肝硬化是由一種或多種病因引起的慢性進(jìn)行性肝病。一項(xiàng)研究顯示,在1990年—2017年195個(gè)國(guó)家和地區(qū)肝硬化死亡人數(shù)超過(guò)132萬(wàn)人

；流行病學(xué)調(diào)查85%～95%的肝硬化可演變?yōu)楦伟?/p>

。肝硬化代償期往往無(wú)明顯癥狀,失代償期則以門靜脈高壓和肝功能減退兩大病理生理變化為主,伴隨多種并發(fā)癥,病人需長(zhǎng)期帶病生存,出現(xiàn)多種癥狀,生活質(zhì)量下降,給家庭和社會(huì)帶來(lái)較大的疾病負(fù)擔(dān)。癥狀群由2個(gè)或以上同時(shí)發(fā)生且相互關(guān)聯(lián)的癥狀組成,不一定具有相同的病因或病理生理機(jī)制,群里癥狀的聚類關(guān)系能產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)作用,這比單一癥狀對(duì)病人帶來(lái)的不良影響更為嚴(yán)重

。目前國(guó)內(nèi)外對(duì)肝硬化的癥狀體驗(yàn)有所研究

,但對(duì)于肝硬化癥狀群的研究較少,因此，本研究擬調(diào)查肝硬化失代償期病人的癥狀發(fā)生率和嚴(yán)重程度,分析其癥狀群特征,并探討癥狀群與自我管理能力的相關(guān)性,以期為臨床進(jìn)行有效的癥狀管理提供一定的參考和依據(jù)。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

采用便利抽樣法選取我院肝病內(nèi)科2020年10月—2021年3月收治的186例肝硬化失代償期病人。納入標(biāo)準(zhǔn):臨床診斷

為肝硬化失代償期病人;年齡≥18歲;具有小學(xué)及以上文化程度,能夠有效溝通;自愿參與并配合本研究。排除標(biāo)準(zhǔn):有精神或意識(shí)障礙者,無(wú)法正常交流;患有其他嚴(yán)重的軀體疾病;不能配合調(diào)查研究者。

1.2 調(diào)查工具

1.2.1 一般資料

調(diào)查表由研究者自行設(shè)計(jì),包括病人的人口學(xué)資料(性別、年齡、文化程度、婚姻狀況等)及疾病相關(guān)資料(病程、病因)。

曹爽搭班底時(shí)，很自然就想到了交情不錯(cuò)的何晏，拔擢何晏為吏部尚書(shū)，把人事大權(quán)攬?jiān)诩悍绞掷?。何晏在兩任先帝手里都沒(méi)討過(guò)好果子吃，現(xiàn)在終于翻身把歌唱，理所當(dāng)然緊跟曹爽，可要說(shuō)他擔(dān)任吏部尚書(shū)，任人唯親，也不盡然。

1034 急性缺血性腦卒中靜脈溶栓治療后血壓集束化管理對(duì)預(yù)后的影響 于龍娟，張銘斐，王 琴，蘇東迎，朱 宣

用戶層是智慧交通管理系統(tǒng)的主要應(yīng)用單位及個(gè)人，主要包括政府部門、行業(yè)管理人員、企業(yè)、社會(huì)公眾等，為他們提供多元化的交通信息服務(wù).

依據(jù)“肝硬化診治指南”

和《診斷學(xué)》

,由研究者通過(guò)查閱文獻(xiàn)結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn),在現(xiàn)有多個(gè)癥狀評(píng)估工具上進(jìn)行研制設(shè)計(jì),共納入31個(gè)癥狀:難以集中注意力、腹痛、乏力、氣促、咳嗽、牙齦出血、口角/舌炎、紫癜、腹脹、腹瀉、便秘、腹水、黑便、嘔血、發(fā)熱、口干、惡心、嘔吐、精神緊張、昏昏欲睡、睡眠不足、悲傷、焦慮、急躁易怒、皮膚瘙癢、食欲減退、口味改變、少尿、肢體水腫、皮膚顏色改變、肌肉痙攣,評(píng)價(jià)病人近1周內(nèi)的癥狀嚴(yán)重程度。采樣Likert 4級(jí)評(píng)分法對(duì)癥狀的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分,1分代表“輕度”,2分代表“中度”,3分代表“嚴(yán)重”,4分代表“很嚴(yán)重”。預(yù)調(diào)查30例病人來(lái)檢驗(yàn)其信度,結(jié)果顯示Cronbach′s α系數(shù)為0.749,重測(cè)信度0.738,本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.713。

1.2.3 自我管理能力量表

采用王倩等

研制的肝硬化病人自我管理行為量表對(duì)病人自我管理能力進(jìn)行評(píng)價(jià)。該量表包括4個(gè)維度,即日常生活管理(7個(gè)條目)、飲食管理(7個(gè)條目)、病情監(jiān)測(cè)管理(5個(gè)條目)、用藥管理(5個(gè)條目),共24個(gè)條目,每個(gè)條目應(yīng)用 Likert 4級(jí)評(píng)分法,總分24～96分,得分越高表示病人自我管理行為越好。本研究該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.725。

1.3 樣本量確定

本研究采用自制肝硬化失代期癥狀測(cè)評(píng)量表,納入常見(jiàn)的31個(gè)癥狀,對(duì)179例病人進(jìn)行了現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查,調(diào)查結(jié)果顯示,肝硬化失代償期病人存在2～20個(gè)癥狀不等,發(fā)生率較高的癥狀是乏力、腹脹、食欲減退、腹痛、焦慮;嚴(yán)重程度較高的癥狀是焦慮、乏力、腹脹、難以集中注意力、腹水,這與國(guó)內(nèi)外的報(bào)道類似

,而發(fā)生率高且嚴(yán)重的癥狀有乏力(發(fā)生率77.7%,中度以上占59.2%)、腹脹(發(fā)生率70.4%,中度以上占56.4%)。將發(fā)生率>20%的17個(gè)癥狀通過(guò)其嚴(yán)重程度進(jìn)行探索因子分析,得出4個(gè)癥狀群。①疲乏癥狀群:昏昏欲睡、睡眠不足、乏力、難以集中注意力。有研究發(fā)現(xiàn)貧血、低蛋白血癥、肌少癥等并發(fā)癥可加重病人的疲乏

,有學(xué)者對(duì)癌癥病人開(kāi)展認(rèn)知行為干預(yù),結(jié)果顯示疲乏相關(guān)癥狀群得以改善

。因此，護(hù)理上一方面應(yīng)加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)評(píng)估與管理,另一方面應(yīng)幫助病人樹(shù)立正確的疾病認(rèn)知,并結(jié)合身心放松治療行為來(lái)改善病人的疲乏癥狀群。②肝硬化特異性癥狀群:皮膚顏色改變、皮膚瘙癢、口干、肌肉痙攣、氣促、腹痛。肝硬化因大量腹水而致腸黏膜屏障功能和機(jī)體免疫功能下降,易發(fā)生膽道、肺部、腸道感染及腹膜炎,出現(xiàn)腹痛、氣促等癥狀;肝硬化病人可并發(fā)干燥綜合征,易出現(xiàn)口干的癥狀

。隨著肝功能減退,腎上腺皮質(zhì)功能減退,病人會(huì)出現(xiàn)黃疸或皮膚色素沉著,同時(shí)伴隨皮膚瘙癢。③情緒癥狀群:焦慮、精神緊張、急躁易怒。本調(diào)查發(fā)現(xiàn),焦慮的嚴(yán)重程度最高且發(fā)生率超過(guò)50%,這與美國(guó)的一項(xiàng)研究結(jié)果

一致。治療周期長(zhǎng),醫(yī)療費(fèi)用高,預(yù)后差,伴隨不適癥狀多等是情緒癥狀群存在的主因,提示臨床要注意識(shí)別和評(píng)估病人的負(fù)性情緒,提供必要的心理疏導(dǎo),充分發(fā)揮社會(huì)和家庭的支持作用,減輕病人情緒癥狀群的嚴(yán)重程度和對(duì)日常生活的干擾。④消化癥狀群:食欲減退、腹脹、腹瀉、腹水。以腹脹、食欲減退的發(fā)生率高,分別為70.4%和66.0%,門靜脈高壓是主要原因

,肝硬化失代償期因靜脈回流受阻,引起脾大、腹水、黏膜屏障功能受損而出現(xiàn)上述系列消化癥狀群,這些群內(nèi)的癥狀相互影響,產(chǎn)生協(xié)同增效的作用影響病人。有學(xué)者進(jìn)行綜述,證實(shí)采用耳穴壓豆、艾灸等多種中醫(yī)護(hù)理干預(yù)可改善病人腹脹、腹水等癥狀

。所以建議醫(yī)護(hù)人員在重點(diǎn)關(guān)注病人乏力、腹脹、焦慮等癥狀的同時(shí),采用心理療法、中醫(yī)護(hù)理技術(shù)來(lái)進(jìn)行癥狀群干預(yù)。

1.4 調(diào)查方法

問(wèn)卷由研究者親自收集,發(fā)放前先向病人說(shuō)明本次調(diào)查的目的及意義,征得病人同意后進(jìn)行資料收集,調(diào)查過(guò)程采用統(tǒng)一的指導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行,遵循知情同意與自愿參加的原則。填寫(xiě)完畢后立即收回,在填寫(xiě)問(wèn)卷過(guò)程中及時(shí)解答調(diào)查對(duì)象提出的與調(diào)查相關(guān)的疑問(wèn)。

1.5 質(zhì)量控制

認(rèn)真修改和完善調(diào)查問(wèn)卷。統(tǒng)一對(duì)參與調(diào)查者進(jìn)行培訓(xùn),向病人講解研究目的,同時(shí)簽署該研究的知情同意書(shū),問(wèn)卷現(xiàn)場(chǎng)發(fā)放并回收,數(shù)據(jù)雙人錄入,保證數(shù)據(jù)結(jié)果的準(zhǔn)確性和客觀性。

1.6 倫理

本研究中,肝硬化失代償期病人自我管理能力處于中等水平[(61.70±7.35)分],且與各癥狀群呈負(fù)相關(guān),說(shuō)明癥狀群會(huì)削弱肝硬化病人自我管理行為能力。臨床工作中,醫(yī)護(hù)人員要為肝硬化失代償期病人提供連續(xù)的有效干預(yù)措施來(lái)緩解病人不適癥狀,全程開(kāi)展多元化的健康教育,進(jìn)一步提高其自我管理能力,從而改善遠(yuǎn)期臨床轉(zhuǎn)歸，提高生活質(zhì)量。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人一般資料

隨著肝硬化病情的進(jìn)展,肝硬化特異性癥狀逐漸增多,其中腹痛發(fā)生率最高,為60.3%,以中、重度疼痛為主,其他軀體不適癥狀較多,會(huì)減弱病人對(duì)疾病的自我管理能力。本研究結(jié)果表明,肝硬化特異性癥狀群與自我管理能力得分呈負(fù)相關(guān),從4個(gè)維度影響病人的自我管理能力水平。因此，臨床護(hù)理中要?jiǎng)討B(tài)評(píng)估病人癥狀體驗(yàn),在疾病發(fā)展的不同時(shí)期,著重于各種繼發(fā)癥狀和并發(fā)癥的預(yù)防。另外,聯(lián)合家庭和社區(qū)的協(xié)同作用,為病人提供針對(duì)性的健康指導(dǎo),強(qiáng)化病人對(duì)疾病的自我管理意識(shí),提高自我管理能力,進(jìn)而改變不良生活習(xí)慣,規(guī)范自我管理行為。

2.2 肝硬化失代償期病人主要癥狀及得分情況

本研究肝硬化失代償期病人發(fā)生率位于前5位的癥狀為乏力、腹脹、食欲減退、腹痛、焦慮;發(fā)生率>20%的癥狀共17個(gè),其發(fā)生率及嚴(yán)重程度見(jiàn)表1。發(fā)生率<20%的單項(xiàng)癥狀有14個(gè):惡心34例(19.0%)、黑便33例(18.4%)、紫癜31例(17.1%)、咳嗽30例(16.8%)、發(fā)熱27例(15.1%)、嘔吐25例(14.0%)、口味改變23例(12.8%)、肢體水腫22例(12.3%)、牙齦出血21例(11.7%)、感到悲傷18例(10.1%)、舌炎/口角炎18例(10.1%)、少尿17例(9.5%)、便秘11例(6.1%)、嘔血6例(3.4%)。

2.3 肝硬化失代償期病人癥狀群

選擇發(fā)生率≥20%的17個(gè)癥狀納入探索性因子分析

,KMO值為0.766,巴特利特球形度檢驗(yàn),近似卡方值為1 165.119,

<0.01，表明數(shù)據(jù)資料適合做因子分析。共提取出4個(gè)特征根>1且因子荷載量>0.4的因子,方差貢獻(xiàn)率分別為27.89%、12.32%、10.75%、9.14%,累積方差貢獻(xiàn)率60.10%,見(jiàn)表2。從這4個(gè)因子歸納為4個(gè)癥狀群,分別命名為疲乏癥狀群(昏昏欲睡、睡眠不足、乏力、難以集中注意力)、肝硬化特異性癥狀群(皮膚顏色改變、皮膚瘙癢、口干、肌肉痙攣、氣促、腹痛)、情緒癥狀群(精神緊張、焦慮、急躁易怒)、消化癥狀群(食欲減退、腹脹、腹水、腹瀉)。各癥狀群的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.853,0.752,0.762,0.754。

疲乏癥狀群中乏力和難以集中注意力是病人的疲乏狀態(tài)的主要反映,同時(shí)癥狀群內(nèi)各癥狀也會(huì)相互影響,如睡眠不足會(huì)相繼引起乏力、昏昏欲睡和難以集中注意力等表現(xiàn)。本研究結(jié)果說(shuō)明疲乏癥狀群與自我管理能力高度相關(guān)(

=-0.601,

<0.01),主要影響病人的日常生活、疾病監(jiān)測(cè)和用藥管理能力。疲乏癥狀的相關(guān)研究已證實(shí)

疲乏會(huì)削弱病人對(duì)疾病治療的積極性,降低病人自理能力,引發(fā)消極情緒,導(dǎo)致生活質(zhì)量的下降。因此,有學(xué)者建議采用肝虛弱指數(shù)(LFI)評(píng)估病人虛弱程度,以便早期發(fā)現(xiàn)病人的虛弱,給予營(yíng)養(yǎng)和活動(dòng)指導(dǎo),改善疲乏,從而避免不良后果,故建議多學(xué)科合作,為病人制定科學(xué)的飲食、運(yùn)動(dòng)方案,改善病人的營(yíng)養(yǎng)和體質(zhì)情況,進(jìn)而改善其疲乏狀況;提供多元化的護(hù)理干預(yù)措施如冥想訓(xùn)練、穴位按摩、耳穴壓豆等提高病人的睡眠質(zhì)量,旨在提高病人的自我管理能力

。

2.4 肝硬化失代償期病人自我管理能力(見(jiàn)表3)

2.5 肝硬化失代償期癥狀群與病人自我管理能力相關(guān)性分析

應(yīng)用Spearman 相關(guān)系數(shù)分析肝硬化失代償期4個(gè)癥狀群與自我管理能力的相關(guān)性,結(jié)果顯示,肝硬化特異性癥狀群、情緒癥狀群、消化癥狀群和疲乏癥狀群與自我管理能力總分呈負(fù)相關(guān),見(jiàn)表4。

2.6 癥狀群對(duì)自我管理能力的多元線性回歸分析

以自我管理能力得分為應(yīng)變量,疲乏、消化、肝硬化特異性和情緒癥狀群為自變量,以總分值進(jìn)行線性回歸分析,結(jié)果顯示,4個(gè)癥狀群均被納入回歸方程(

<0.01),可以解釋肝硬化失代償期病人自我管理能力總變異的55.5%,見(jiàn)表5。

④水庫(kù)涵洞與市政、石油等其他管道相比有其特點(diǎn)和復(fù)雜性,建議對(duì)管道機(jī)器人的爬行裝置進(jìn)一步改進(jìn),以提高機(jī)器人越障能力，更好地滿足水庫(kù)涵洞檢測(cè)需求。

3 討論

3.1 肝硬化失代償期病人癥狀特點(diǎn)及癥狀群

根據(jù)因子分析樣本量的要求,每個(gè)變量數(shù)與樣本量比例為1∶(5～10)。自制肝硬化失代償期癥狀測(cè)評(píng)量表共31個(gè)變量,由此進(jìn)行樣本量估算,樣本量要求為155～310例,考慮到20%的脫落量,最終確定調(diào)查樣本量為186例。

3.2 肝硬化失代償期病人自我管理能力現(xiàn)狀

對(duì)病人的個(gè)人信息保密,數(shù)據(jù)僅用于學(xué)術(shù)研究,調(diào)查前取得研究所在醫(yī)院倫理論證。

3.3 肝硬化失代償期病人癥狀群與自我管理能力的相關(guān)性

本研究相關(guān)性分析結(jié)果顯示,肝硬化失代償期各癥狀群均與病人自我管理行為能力呈負(fù)相關(guān),癥狀群的得分越高,自我管理能力越差。進(jìn)一步線性回歸分析發(fā)現(xiàn),疲乏、肝硬化特異性、情緒和消化這四大癥狀群是肝硬化失代償病人自我管理能力的影響因素(

<0.05)。

3.3.1 疲乏癥狀群對(duì)自我管理能力的影響

“咚”，一發(fā)炮彈落在不遠(yuǎn)的水塘里，一聲悶響，水花濺起三丈多高。被日頭曬臭了的白鰱、花鰱、鯽魚(yú)尸體隨涌起的水花高高拋起，又雪片一樣落了下來(lái)。

3.3.2 肝硬化特異性癥狀群對(duì)自我管理能力的影響

1.2.2 肝硬化失代償期癥狀測(cè)評(píng)量表

共發(fā)放問(wèn)卷 186份,回收有效問(wèn)卷179份,有效回收率為 96.2%。179例肝硬化失代償期病人,男151例(84.4%),女28例(15.6%);年齡26～77(53.27±12.35)歲;文化程度:?？萍耙陨?0例(22.3%),初中/高中/中專94例(52.5%),小學(xué)45例(25.1%);已婚150例(83.8%),未婚/離異29例(16.2%);病程1～20[4(3,7)]年;病因:病毒性肝炎肝硬化98例(54.7%),原發(fā)性膽汁性肝硬化37例(20.7%),酒精性肝硬化35例(19.6%),寄生蟲(chóng)感染肝硬化9例(5.0%)。

觀察組患者的護(hù)理總有效率為96.43%,對(duì)照組患者的護(hù)理總有效率為83.93%,P<0.05,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。具體如表1所示。

3.3.3 情緒癥狀群對(duì)自我管理能力的影響

情緒癥狀群與自我管理能力得分呈負(fù)相關(guān),情緒癥狀群越嚴(yán)重,病人對(duì)于飲食、病情監(jiān)測(cè)和用藥管理等能力越差。本調(diào)查的所有癥狀中,焦慮嚴(yán)重程度最高[(2.40±0.90)分],有研究表明,慢性病病人的焦慮情緒會(huì)降低自我管理能力

。臨床上,針對(duì)病人出現(xiàn)的焦慮或抑郁等不良情緒,醫(yī)務(wù)人員可應(yīng)用積極心理學(xué)進(jìn)行干預(yù),如感恩情緒干預(yù)

、同伴教育

等均可減輕消極悲觀情緒,增強(qiáng)病人治療疾病的信心,提高依從性,從而改善病人的自我管理行為。

3.3.4 消化系統(tǒng)癥狀群對(duì)自我管理能力的影響

虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)具有沉浸感和高互動(dòng)性，如果以紅色文化為素材，通過(guò)虛擬現(xiàn)實(shí)技術(shù)打造一些典型的紅色文化育人課程，不僅對(duì)學(xué)生的教育效果好，而且可以宣傳革命老區(qū)。

肝硬化失代償期消化癥狀群嚴(yán)重程度越高,病人自我管理能力越低。消化癥狀中腹脹、腹水和食欲減退的嚴(yán)重程度均較高,表明肝硬化失代償期病人的消化相關(guān)癥狀嚴(yán)重且是以癥狀群的方式出現(xiàn)。提示臨床上若觀察到病人出現(xiàn)上述消化系統(tǒng)癥狀群中的一個(gè)癥狀時(shí),護(hù)理人員要評(píng)估該癥狀群內(nèi)其他癥狀出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn),以便及早進(jìn)行干預(yù)。腹脹、食欲減退使病人進(jìn)食量減少,營(yíng)養(yǎng)攝入不足,加之腹水中大量蛋白的丟失,增加了病人營(yíng)養(yǎng)不良的風(fēng)險(xiǎn),有研究指出,可使用營(yíng)養(yǎng)優(yōu)先排序(RFH-NPT)量表或營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查(NRS2002)量表對(duì)病人進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查,結(jié)合癥狀群給予營(yíng)養(yǎng)干預(yù)和管理,防止因飲食不當(dāng)導(dǎo)致癥狀加重或引發(fā)并發(fā)癥

。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 對(duì)正態(tài)分布的所有數(shù)據(jù)使用±s)表示，實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組之間的比較采用非配對(duì)Student’s t-test多組間采用ANOVA，統(tǒng)計(jì)分析使用R語(yǔ)言完成。

4 小結(jié)

肝硬化失代償期多個(gè)癥狀并存,從中提取出的疲乏癥狀群、肝硬化特異性癥狀群、情緒癥狀群和消化癥狀群是肝硬化失代償期病人自我管理行為能力的影響因素,主要從日常生活管理、飲食管理、病情監(jiān)測(cè)和用藥管理4個(gè)維度影響著病人的自我管理能力水平,癥狀越嚴(yán)重則自我管理能力越低,揭示了肝硬化失代償期病人的癥狀并非單獨(dú)存在的,而是以癥狀群的方式影響病人,因群里癥狀的聚類關(guān)系能產(chǎn)生協(xié)同增強(qiáng)作用,對(duì)病人帶來(lái)的不良影響更為嚴(yán)重,提示應(yīng)重視癥狀群的管理。本次研究仍存在一定的局限性,癥狀具有時(shí)間維度,可隨病程動(dòng)態(tài)變化,本研究?jī)H開(kāi)展了現(xiàn)況問(wèn)卷調(diào)查,未能體現(xiàn)肝硬化失代償期病人全面或不同并發(fā)癥所呈現(xiàn)癥狀特點(diǎn)。另外,研究樣本量來(lái)自一所醫(yī)院,代表性不夠,因此，未來(lái)還需要多中心、大樣本的調(diào)查來(lái)提升癥狀群的精確性。

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