分均明顯升高(P均<0.05)，但4組間比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表7。

表7 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者臨摹測(cè)試評(píng)分比較分)

2.7治療前后P300、N1和P1潛伏期比較 治療前，4組患者P300、N1和P1潛伏期比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，針刺組、針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組患者P300、P1潛伏期及認(rèn)知訓(xùn)練組P300潛伏期均明顯縮短(P均<0.05)，4組患者N1潛伏期均變化不明顯(P均>0.05)；針刺+多部位顱刺激組P300、P1潛伏期均明顯短于其他組(P均<0.05)。見表8。

表8 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者治療前后P300、N1和P1潛伏期比較

2.8治療前后P300、N1和P1波幅比較 治療前，4組患者P300、N1和P1波幅比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。治療后，除認(rèn)知訓(xùn)練組P1波幅外，4組患者P300、N1和P1波幅均明顯提高(P均<0.05)；針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組P300、N1、P1波幅和針刺組P300、P1波幅均明顯高于認(rèn)知訓(xùn)練組(P均<0.05)，針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組N1和P1波幅均明顯高于針刺組(P均<0.05)，針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組P300、N1和P1波幅比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表9。

表9 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者治療前后P300、N1和P1波幅比較

2.9治療前后DTI結(jié)果比較 治療前，4組患者FA、MD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)；治療后，4組患者FA、MD均明顯升高(P均<0.05)，針刺+多部位顱刺激組FA明顯高于認(rèn)知訓(xùn)練組(P<0.05)，4組間MD比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。見表10。

表10 4組腦卒中后偏側(cè)忽略患者治療前后DTI比較

3 討 論

偏側(cè)忽略又稱半球忽視、半忽視或半注意力不集中，是指腦損傷后發(fā)生的神經(jīng)心理綜合征，其病理特征是不對(duì)稱的空間行為[6]。偏側(cè)忽略一般發(fā)生在受損腦半球的對(duì)側(cè)，同側(cè)的偏側(cè)忽略報(bào)道很少。偏側(cè)忽略通常涉及患者的左側(cè)空間，據(jù)報(bào)道，由大腦右半球損傷引起的偏側(cè)忽略約占所有空間忽視病例的13%～82%[7]。偏側(cè)忽略的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，視覺處理缺陷可能是導(dǎo)致單側(cè)空間忽視的主要原因。

中醫(yī)認(rèn)為偏側(cè)忽略屬“竅閉神匿”的范疇[8]，是由于痰、瘀等各種病理因素阻于腦絡(luò)，導(dǎo)致腦卒中患者的大腦與臟腑、肢節(jié)關(guān)系的失和。針灸具有活血行氣通絡(luò)之效，針刺可作為一種感覺信息的輸入從而提高大腦的可塑性。本研究中選取體針與頭針聯(lián)合治療，其中針刺百會(huì)、神庭有清熱開竅、健腦寧神、平肝熄風(fēng)、回陽(yáng)固脫之效，針刺印堂、太陽(yáng)可明目通鼻、寧心安神，針刺四白可疏風(fēng)活絡(luò)，針刺人中能夠醒神開竅、調(diào)和陰陽(yáng)、鎮(zhèn)靜安神。通過刺激頭針穴區(qū)可將興奮傳遞至大腦中央后回的感覺中樞[9]，強(qiáng)化患者感覺信息加功能力，提高患側(cè)神經(jīng)元的興奮性，促進(jìn)中樞神經(jīng)感覺性輸入和運(yùn)動(dòng)性輸出關(guān)系的恢復(fù)[10]，實(shí)現(xiàn)大腦皮質(zhì)功能的重組和通路的再建，從而改善偏側(cè)忽略等行為認(rèn)知障礙。但是僅依賴針刺治療腦卒中偏側(cè)忽略仍存在局限性。

tDCS指使用高強(qiáng)度磁場(chǎng)對(duì)大腦區(qū)域進(jìn)行非侵入性刺激，該磁場(chǎng)由感應(yīng)線圈的電流產(chǎn)生，可以通過改變電流來控制磁場(chǎng)強(qiáng)度和開關(guān)狀態(tài)，進(jìn)而嚴(yán)格控制相關(guān)參數(shù)[11]。tDCS脈沖引起神經(jīng)元短暫去極化，皮質(zhì)興奮性可以根據(jù)刺激參數(shù)而增加或降低。tDCS可改變與注意相關(guān)的神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)的半球間競(jìng)爭(zhēng)，且連續(xù)的刺激可維持運(yùn)動(dòng)皮質(zhì)和皮質(zhì)興奮性后效應(yīng)，并根據(jù)刺激前的網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)和刺激后網(wǎng)絡(luò)互動(dòng)的相關(guān)變化來引起患者的行為反應(yīng)[12]。有研究證實(shí)，低頻經(jīng)顱磁刺激(≤1 Hz)可抑制局部神經(jīng)活動(dòng)，降低皮質(zhì)的興奮性[13]，而高頻經(jīng)顱磁刺激(≥10 Hz)對(duì)皮質(zhì)活動(dòng)有興奮作用。在腦卒中患者中，在未受影響的后頂葉皮質(zhì)上持續(xù)6周進(jìn)行tDCS可明顯改善偏側(cè)忽略[14]。

ERP是一種無(wú)創(chuàng)且可客觀反映大腦對(duì)特定的感覺、認(rèn)知和運(yùn)動(dòng)事件反應(yīng)的檢查方法，主要研究機(jī)體認(rèn)知過程中大腦神經(jīng)電生理改變情況，反映了大腦對(duì)信息的接收與處理過程，近年常被用于評(píng)估偏側(cè)忽略患者的注意功能，最常用的參數(shù)包括P300、P1和N1[15]。潛伏期反映了大腦信息處理時(shí)間，波幅反映被激活神經(jīng)元的數(shù)量，波幅提高代表大腦參與感覺信息的腦區(qū)越廣泛。根據(jù)波峰潛伏期可以分為早期成分及晚期成分，早期成分與機(jī)體的感知覺相關(guān)，受刺激物的物理特性影響，如聽覺N1、P1等，晚期成分潛伏期變化較大，反映了大腦對(duì)刺激信息的加工過程，與注意力、記憶力、智力等密切相關(guān)，不受刺激的物理特性影響，如P300[16-17]。P300代表空間注意的后期處理階段，機(jī)體識(shí)別與評(píng)估視刺激的功能受損會(huì)使P300潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低。P1代表空間注意的早期加工階段，對(duì)機(jī)體調(diào)節(jié)內(nèi)源性注意至關(guān)重要。N1與機(jī)體視覺自下而上加工過程中頂內(nèi)溝激活有關(guān)，參與空間注意及視覺運(yùn)動(dòng)控制，受損后潛伏期縮短。

FA和MD對(duì)腦組織的改變很敏感，神經(jīng)退行性疾病、炎癥、缺血和癲癇發(fā)作時(shí)二者會(huì)有明顯變化。FA升高提示分子運(yùn)動(dòng)方向性改變，表明神經(jīng)纖維的密度和髓鞘化程度增加[18]。MD反映分子整體的彌散水平(平均橢球的大小)和彌散阻力的整體情況，提供了關(guān)于白質(zhì)和灰質(zhì)的細(xì)胞外體積的信息。檢測(cè)這些指標(biāo)可客觀評(píng)估大腦的可塑性。

本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，治療后 4 組患者 BIT-C評(píng)分、線段二等分試驗(yàn)評(píng)分、劃銷實(shí)驗(yàn)評(píng)分、星星刪除試驗(yàn)評(píng)分、畫鐘測(cè)試評(píng)分、臨摹測(cè)試評(píng)分和P300、N1、P1波幅及FA、MD均明顯升高，P300和P1潛伏期均明顯縮短，且針刺+單部位顱刺激組、針刺+多部位顱刺激組BIT-C評(píng)分、劃銷實(shí)驗(yàn)評(píng)分、畫鐘測(cè)試評(píng)分及N、P1波幅均明顯高于針刺組，但針刺+單部位顱刺激組和針刺+多部位顱刺激組各項(xiàng)指標(biāo)差異均不明顯；針刺+多部位顱刺激組P300、P1潛伏期明顯高于針刺組和針刺+單部位顱刺激組。提示針刺聯(lián)合tDCS治療可明顯促進(jìn)腦卒中后偏側(cè)忽略患者腦神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)重建，患者偏側(cè)忽略癥狀改善情況優(yōu)于單純針刺治療，但單部位和多部位tDCS治療未顯示出明顯差異，有待大樣本、長(zhǎng)時(shí)間觀察探討。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。