世界衛(wèi)生組織(WHO)統(tǒng)計(jì)，2019年共有520萬(wàn)例5歲以下兒童死亡。兒科患兒年齡小，病種多，病情進(jìn)展快且難以預(yù)測(cè)

，我國(guó)兒科護(hù)士人員短缺，低年資護(hù)士占比例較大，欠缺病情觀察的能力

，因此早期識(shí)別危重癥患兒并采取及時(shí)的干預(yù)措施意義重大

。在國(guó)外，由于兒童早期預(yù)警評(píng)分(Pediatric Early Warning Scores,PEWS)簡(jiǎn)單易操作，病情評(píng)判準(zhǔn)確度高，已被廣泛應(yīng)用于各層級(jí)醫(yī)院的多個(gè)領(lǐng)域中。在我國(guó)目前大多數(shù)兒科仍使用小兒危重癥評(píng)分(Pediatric Critical Illness Score,PCIS)和小兒死亡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分(Pediatric Risk Score of Mortality,PRISM)進(jìn)行病情判斷，PEWS的應(yīng)用較少。但PCIS評(píng)分和PRISM評(píng)分因包含多項(xiàng)血液檢測(cè)指標(biāo)且耗時(shí)較長(zhǎng)，適用范圍相對(duì)較小。因此，系統(tǒng)地了解PEWS的應(yīng)用現(xiàn)狀意義重大。本研究通過(guò)檢索數(shù)據(jù)庫(kù)，現(xiàn)將國(guó)內(nèi)外PEWS的相關(guān)研究綜述如下。

1 PEWS概述

PEWS是Monaghan于2005年在早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(Early Warning Score，EWS)的基礎(chǔ)上，根據(jù)兒童特有的生理特點(diǎn)提出的

，后經(jīng)Skaletzky等

改良，目前專用于兒童病人。該量表適用于0～16歲兒童，以神經(jīng)、循環(huán)和呼吸三大系統(tǒng)為監(jiān)測(cè)目標(biāo)，每項(xiàng)賦值0～3分，得分越高，表示病情越重。PEWS的內(nèi)容及評(píng)分方法見(jiàn)表1。

2 PEWS的應(yīng)用狀況

2.1 PEWS在急診科的應(yīng)用

急危重癥病人多、疾病種類繁雜是急診科存在的普遍現(xiàn)象

，不斷增長(zhǎng)的急救護(hù)理需求是急診科面臨的巨大挑戰(zhàn)

。有研究表明，急診科收治的兒童中，急需處理的急危重癥患兒只占小部分。因此，在大量病情輕微的患兒中，識(shí)別那些病情危重需要立即醫(yī)治和護(hù)理的患兒對(duì)于確保安全至關(guān)重要

。為此有研究者通過(guò)對(duì)EWS進(jìn)行改良，研制出適用于急診患兒的急診兒童早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(Emergency Department Pediatric Early Warning Scores,ED-PEWS)

，并對(duì)其進(jìn)行了全面的驗(yàn)證。該系統(tǒng)由年齡、心率、意識(shí)、呼吸頻率、氧飽和度、CRT等方面組成，以高、中、低緊急程度為參考標(biāo)準(zhǔn)。研究納入了4個(gè)歐洲國(guó)家(荷蘭、英國(guó)、奧地利和葡萄牙)5個(gè)不同部門中16歲以下所有急診兒童就診的病例記錄。通過(guò)驗(yàn)證，得出ED-PEWS在識(shí)別高急癥病人時(shí)，靈敏度為0.86；在識(shí)別中急癥病人時(shí)，靈敏度為0.69；PEWS評(píng)分15分為識(shí)別高急癥病人的最佳截?cái)嘀担`敏度為0.90

。ED-PEWS是第一個(gè)經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的適用于急診患兒的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)，但該研究制定的截?cái)嘀抵辉诎l(fā)熱兒童中進(jìn)行了驗(yàn)證，因此并不能作為反映急診患兒病情緊急程度的金標(biāo)準(zhǔn)，今后需要擴(kuò)大試驗(yàn)規(guī)模，在不同人群中進(jìn)行多中心、大樣本的驗(yàn)證，以便更好地修改和完善該系統(tǒng)。

“離馬老師退休?！蔽覐拇采献似饋?lái)，拿起書桌上被我媽收拾到一邊的筆記本和筆，咬開(kāi)筆蓋，寫下了“貓”、“廢墟”、“流浪”幾個(gè)關(guān)鍵詞。

2.2 PEWS在兒科重癥監(jiān)護(hù)室(Pediatric Intensive Care Unit,PICU)的應(yīng)用

PICU收治的患兒病情復(fù)雜、危重且隨時(shí)可能發(fā)生病情變化，患兒生命遭受嚴(yán)重威脅。有研究表明,相對(duì)于普通兒童病房收治的患兒，有兩類患兒更容易發(fā)生臨床惡化或死亡，分別為從PICU轉(zhuǎn)入普通兒科病房的患兒和轉(zhuǎn)到普通兒科病房后48 h內(nèi)再次入住PICU的患兒

。因此，早期識(shí)別這類高危人群意義重大

。為此Iris M.Mandell團(tuán)隊(duì)研制了以心率、呼吸和血氧飽和度3個(gè)核心部分為主要內(nèi)容的改良版PEWS量表

，旨在能夠盡早識(shí)別可能發(fā)生PICU再入院的患兒。該量表的評(píng)分為0～10分，評(píng)分越高，表明發(fā)生PICU再入院的風(fēng)險(xiǎn)越大。研究人員使用改良PEWS量表對(duì)從PICU轉(zhuǎn)移到普通兒科病房的189例≤18歲的患兒進(jìn)行病例對(duì)照研究，得出結(jié)論：PEWS評(píng)分每增加1分，PICU再入院的風(fēng)險(xiǎn)顯著增加；當(dāng)PEWS評(píng)分為2分時(shí)，對(duì)預(yù)測(cè)發(fā)生病情惡化和PICU再入院的敏感性和特異性最高。該研究表明PEWS可以很好地預(yù)測(cè)PICU患兒發(fā)生病情惡化和死亡的風(fēng)險(xiǎn)，且所有指標(biāo)在入住PICU早期即可獲得，為PICU醫(yī)護(hù)人員早期及時(shí)對(duì)不同風(fēng)險(xiǎn)分層患兒采取預(yù)防性護(hù)理干預(yù)提供借鑒。今后有待進(jìn)一步在不同醫(yī)院的PICU患兒中根據(jù)可靠病例來(lái)評(píng)估該量表的外推性。

2.3 PEWS在病人轉(zhuǎn)運(yùn)中的應(yīng)用

手足口病(hand,foot and mouth disease，HFMD)是世界范圍內(nèi)兒童常見(jiàn)的一種急性傳染病。雖然在HFMD患兒中很少發(fā)生嚴(yán)重病例，但一旦發(fā)生腦膜炎、肺水腫、肺出血或者心肌炎，則有可能導(dǎo)致患兒快速死亡

。早期發(fā)現(xiàn)病情危重的HFMD患兒，可以顯著改善臨床病情惡化后的預(yù)后

。為此，有研究者通過(guò)回顧性分析，研究了2 382例年齡為出生13 d至16歲的重癥HFMD住院患兒的病歷資料，結(jié)果顯示，PEWS評(píng)分≥7分時(shí)，可正確識(shí)別95.1%的需要轉(zhuǎn)入PICU的患兒

。建議當(dāng)PEWS評(píng)分為7分或更高時(shí)，應(yīng)提高護(hù)理級(jí)別或?qū)⒒純恨D(zhuǎn)移到PICU。將危重病人及早轉(zhuǎn)入PICU可優(yōu)化醫(yī)院的資源配置，但該研究是一項(xiàng)回顧性隊(duì)列研究，會(huì)對(duì)臨床實(shí)踐產(chǎn)生限制。因此，今后研究可在該研究的基礎(chǔ)上，通過(guò)與醫(yī)療大數(shù)據(jù)平臺(tái)合作，來(lái)獲取更加客觀、真實(shí)、長(zhǎng)期、動(dòng)態(tài)的研究數(shù)據(jù)，細(xì)化風(fēng)險(xiǎn)因素分級(jí)，并根據(jù)評(píng)估結(jié)果提供個(gè)性化的干預(yù)方式。

臨床護(hù)士目前大多通過(guò)手工計(jì)算PEWS分?jǐn)?shù)，極易發(fā)生計(jì)算錯(cuò)誤，從而削弱PEWS對(duì)危重患兒進(jìn)行早期識(shí)別的能力，降低準(zhǔn)確性。大量研究證明，應(yīng)用醫(yī)療信息技術(shù)可促進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量的提高

，因此，有研究者通過(guò)對(duì)1 411個(gè)由護(hù)士手工計(jì)算的PEWS與998個(gè)由電子健康記錄(electronic health record,EHR)自動(dòng)計(jì)算的PEWS進(jìn)行對(duì)比的結(jié)果顯示：將PEWS準(zhǔn)確及時(shí)地記錄到EHR中，可消除PEWS計(jì)算錯(cuò)誤，減少記錄時(shí)間。護(hù)士通過(guò)手工計(jì)算PEWS的準(zhǔn)確率為71%，平均記錄時(shí)間為55 min；而EHR自動(dòng)計(jì)算時(shí)，準(zhǔn)確率為100%，平均記錄時(shí)間為20 min

。將PEWS準(zhǔn)確及時(shí)地記錄EHR中，在提升預(yù)警評(píng)分的準(zhǔn)確率和節(jié)省耗時(shí)上具有明顯優(yōu)勢(shì)，可提高護(hù)士對(duì)患兒病情同質(zhì)化預(yù)警評(píng)估能力，對(duì)臨床潛在危重患兒做到早發(fā)現(xiàn)、早干預(yù)、早治療，減少不良事件發(fā)生，從而改善患兒結(jié)局。但也有學(xué)者認(rèn)為，將PEWS評(píng)分納入EHR中，可能會(huì)降低醫(yī)務(wù)人員對(duì)分?jǐn)?shù)本身的理解，或會(huì)使臨床護(hù)士失去計(jì)算PEWS的主動(dòng)性，今后研究中需關(guān)注此類問(wèn)題。

2.4 PEWS在院外預(yù)測(cè)中的應(yīng)用

醫(yī)務(wù)人員在實(shí)施PEWS系統(tǒng)中發(fā)揮著核心作用。因此，在關(guān)注量表應(yīng)用現(xiàn)狀的同時(shí)，醫(yī)務(wù)人員對(duì)量表的看法也應(yīng)該受到關(guān)注。為此，有研究者通過(guò)對(duì)選定的醫(yī)生進(jìn)行16次的半結(jié)構(gòu)式訪談，進(jìn)行了一項(xiàng)單中心的橫斷面觀察研究，研究表明：在交接班時(shí)，PEWS評(píng)分高的病人很容易引起醫(yī)生注意，并促使他們采取相應(yīng)的措施

。Jensen等

則通過(guò)5次小組訪談，通過(guò)邀請(qǐng)使用過(guò)PEWS的護(hù)士，來(lái)了解護(hù)士對(duì)PEWS的看法。結(jié)果表明臨床護(hù)士認(rèn)為通過(guò)PEWS評(píng)分可以增強(qiáng)護(hù)士向醫(yī)生匯報(bào)病情的信心，并促進(jìn)了醫(yī)護(hù)之間的標(biāo)準(zhǔn)化溝通，提高了溝通效率。

2.5 PEWS在血液腫瘤患兒中的應(yīng)用

二是事中審查。法律法規(guī)同樣處在變動(dòng)中，原本合法的制度在運(yùn)行過(guò)程中可能因?yàn)榉煞ㄒ?guī)的變化而變成不合法。為應(yīng)對(duì)這種變化，應(yīng)當(dāng)根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)的變動(dòng)對(duì)制度進(jìn)行相應(yīng)的調(diào)整，確保其適應(yīng)法律法規(guī)的變動(dòng)。

2.6 PEWS在燒傷中心患兒中的應(yīng)用

燒傷兒童使用PEWS的研究報(bào)告非常有限

。2009年紐約一所醫(yī)學(xué)中心對(duì)PEWS進(jìn)行改良，制成了專用于燒傷患兒的PEWS，并將其應(yīng)用到臨床中。該改良量表由行為表現(xiàn)、心率、呼吸頻率、體溫、皮膚狀況、攝入量和輸出量組成，研究患兒年齡為0～16歲的燒傷患兒(需要機(jī)械通氣的病人除外)

。2012年，有研究者回顧性地調(diào)查了燒傷PEWS在臨床實(shí)踐中的有效性

。研究選擇了50例年齡為0～16歲且住院時(shí)間超過(guò)3 d的燒傷患兒，每6 h對(duì)患兒進(jìn)行1次護(hù)理PEWS評(píng)估，病情變化時(shí)隨時(shí)評(píng)估。研究結(jié)果顯示：燒傷面積更大的患兒PEWS評(píng)分更高，且攝入量少是導(dǎo)致分?jǐn)?shù)增加的第一要素；一旦PEWS評(píng)分發(fā)生變化，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)立即采取干預(yù)措施。改良版燒傷PEWS于2009年在美國(guó)被納入了護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)，但該量表的應(yīng)用程序尚未在國(guó)內(nèi)燒傷患兒中得到大范圍的驗(yàn)證，因此今后研究應(yīng)納入更多種類的燒傷患兒進(jìn)行多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估該量表的適用性和準(zhǔn)確性。

隨著治療模式和治療方案的改進(jìn)，兒童腫瘤疾病的5年無(wú)病生存率已達(dá)50%～70%

，但血液腫瘤患兒仍是兒科住院患兒中的高風(fēng)險(xiǎn)人群，住院期間極易發(fā)生臨床惡化事件，死亡率很高。為此，周芬等

采用病例對(duì)照研究對(duì)PEWS在血液腫瘤患兒中的應(yīng)用進(jìn)行了初步探索。研究采用波士頓兒童醫(yī)院的PEWS量表

，結(jié)局事件設(shè)定為因病情危重轉(zhuǎn)重癥監(jiān)護(hù)室(ICU)和住院期間發(fā)生死亡。研究期間，通過(guò)每4 h對(duì)患兒進(jìn)行一次PEWS評(píng)分。研究結(jié)果顯示：使用PEWS評(píng)分可準(zhǔn)確預(yù)測(cè)血液腫瘤患兒發(fā)生病情危重或死亡；結(jié)局事件發(fā)生前24 h內(nèi)PEWS用于預(yù)測(cè)“因病情危重轉(zhuǎn)ICU”的最佳截?cái)嘀禐?.25分；用于預(yù)測(cè)“死亡”的最佳截?cái)嘀禐?.5分。Agulnik等

采用回顧性隊(duì)列研究，將PEWS應(yīng)用于危地馬拉兒童腫瘤專科醫(yī)院也得出相似結(jié)論，并驗(yàn)證出PEWS預(yù)測(cè)死亡最佳截?cái)嘀禐?分。兩項(xiàng)研究所得出的截?cái)嘀挡町愝^大，可能與研究樣本量少、納入的人群和結(jié)局事件不同有關(guān)，并且由于社會(huì)因素和自然因素的不同，兩國(guó)血液腫瘤患兒的原發(fā)病和發(fā)病率均有差異，但兩項(xiàng)研究均表明PEWS可以很好地預(yù)測(cè)血液腫瘤患兒發(fā)生死亡的風(fēng)險(xiǎn)。

2.7 PEWS在手足口病患兒中的應(yīng)用

“病人轉(zhuǎn)運(yùn)”被列為美國(guó)醫(yī)療機(jī)構(gòu)所關(guān)注的十大病人安全問(wèn)題之一

。有研究顯示，危重病人轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)發(fā)生不良事件的可能性為64%，兒童轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)更容易發(fā)生危及生命的并發(fā)癥

，因此早期識(shí)別出轉(zhuǎn)運(yùn)途中的危重患兒極為重要。為此，有研究者通過(guò)在現(xiàn)有的PEWS基礎(chǔ)上增加吸入氧流量、是否輔助呼吸、心率和血壓等指標(biāo)，研制出了目前國(guó)際上使用最廣的針對(duì)于兒童轉(zhuǎn)運(yùn)的早期預(yù)警評(píng)分系統(tǒng)(Transport Pediatric Early Warning Score，TPEWS)

。并于2009年3月，將改良量表應(yīng)用于轉(zhuǎn)運(yùn)途中的100例患兒，通過(guò)對(duì)患兒的轉(zhuǎn)運(yùn)記錄進(jìn)行回顧性分析，得出結(jié)論：TPEWS有助于在轉(zhuǎn)運(yùn)途中使患兒得到最優(yōu)治療與護(hù)理；當(dāng)TPEWS評(píng)分為5分時(shí)，可考慮增加病人監(jiān)測(cè)頻率以及要求醫(yī)生進(jìn)行評(píng)估。

2.8 PEWS在電子健康記錄中的應(yīng)用

患兒在院內(nèi)診療過(guò)程中往往會(huì)面臨各種類型的轉(zhuǎn)運(yùn)，科學(xué)的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)是決定轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量和轉(zhuǎn)運(yùn)成功的重要因素。TPEWS可使轉(zhuǎn)運(yùn)途中的評(píng)估更加標(biāo)準(zhǔn)，溝通更加清晰，增強(qiáng)了對(duì)患兒安全的保障，今后的研究中可在標(biāo)準(zhǔn)化、可測(cè)量的指標(biāo)基礎(chǔ)上通過(guò)醫(yī)院信息管理系統(tǒng)來(lái)實(shí)施質(zhì)量評(píng)價(jià)、強(qiáng)化過(guò)程中的質(zhì)量控制，推動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)質(zhì)量的持續(xù)改進(jìn)，從而降低患兒轉(zhuǎn)運(yùn)風(fēng)險(xiǎn)，提高轉(zhuǎn)運(yùn)效率，保證患兒安全。

3 醫(yī)務(wù)人員對(duì)PEWS的應(yīng)用態(tài)度

院外預(yù)測(cè)和院內(nèi)救治無(wú)縫銜接不僅能夠?yàn)槲Ｖ鼗純籂?zhēng)取寶貴的搶救時(shí)間，也能夠使醫(yī)療資源得到科學(xué)、有效、合理地利用。研究證明，及時(shí)識(shí)別危重病人并將急救和護(hù)理轉(zhuǎn)移到院外環(huán)境，有助于改善病人預(yù)后

。PEWS是經(jīng)過(guò)驗(yàn)證的院內(nèi)篩查工具，是否適用于院外環(huán)境，需要驗(yàn)證。為此，有研究者進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性試驗(yàn)

，在2013年4月1日—2015年4月30日期間，通過(guò)對(duì)3所急診機(jī)構(gòu)中386例年齡≤18歲患兒的院外和院內(nèi)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，以4分為截?cái)嘀担ㄟ^(guò)查詢病例，以患兒是否轉(zhuǎn)往更高級(jí)別的醫(yī)院來(lái)代表患兒在院外環(huán)境中是否發(fā)生病情惡化。研究結(jié)果顯示：PEWS≥4分時(shí)，識(shí)別在院前環(huán)境中發(fā)生病情惡化的患兒靈敏度為0.628，特異性為0.559，表明PEWS在院外環(huán)境中并沒(méi)有表現(xiàn)出足夠的靈敏性，這可能與其研究設(shè)計(jì)和人群選擇等因素有關(guān)。但目前不建議將PEWS應(yīng)用于院外預(yù)測(cè)中。今后研究中可通過(guò)大樣本、多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)評(píng)估PEWS在院外預(yù)測(cè)方面的效果。

養(yǎng)老建筑設(shè)施區(qū)別于其他設(shè)施最主要的特征就是可以促進(jìn)老年人病癥的康復(fù)愈合，而其他建筑設(shè)施一般只是為人們提供便利。通過(guò)設(shè)計(jì)人員科學(xué)合理規(guī)劃建筑設(shè)施，可以營(yíng)造適合老年人生活起居的環(huán)境，老年人長(zhǎng)期在這種環(huán)境下生活，可以陶冶情操，保持愉悅的心情，進(jìn)而有利于老年人病痛的恢復(fù)痊愈。同時(shí)適宜的生活環(huán)境對(duì)醫(yī)療工作人員和護(hù)理人員也有有利的影響，醫(yī)療護(hù)理人員在這種環(huán)境下進(jìn)行工作，可以保持愉悅的心情，還可以全身心投入到工作過(guò)程中，從而提高工作人員的工作效率。但是在實(shí)際建筑過(guò)程中，設(shè)計(jì)人員往往忽略了養(yǎng)老建筑促進(jìn)康復(fù)痊愈的效果，僅僅為老年人提供一個(gè)住所，滿足日常基本需求。

PEWS可幫助臨床醫(yī)務(wù)人員早期識(shí)別危重患兒，及早采取處理措施，為臨床醫(yī)務(wù)人員診斷和治療決策提供了量化工具，但在臨床中，PEWS并不能預(yù)測(cè)所有突發(fā)的病情惡化，因此，醫(yī)務(wù)人員不能將PEWS作為識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)兒童的唯一手段，PEWS只能是對(duì)臨床判斷的補(bǔ)充而不是替代。

發(fā)票可謂是企業(yè)的一大心腹，往往也是進(jìn)項(xiàng)稅抵扣的一大難點(diǎn)。以建筑行業(yè)為例，通常建筑工程買材料的上家一般是小規(guī)模納稅人，招致企業(yè)難以拿到增值稅專用發(fā)票進(jìn)行進(jìn)項(xiàng)抵扣，能拿到的發(fā)票最多也就是普通發(fā)票。另外，建筑工程企業(yè)一般耗時(shí)長(zhǎng)耗費(fèi)大，較難在第一時(shí)間拿到應(yīng)收款，也就不能在第一時(shí)間撥付給上家材料款項(xiàng)，因此許多建筑工程企業(yè)能購(gòu)進(jìn)原料已實(shí)屬不易，不會(huì)再?gòu)?qiáng)行向供應(yīng)商索要增值稅發(fā)票。陷入這種困境的企業(yè)只能獨(dú)自承擔(dān)稅負(fù)或者冒著違規(guī)風(fēng)險(xiǎn)另尋他人開(kāi)票。

4 小結(jié)

隨著醫(yī)療技術(shù)水平的提高和醫(yī)療模式的轉(zhuǎn)變，患兒的身心健康及預(yù)后越來(lái)越受到關(guān)注。綜述以上研究，PEWS適用于在院內(nèi)識(shí)別急危重癥患兒，從而起到規(guī)范實(shí)踐、改善溝通、優(yōu)化醫(yī)療資源分配的作用。但PEWS量表目前并不適用于院外環(huán)境且沒(méi)有為危重患兒提出干預(yù)措施及系統(tǒng)化的干預(yù)方案。因此，今后研究可將PEWS量表應(yīng)用于兒科其他病種的病情預(yù)測(cè)和評(píng)估中，確定最佳的評(píng)估時(shí)間和制定準(zhǔn)確的截?cái)嘀?，提出干預(yù)措施和方案，并以醫(yī)療大數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，開(kāi)發(fā)PEWS信息化系統(tǒng)，使其與監(jiān)護(hù)儀及醫(yī)務(wù)人員電腦網(wǎng)絡(luò)相連接，實(shí)現(xiàn)全自動(dòng)和移動(dòng)預(yù)警，最終形成全面的兒科?？祁A(yù)警系統(tǒng)。

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