世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計，2019年共有520萬例5歲以下兒童死亡。兒科患兒年齡小，病種多，病情進(jìn)展快且難以預(yù)測

，我國兒科護(hù)士人員短缺，低年資護(hù)士占比例較大，欠缺病情觀察的能力

，因此早期識別危重癥患兒并采取及時的干預(yù)措施意義重大

。在國外，由于兒童早期預(yù)警評分(Pediatric Early Warning Scores,PEWS)簡單易操作，病情評判準(zhǔn)確度高，已被廣泛應(yīng)用于各層級醫(yī)院的多個領(lǐng)域中。在我國目前大多數(shù)兒科仍使用小兒危重癥評分(Pediatric Critical Illness Score,PCIS)和小兒死亡風(fēng)險評分(Pediatric Risk Score of Mortality,PRISM)進(jìn)行病情判斷，PEWS的應(yīng)用較少。但PCIS評分和PRISM評分因包含多項血液檢測指標(biāo)且耗時較長，適用范圍相對較小。因此，系統(tǒng)地了解PEWS的應(yīng)用現(xiàn)狀意義重大。本研究通過檢索數(shù)據(jù)庫，現(xiàn)將國內(nèi)外PEWS的相關(guān)研究綜述如下。

1 PEWS概述

PEWS是Monaghan于2005年在早期預(yù)警評分系統(tǒng)(Early Warning Score，EWS)的基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童特有的生理特點提出的

，后經(jīng)Skaletzky等

改良，目前專用于兒童病人。該量表適用于0～16歲兒童，以神經(jīng)、循環(huán)和呼吸三大系統(tǒng)為監(jiān)測目標(biāo)，每項賦值0～3分，得分越高，表示病情越重。PEWS的內(nèi)容及評分方法見表1。

2 PEWS的應(yīng)用狀況

2.1 PEWS在急診科的應(yīng)用

急危重癥病人多、疾病種類繁雜是急診科存在的普遍現(xiàn)象

，不斷增長的急救護(hù)理需求是急診科面臨的巨大挑戰(zhàn)

。有研究表明，急診科收治的兒童中，急需處理的急危重癥患兒只占小部分。因此，在大量病情輕微的患兒中，識別那些病情危重需要立即醫(yī)治和護(hù)理的患兒對于確保安全至關(guān)重要

。為此有研究者通過對EWS進(jìn)行改良，研制出適用于急診患兒的急診兒童早期預(yù)警評分系統(tǒng)(Emergency Department Pediatric Early Warning Scores,ED-PEWS)

，并對其進(jìn)行了全面的驗證。該系統(tǒng)由年齡、心率、意識、呼吸頻率、氧飽和度、CRT等方面組成，以高、中、低緊急程度為參考標(biāo)準(zhǔn)。研究納入了4個歐洲國家(荷蘭、英國、奧地利和葡萄牙)5個不同部門中16歲以下所有急診兒童就診的病例記錄。通過驗證，得出ED-PEWS在識別高急癥病人時，靈敏度為0.86；在識別中急癥病人時，靈敏度為0.69；PEWS評分15分為識別高急癥病人的最佳截斷值，靈敏度為0.90

。ED-PEWS是第一個經(jīng)過驗證的適用于急診患兒的早期預(yù)警評分系統(tǒng)，但該研究制定的截斷值只在發(fā)熱兒童中進(jìn)行了驗證，因此并不能作為反映急診患兒病情緊急程度的金標(biāo)準(zhǔn)，今后需要擴(kuò)大試驗規(guī)模，在不同人群中進(jìn)行多中心、大樣本的驗證，以便更好地修改和完善該系統(tǒng)。

“離馬老師退休。”我從床上坐了起來，拿起書桌上被我媽收拾到一邊的筆記本和筆，咬開筆蓋，寫下了“貓”、“廢墟”、“流浪”幾個關(guān)鍵詞。

2.2 PEWS在兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)的應(yīng)用

PICU收治的患兒病情復(fù)雜、危重且隨時可能發(fā)生病情變化，患兒生命遭受嚴(yán)重威脅。有研究表明,相對于普通兒童病房收治的患兒，有兩類患兒更容易發(fā)生臨床惡化或死亡，分別為從PICU轉(zhuǎn)入普通兒科病房的患兒和轉(zhuǎn)到普通兒科病房后48 h內(nèi)再次入住PICU的患兒

。因此，早期識別這類高危人群意義重大

。為此Iris M.Mandell團(tuán)隊研制了以心率、呼吸和血氧飽和度3個核心部分為主要內(nèi)容的改良版PEWS量表

，旨在能夠盡早識別可能發(fā)生PICU再入院的患兒。該量表的評分為0～10分，評分越高，表明發(fā)生PICU再入院的風(fēng)險越大。研究人員使用改良PEWS量表對從PICU轉(zhuǎn)移到普通兒科病房的189例≤18歲的患兒進(jìn)行病例對照研究，得出結(jié)論：PEWS評分每增加1分，PICU再入院的風(fēng)險顯著增加；當(dāng)PEWS評分為2分時，對預(yù)測發(fā)生病情惡化和PICU再入院的敏感性和特異性最高。該研究表明PEWS可以很好地預(yù)測PICU患兒發(fā)生病情惡化和死亡的風(fēng)險，且所有指標(biāo)在入住PICU早期即可獲得，為PICU醫(yī)護(hù)人員早期及時對不同風(fēng)險分層患兒采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)提供借鑒。今后有待進(jìn)一步在不同醫(yī)院的PICU患兒中根據(jù)可靠病例來評估該量表的外推性。

2.3 PEWS在病人轉(zhuǎn)運中的應(yīng)用

手足口病(hand,foot and mouth disease，HFMD)是世界范圍內(nèi)兒童常見的一種急性傳染病。雖然在HFMD患兒中很少發(fā)生嚴(yán)重病例，但一旦發(fā)生腦膜炎、肺水腫、肺出血或者心肌炎，則有可能導(dǎo)致患兒快速死亡

。早期發(fā)現(xiàn)病情危重的HFMD患兒，可以顯著改善臨床病情惡化后的預(yù)后

。為此，有研究者通過回顧性分析，研究了2 382例年齡為出生13 d至16歲的重癥HFMD住院患兒的病歷資料，結(jié)果顯示，PEWS評分≥7分時，可正確識別95.1%的需要轉(zhuǎn)入PICU的患兒

。建議當(dāng)PEWS評分為7分或更高時，應(yīng)提高護(hù)理級別或?qū)⒒純恨D(zhuǎn)移到PICU。將危重病人及早轉(zhuǎn)入PICU可優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，但該研究是一項回顧性隊列研究，會對臨床實踐產(chǎn)生限制。因此，今后研究可在該研究的基礎(chǔ)上，通過與醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺合作，來獲取更加客觀、真實、長期、動態(tài)的研究數(shù)據(jù)，細(xì)化風(fēng)險因素分級，并根據(jù)評估結(jié)果提供個性化的干預(yù)方式。

臨床護(hù)士目前大多通過手工計算PEWS分?jǐn)?shù)，極易發(fā)生計算錯誤，從而削弱PEWS對危重患兒進(jìn)行早期識別的能力，降低準(zhǔn)確性。大量研究證明，應(yīng)用醫(yī)療信息技術(shù)可促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高

，因此，有研究者通過對1 411個由護(hù)士手工計算的PEWS與998個由電子健康記錄(electronic health record,EHR)自動計算的PEWS進(jìn)行對比的結(jié)果顯示：將PEWS準(zhǔn)確及時地記錄到EHR中，可消除PEWS計算錯誤，減少記錄時間。護(hù)士通過手工計算PEWS的準(zhǔn)確率為71%，平均記錄時間為55 min；而EHR自動計算時，準(zhǔn)確率為100%，平均記錄時間為20 min

。將PEWS準(zhǔn)確及時地記錄EHR中，在提升預(yù)警評分的準(zhǔn)確率和節(jié)省耗時上具有明顯優(yōu)勢，可提高護(hù)士對患兒病情同質(zhì)化預(yù)警評估能力，對臨床潛在危重患兒做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，減少不良事件發(fā)生，從而改善患兒結(jié)局。但也有學(xué)者認(rèn)為，將PEWS評分納入EHR中，可能會降低醫(yī)務(wù)人員對分?jǐn)?shù)本身的理解，或會使臨床護(hù)士失去計算PEWS的主動性，今后研究中需關(guān)注此類問題。

2.4 PEWS在院外預(yù)測中的應(yīng)用

醫(yī)務(wù)人員在實施PEWS系統(tǒng)中發(fā)揮著核心作用。因此，在關(guān)注量表應(yīng)用現(xiàn)狀的同時，醫(yī)務(wù)人員對量表的看法也應(yīng)該受到關(guān)注。為此，有研究者通過對選定的醫(yī)生進(jìn)行16次的半結(jié)構(gòu)式訪談，進(jìn)行了一項單中心的橫斷面觀察研究，研究表明：在交接班時，PEWS評分高的病人很容易引起醫(yī)生注意，并促使他們采取相應(yīng)的措施

。Jensen等

則通過5次小組訪談，通過邀請使用過PEWS的護(hù)士，來了解護(hù)士對PEWS的看法。結(jié)果表明臨床護(hù)士認(rèn)為通過PEWS評分可以增強(qiáng)護(hù)士向醫(yī)生匯報病情的信心，并促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的標(biāo)準(zhǔn)化溝通，提高了溝通效率。

2.5 PEWS在血液腫瘤患兒中的應(yīng)用

二是事中審查。法律法規(guī)同樣處在變動中，原本合法的制度在運行過程中可能因為法律法規(guī)的變化而變成不合法。為應(yīng)對這種變化，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的變動對制度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，確保其適應(yīng)法律法規(guī)的變動。

2.6 PEWS在燒傷中心患兒中的應(yīng)用

燒傷兒童使用PEWS的研究報告非常有限

。2009年紐約一所醫(yī)學(xué)中心對PEWS進(jìn)行改良，制成了專用于燒傷患兒的PEWS，并將其應(yīng)用到臨床中。該改良量表由行為表現(xiàn)、心率、呼吸頻率、體溫、皮膚狀況、攝入量和輸出量組成，研究患兒年齡為0～16歲的燒傷患兒(需要機(jī)械通氣的病人除外)

。2012年，有研究者回顧性地調(diào)查了燒傷PEWS在臨床實踐中的有效性

。研究選擇了50例年齡為0～16歲且住院時間超過3 d的燒傷患兒，每6 h對患兒進(jìn)行1次護(hù)理PEWS評估，病情變化時隨時評估。研究結(jié)果顯示：燒傷面積更大的患兒PEWS評分更高，且攝入量少是導(dǎo)致分?jǐn)?shù)增加的第一要素；一旦PEWS評分發(fā)生變化，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取干預(yù)措施。改良版燒傷PEWS于2009年在美國被納入了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但該量表的應(yīng)用程序尚未在國內(nèi)燒傷患兒中得到大范圍的驗證，因此今后研究應(yīng)納入更多種類的燒傷患兒進(jìn)行多中心的隨機(jī)對照試驗來評估該量表的適用性和準(zhǔn)確性。

隨著治療模式和治療方案的改進(jìn)，兒童腫瘤疾病的5年無病生存率已達(dá)50%～70%

，但血液腫瘤患兒仍是兒科住院患兒中的高風(fēng)險人群，住院期間極易發(fā)生臨床惡化事件，死亡率很高。為此，周芬等

采用病例對照研究對PEWS在血液腫瘤患兒中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。研究采用波士頓兒童醫(yī)院的PEWS量表

，結(jié)局事件設(shè)定為因病情危重轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)和住院期間發(fā)生死亡。研究期間，通過每4 h對患兒進(jìn)行一次PEWS評分。研究結(jié)果顯示：使用PEWS評分可準(zhǔn)確預(yù)測血液腫瘤患兒發(fā)生病情危重或死亡；結(jié)局事件發(fā)生前24 h內(nèi)PEWS用于預(yù)測“因病情危重轉(zhuǎn)ICU”的最佳截斷值為2.25分；用于預(yù)測“死亡”的最佳截斷值為6.5分。Agulnik等

采用回顧性隊列研究，將PEWS應(yīng)用于危地馬拉兒童腫瘤專科醫(yī)院也得出相似結(jié)論，并驗證出PEWS預(yù)測死亡最佳截斷值為4分。兩項研究所得出的截斷值差異較大，可能與研究樣本量少、納入的人群和結(jié)局事件不同有關(guān)，并且由于社會因素和自然因素的不同，兩國血液腫瘤患兒的原發(fā)病和發(fā)病率均有差異，但兩項研究均表明PEWS可以很好地預(yù)測血液腫瘤患兒發(fā)生死亡的風(fēng)險。

2.7 PEWS在手足口病患兒中的應(yīng)用

“病人轉(zhuǎn)運”被列為美國醫(yī)療機(jī)構(gòu)所關(guān)注的十大病人安全問題之一

。有研究顯示，危重病人轉(zhuǎn)運時發(fā)生不良事件的可能性為64%，兒童轉(zhuǎn)運時更容易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥

，因此早期識別出轉(zhuǎn)運途中的危重患兒極為重要。為此，有研究者通過在現(xiàn)有的PEWS基礎(chǔ)上增加吸入氧流量、是否輔助呼吸、心率和血壓等指標(biāo)，研制出了目前國際上使用最廣的針對于兒童轉(zhuǎn)運的早期預(yù)警評分系統(tǒng)(Transport Pediatric Early Warning Score，TPEWS)

。并于2009年3月，將改良量表應(yīng)用于轉(zhuǎn)運途中的100例患兒，通過對患兒的轉(zhuǎn)運記錄進(jìn)行回顧性分析，得出結(jié)論：TPEWS有助于在轉(zhuǎn)運途中使患兒得到最優(yōu)治療與護(hù)理；當(dāng)TPEWS評分為5分時，可考慮增加病人監(jiān)測頻率以及要求醫(yī)生進(jìn)行評估。

2.8 PEWS在電子健康記錄中的應(yīng)用

患兒在院內(nèi)診療過程中往往會面臨各種類型的轉(zhuǎn)運，科學(xué)的評價標(biāo)準(zhǔn)是決定轉(zhuǎn)運質(zhì)量和轉(zhuǎn)運成功的重要因素。TPEWS可使轉(zhuǎn)運途中的評估更加標(biāo)準(zhǔn)，溝通更加清晰，增強(qiáng)了對患兒安全的保障，今后的研究中可在標(biāo)準(zhǔn)化、可測量的指標(biāo)基礎(chǔ)上通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)來實施質(zhì)量評價、強(qiáng)化過程中的質(zhì)量控制，推動轉(zhuǎn)運質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，從而降低患兒轉(zhuǎn)運風(fēng)險，提高轉(zhuǎn)運效率，保證患兒安全。

3 醫(yī)務(wù)人員對PEWS的應(yīng)用態(tài)度

院外預(yù)測和院內(nèi)救治無縫銜接不僅能夠為危重患兒爭取寶貴的搶救時間，也能夠使醫(yī)療資源得到科學(xué)、有效、合理地利用。研究證明，及時識別危重病人并將急救和護(hù)理轉(zhuǎn)移到院外環(huán)境，有助于改善病人預(yù)后

。PEWS是經(jīng)過驗證的院內(nèi)篩查工具，是否適用于院外環(huán)境，需要驗證。為此，有研究者進(jìn)行了一項多中心回顧性試驗

，在2013年4月1日—2015年4月30日期間，通過對3所急診機(jī)構(gòu)中386例年齡≤18歲患兒的院外和院內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以4分為截斷值，通過查詢病例，以患兒是否轉(zhuǎn)往更高級別的醫(yī)院來代表患兒在院外環(huán)境中是否發(fā)生病情惡化。研究結(jié)果顯示：PEWS≥4分時，識別在院前環(huán)境中發(fā)生病情惡化的患兒靈敏度為0.628，特異性為0.559，表明PEWS在院外環(huán)境中并沒有表現(xiàn)出足夠的靈敏性，這可能與其研究設(shè)計和人群選擇等因素有關(guān)。但目前不建議將PEWS應(yīng)用于院外預(yù)測中。今后研究中可通過大樣本、多中心的隨機(jī)對照試驗來評估PEWS在院外預(yù)測方面的效果。

養(yǎng)老建筑設(shè)施區(qū)別于其他設(shè)施最主要的特征就是可以促進(jìn)老年人病癥的康復(fù)愈合，而其他建筑設(shè)施一般只是為人們提供便利。通過設(shè)計人員科學(xué)合理規(guī)劃建筑設(shè)施，可以營造適合老年人生活起居的環(huán)境，老年人長期在這種環(huán)境下生活，可以陶冶情操，保持愉悅的心情，進(jìn)而有利于老年人病痛的恢復(fù)痊愈。同時適宜的生活環(huán)境對醫(yī)療工作人員和護(hù)理人員也有有利的影響，醫(yī)療護(hù)理人員在這種環(huán)境下進(jìn)行工作，可以保持愉悅的心情，還可以全身心投入到工作過程中，從而提高工作人員的工作效率。但是在實際建筑過程中，設(shè)計人員往往忽略了養(yǎng)老建筑促進(jìn)康復(fù)痊愈的效果，僅僅為老年人提供一個住所，滿足日?；拘枨?。

PEWS可幫助臨床醫(yī)務(wù)人員早期識別危重患兒，及早采取處理措施，為臨床醫(yī)務(wù)人員診斷和治療決策提供了量化工具，但在臨床中，PEWS并不能預(yù)測所有突發(fā)的病情惡化，因此，醫(yī)務(wù)人員不能將PEWS作為識別風(fēng)險兒童的唯一手段，PEWS只能是對臨床判斷的補充而不是替代。

發(fā)票可謂是企業(yè)的一大心腹，往往也是進(jìn)項稅抵扣的一大難點。以建筑行業(yè)為例，通常建筑工程買材料的上家一般是小規(guī)模納稅人，招致企業(yè)難以拿到增值稅專用發(fā)票進(jìn)行進(jìn)項抵扣，能拿到的發(fā)票最多也就是普通發(fā)票。另外，建筑工程企業(yè)一般耗時長耗費大，較難在第一時間拿到應(yīng)收款，也就不能在第一時間撥付給上家材料款項，因此許多建筑工程企業(yè)能購進(jìn)原料已實屬不易，不會再強(qiáng)行向供應(yīng)商索要增值稅發(fā)票。陷入這種困境的企業(yè)只能獨自承擔(dān)稅負(fù)或者冒著違規(guī)風(fēng)險另尋他人開票。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患兒的身心健康及預(yù)后越來越受到關(guān)注。綜述以上研究，PEWS適用于在院內(nèi)識別急危重癥患兒，從而起到規(guī)范實踐、改善溝通、優(yōu)化醫(yī)療資源分配的作用。但PEWS量表目前并不適用于院外環(huán)境且沒有為危重患兒提出干預(yù)措施及系統(tǒng)化的干預(yù)方案。因此，今后研究可將PEWS量表應(yīng)用于兒科其他病種的病情預(yù)測和評估中，確定最佳的評估時間和制定準(zhǔn)確的截斷值，提出干預(yù)措施和方案，并以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，開發(fā)PEWS信息化系統(tǒng)，使其與監(jiān)護(hù)儀及醫(yī)務(wù)人員電腦網(wǎng)絡(luò)相連接，實現(xiàn)全自動和移動預(yù)警，最終形成全面的兒科?？祁A(yù)警系統(tǒng)。

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