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        ICU病人家屬及醫(yī)護人員對ICU日記感知的研究進展

        2022-08-25 07:50:10趙英娜
        循證護理 2022年16期

        隨著重癥監(jiān)護室(ICU)醫(yī)療護理技術(shù)的發(fā)展進步,ICU病人生存率逐步提高。ICU治愈的病人需應對焦慮、抑郁、創(chuàng)傷后應激障礙(posttraumatic stress disorder,PTSD)等心理和認知問題所帶來的挑戰(zhàn)

        ,病人的遠期生存率與生活質(zhì)量日益受到關(guān)注。ICU病人心理和認知的恢復因ICU記憶的碎片化、扭曲、缺失而變得復雜

        。心理學家認為,預防和治療PTSD的方法,是正確回顧整個創(chuàng)傷過程

        。19世紀80年代,ICU日記在北歐興起,旨在幫助ICU病人建立關(guān)于ICU的記憶,以減輕病人的焦慮和抑郁程度,減少PTSD的發(fā)生

        。病人家屬和醫(yī)護人員對ICU日記的感知直接影響到ICU日記的開展

        。國外研究者除關(guān)注ICU日記應用效果外,還探討了病人家屬及醫(yī)務人員對ICU的感知,為開展ICU日記活動提供了更為寬廣的視角和思考。國內(nèi)ICU日記處于起步階段,已經(jīng)有少許ICU日記應用效果的研究,對病人家屬及醫(yī)務人員對ICU態(tài)度和感知的研究則更少。因此,本研究對病人家屬及醫(yī)務人員對ICU的態(tài)度和感知綜述如下,以期為臨床開展ICU日記相關(guān)研究提供參考。

        從世界范圍來看,過去30多年的水市場浪潮,并未改變水分配和管理政府主導的格局。目前運作良好的水權(quán)市場只是局限于美國、澳大利亞等少數(shù)發(fā)達國家的部分地區(qū)。一些國家特別是發(fā)展中國家,盡管開展了水權(quán)市場的探索,但是由于水權(quán)法規(guī)不健全、制度執(zhí)行不力及客觀條件制約,水權(quán)市場的運作面臨很多問題,政府需要大量干預和介入,水權(quán)市場因而具有“準市場”的特征。至于水務市場化的改革,普遍被認為并不成功,進入新世紀以來日漸式微。目前全世界85%以上的水設(shè)施在政府控制之下。

        1 ICU日記起源與發(fā)展

        日記通常為非正式的個人記錄,幫助人們反思生活的重要內(nèi)容,是故事的建構(gòu)、重建和敘述的載體,是在沒有特定規(guī)則的情況下私下進行,ICU日記則多由醫(yī)務人員或家屬代為記錄。ICU日記最早出現(xiàn)于1984年,由丹麥的護理人員發(fā)起,用文字和圖片記錄病人入住ICU期間的一些事件,用于 ICU 病人的隨訪和康復中,最初目的是治療和鼓勵病人,消除家屬對醫(yī)務人員的誤解

        。隨后ICU日記在斯堪的納維亞大部分國家陸續(xù)開始應用,并由北歐逐漸發(fā)展至奧地利、法國、澳大利亞、中國等全球多個國家

        研討會后,部分種植大戶和作業(yè)站站長還與專家們進行了交流。從交流中可知,盡管保險+期貨試點還沒有在曙光農(nóng)場落地,但是職工們已對此有所耳聞,在專家講解了保險+期貨和套期保值的區(qū)別之后,不少大戶對套期保值產(chǎn)生了濃厚興趣。

        2 ICU日記的記錄方法

        2.1 ICU日記記錄時機及移交時機

        目前,ICU日記主要用于機械通氣或使用鎮(zhèn)靜的病人,多由護士、醫(yī)生、跨學科團隊成員、家屬等參與記錄,或以病人親屬為主體進行記錄,意識清楚的病人亦可以自行記錄

        。ICU日記記錄開始時間尚不統(tǒng)一,主要由病人入住ICU及行機械通氣時間決定,有的研究或在病人入住ICU 24 h后開始啟動ICU日記

        ,有的研究在病人入住ICU 48 h內(nèi)行機械通氣,且機械通氣超過48 h開始記錄,有的研究選取預計入住ICU至少48 h或一些時日的病人

        。ICU日記的移交時間存在較大差異,有的在病人轉(zhuǎn)出ICU時即轉(zhuǎn)交給病人或家屬,有的在轉(zhuǎn)出ICU后2周,甚至1~3個月轉(zhuǎn)交給病人或家屬

        ,ICU日記移交時機仍需深入探討。

        2.2 ICU日記結(jié)構(gòu)與內(nèi)容

        式 (2) 中,LNTWit為自變量,LNPOPit、LNINCit、LNINDit為因變量,各變量含義同式 (1);αi為常數(shù)項; β1i、 β2i、 β3i分別為對應 3 個因變量的待估計回歸系數(shù);uit為誤差項;N為截面成員數(shù);T為樣本時間數(shù)。

        我國ICU日記研究處于起步階段,青遠琴等

        將ICU日記用于預防病人PTSD,有效降低了病人PTSD。鮑文博等

        發(fā)現(xiàn)ICU日記對病人和家屬心理干預均有效。我國不同研究團隊也就ICU日記對病人及家屬PTSD的干預效果分別進行了Meta分析,結(jié)果顯示ICU日記能有效降低病人抑郁和PTSD發(fā)生率,對家屬焦慮、抑郁和PTSD發(fā)生率無顯著影響

        。國內(nèi)研究者Meta分析主要納入了國外的研究結(jié)果,ICU日記在國內(nèi)的應用效果尚需進一步驗證。

        2.3 ICU日記記錄注意事項

        國外醫(yī)務人員對ICU日記感知的研究起步較早,有質(zhì)性研究,也有量性研究。1999年,Bergbom等

        開展的一項ICU日記感知的初步研究中,4名家屬回答了調(diào)查問卷,家屬認為ICU日記讓他們更容易理解病人在ICU發(fā)生了什么,讓他們意識到病人病情的嚴重性。這項研究樣本量小,代表性有限,但為開展病人家屬感知的研究提供了寶貴經(jīng)驗。有研究者在開展ICU日記項目之前,對ICU護理人員進行了ICU日記感知的問卷調(diào)查,結(jié)果發(fā)現(xiàn)80.0%的護理人員認為ICU日記是改善病人心理和家庭滿意度的工具,61.4%的護理人員認為護理人員也可能從中受益,66.0%和49.0%的護理人員認為ICU日記是與病人及其家人溝通的有用工具;增加工作量(53.0%)和可能違反醫(yī)療保密原則(46.0%)被視為開展ICU日記的障礙

        。挪威從國家層面制定了開展ICU日記的指南和建議,實施3年后,調(diào)查了護理人員應用ICU日記的經(jīng)驗,結(jié)果發(fā)現(xiàn)大部分護理人員在實施ICU日記過程中,對使用日記持積極態(tài)度,盡管有些人在寫日記時感到困難或覺得沒有足夠的時間。并且,護理人員認為ICU日記鼓勵醫(yī)護人員反思病人可能正在經(jīng)歷的事情,并促使他們更加專注和意識到自己的角色,加強了治療護理的人文關(guān)懷,提升了工作成就感

        。

        3 ICU日記的作用

        盡管目前關(guān)于國內(nèi)外ICU日記應用的效果研究結(jié)論不一,但高質(zhì)量研究不足,ICU日記應用效果仍需進一步研究。

        另有研究者應用敘事研究對32份ICU日記內(nèi)容進行剖析,將ICU日記內(nèi)容歸納為7大主題,即記憶與未來的計劃、照顧病人的人和他們的行為、親屬的行為、病人周圍的愛(如家人的行為、親人的行為、病人訪問親朋好友的計劃、記錄ICU日記者的感受等)、治療進展、外面世界所發(fā)生的事、ICU記錄者對日記用途的觀點、對病人可能死亡的思考

        。

        ICU記錄內(nèi)容和結(jié)構(gòu)尚無統(tǒng)一標準。ICU日記的內(nèi)容為病人入住ICU期間的事件,總體結(jié)構(gòu)包括封面、ICU日記的介紹、術(shù)語表和設(shè)備等內(nèi)容

        。丹麥Egerod等

        采用敘事研究對25份由護士記錄的ICU日記進行分析,描述了ICU日記記錄的結(jié)構(gòu)和內(nèi)容。日記總體包括三部分:第一部分是病人的急救,包括導管置入的詳細描述,如氣管內(nèi)插管、置入中心靜脈、留置胃管等。日記的第二部分是病情轉(zhuǎn)折點,這一部分與第一部分沒有明顯的界線,包括病人停止鎮(zhèn)靜、拔除氣管插管等事件。第三部分是病情好轉(zhuǎn)康復階段,病人開始恢復正常功能,如臥床、站立、坐在椅子上及行走。在這一部分,護士、病人和家庭的觀點被整合在一起。每篇日記的內(nèi)容包括問候語、記錄者的狀態(tài)、病人的狀態(tài)、病人家庭的狀態(tài)、承上啟下的內(nèi)容和結(jié)束語。

        國內(nèi)外研究對ICU日記應用效果存在爭議。國外一項以奧瑞姆自理缺陷理論為框架的ICU日記研究表明,ICU日記能降低病人PTSD發(fā)生率

        。而有的研究發(fā)現(xiàn)擁有ICU日記的病人與沒有ICU日記的病人PTSD發(fā)生率沒有差異

        。Nielsen等

        發(fā)現(xiàn),由病人家屬在護士指導下記錄的ICU日記可降低病人家屬焦慮、抑郁及對PTSD有效,而對病人心理問題無顯著作用。因不同研究的結(jié)果存在差異,國外研究者對ICU日記的應用效果進行Meta分析,結(jié)果表明ICU日記對改善病人焦慮、抑郁和生活質(zhì)量有效,而對降低病人PTSD無效,能減少病人家屬PTSD的發(fā)生

        。也有研究者通過Meta分析發(fā)現(xiàn)ICU日記不能降低ICU病人家屬焦慮、抑郁和PTSD的發(fā)生

        。

        4 ICU病人家屬及醫(yī)護人員對ICU日記的感知

        4.1 國外ICU病人及醫(yī)護人員對ICU日記的感知

        Torres等

        在其研究中制定了明確的ICU日記記錄指南,該指南內(nèi)容包括記錄日記的日期和時間;照顧者角色(如醫(yī)生、護士、呼吸治療師、營養(yǎng)師、藥劑師、理療師);探視者的名字;使用非醫(yī)學術(shù)語,避免使用行話,使用八年級學生能理解的常用詞;記錄內(nèi)容包括事件、觀察和祝福;病人可能會寫下自己的感受、想法、記憶;避免記錄機密信息。此項指南為護理人員進行ICU日記記錄的注意事項提供了良好的參考。

        1.調(diào)整制造業(yè)的稅基設(shè)置。如前所述,我國制造業(yè)所得稅因其稅基確定主要依賴于企業(yè)財會制度,致使應納所得額的計算不規(guī)范、不全面。應當完善納稅體系,建立獨立的所得稅會計制度。將企業(yè)會計與所得稅會計的差異控制在一定范圍內(nèi),并對企業(yè)應納所得額的計算方法和標準做出明確的法律規(guī)定。在計算企業(yè)應納所得額時,對于法律法規(guī)有規(guī)定的,按照法律法規(guī)執(zhí)行;法律法規(guī)沒有規(guī)定的,則按照財務會計制度執(zhí)行。同時,還需調(diào)整企業(yè)所得稅的稅基范圍,堅持“寬稅基”原則,實現(xiàn)稅基及納稅項目規(guī)范化、具體化、科學化。在綜合考慮各項因素的前提下,盡量縮小所得稅會計稅基與企業(yè)會計稅基范圍的差異性。

        一項針對ICU醫(yī)護人員對ICU日記感知的現(xiàn)象學研究中,對ICU醫(yī)護人員進行了半結(jié)構(gòu)訪談,探討了護理人員對于書寫和閱讀ICU 2個層面的感知。在該研究中,醫(yī)護人員認為ICU日記幫助家屬應對病人入住ICU所帶來的焦慮,是一種情感交流方式;ICU日記是醫(yī)護人員與家屬溝通的一種方式,是對口頭溝通的補充;記錄ICU日記使他們保持敏感性和同理心,使他們的工作更加人性化;同時他們認為閱讀病人家人記錄的內(nèi)容是對病人隱私的侵犯

        。此外,在該研究中,ICU醫(yī)護人員認為強烈的情感可能會影響到工作職責的履行,工作人員在記錄ICU日記過程中需要把控主觀情緒,處理好與病人及家屬的人際距離,尤其是年輕護理人員在情緒處理方面需要特別支持

        。另外,國外一些護理人員認為ICU日記不僅對病人很重要,對護理人員也很重要,ICU日記加深了與病人及家屬溝通,能體現(xiàn)出護士對病人的照顧和尊重,但是她們認為需要慎重選擇記錄哪些內(nèi)容,尤其對于照片的使用要慎重,醫(yī)護人員在選擇為哪些病人采取ICU日記干預時會遇到困難,這說明ICU日記適用對象、記錄內(nèi)容及照片的使用需要進行深入探討,建立使用規(guī)范或指南。德國一些ICU因為人力不足和懼怕法律問題而停止或拒絕開展ICU日記,反映出醫(yī)務人員對ICU日記有增加護士工作量及引發(fā)醫(yī)患糾紛的擔憂

        。然而,也有研究發(fā)現(xiàn)護士第1次記錄ICU時間比較長,平均為13 min 33 s,以后每次記錄ICU日記的平均時間為5 min 31 s

        ,該研究認為記錄ICU日記時間較短,對護士工作并不是很大的負擔。

        國外一項系統(tǒng)綜述顯示,醫(yī)護人員認為ICU日記對醫(yī)護人員和病人及家屬都有好處。他們也提出了對ICU日記的一些擔憂,即沒有記錄ICU日記的指南;缺乏記錄ICU日記的安靜的環(huán)境;會增加工作時間,給日常工作安排帶來干擾;同事之間缺乏協(xié)作;記錄ICU日記需尋找最佳人際距離;擔憂ICU日記可能會給自己帶來負面影響,引發(fā)醫(yī)療官司;擔憂家屬在社交媒體對ICU日記中的照片或內(nèi)容發(fā)表不當言論

        4.2 國內(nèi)ICU病人家屬及醫(yī)護人員對ICU日記的感知

        我國ICU日記尚處于起步階段,多數(shù)研究者更加關(guān)注ICU日記對病人、病人家屬的臨床意義,對ICU病人及醫(yī)護人員對ICU日記感知的研究較少,劉義婷等

        對湖南省某三級甲等醫(yī)院有開展ICU日記經(jīng)驗的重癥監(jiān)護醫(yī)護人員對ICU日記的認知和態(tài)度進行了質(zhì)性研究,該研究對15名醫(yī)護人員進行了深入訪談,探討醫(yī)護人員對ICU日記的態(tài)度和感知。參與訪談的醫(yī)護人員認可開展ICU日記的意義,認為ICU日記能增加家屬與醫(yī)護人員溝通、減輕病人的妄想記憶、增加病人家屬間的親情互動。該研究還探討了阻礙ICU日記開展的因素,即對醫(yī)療糾紛的顧慮及人力和醫(yī)療成本因素,建議醫(yī)院出臺相關(guān)支持政策、制定標準化模板、加強培訓、積極推動ICU日記的開展。該研究從醫(yī)護人員的視角為ICU日記的開展提供了寶貴的參考。然而,該研究為單中心研究,醫(yī)護人員對ICU的感知尚需進行深入探討。此外,因東西方文化、醫(yī)療體系的差異,國內(nèi)病人家屬對ICU日記的態(tài)度和感知也需引起研究者的關(guān)注,從而為規(guī)范開展ICU實踐提供更多參考。

        5 小結(jié)

        ICU日記對ICU病人、家屬和醫(yī)護人員有不同層面的開展價值。國外ICU日記感知研究類型多樣,國內(nèi)相關(guān)研究較少,以質(zhì)性研究為主。因國內(nèi)外文化不同,不同國家的病人家屬及醫(yī)護人員對ICU日記感知不同,倫理和法律層面的挑戰(zhàn)是醫(yī)護人員對開展ICU日記最大的擔憂。我國ICU日記的開展缺乏符合本土文化的標準化方案,也受到人力資源配置和醫(yī)務人員對病人心理問題關(guān)注度等因素的影響。ICU日記本土化還需要更多的探索和思考,尤其在推進ICU日記過程中,要充分考慮醫(yī)務人員對ICU日記的感知。

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