術后惡心嘔吐(postoperative nausea and vomiting,PONV)為術后24 h內(nèi)的惡心或嘔吐,是麻醉后常見的并發(fā)癥,在高危人群中,發(fā)生術后惡心嘔吐的病人可高達80%

,術后惡心嘔吐的發(fā)生給病人

手術后增添了諸多痛苦,如傷口疼痛和破裂出血、脫水、電解質(zhì)紊亂、呼吸道梗阻、吸入性肺炎等,增加病人痛苦的同時可能會影響病人的術后康復,導致延遲出院、增加治療費用

。國內(nèi)雖有關于術后惡心嘔吐護理措施的相關文獻報道,卻沒有一個系統(tǒng)的循證護理依據(jù)作為支撐。因此,本研究立足于臨床,以降低術后惡心嘔吐發(fā)生率及減輕術后惡心嘔吐癥狀的程度、提高術后惡心嘔吐病人舒適度為目的,進行了術后惡心嘔吐循證護理。通過前期的工作,總結(jié)了一篇關于術后惡心嘔吐的非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)

,但在項目實施過程中發(fā)現(xiàn)單純靠非藥物管理對術后惡心嘔吐病人進行干預,雖然病人術后惡心嘔吐癥狀能有所改善,但是效果不夠明顯；所以在此基礎上,通過再次循證,建立一整套適合我院的術后惡心嘔吐循證護理方案,經(jīng)過實踐，效果滿意,現(xiàn)報道如下。

選擇適宜本區(qū)域生態(tài)類型的優(yōu)質(zhì)、早熟、高產(chǎn)、抗病抗逆性強，且通過省或國家審定的糯玉米品種，比如墾粘系列品種，種子純度、凈度、發(fā)芽率、含水量符合國家標準。

1 資料與方法

1.1 一般資料

研究對象為2021年3月—5月在我院外二科和外三科住院的年齡≥18歲的腔鏡手術病人?；€審查組60例,男27例,女33例,年齡18～72歲；證據(jù)應用組74例,男35例,女39例,年齡18～76歲。

1.2 方法

本研究采用復旦大學的循證護理實踐路徑

、知識轉(zhuǎn)化模式

、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健模式

為基礎理論框架。首先使用JBI循證方法和復旦大學的循證護理方法形成一系列本土化的護理證據(jù),通過知識轉(zhuǎn)化模式在外二科和外三科實施最佳循證護理實踐,實踐步驟主要為證據(jù)應用前的基線質(zhì)量審查、證據(jù)應用和證據(jù)應用后的審查。

1.2.1 建立循證護理小組

首先將動態(tài)行為的首幀關節(jié)點數(shù)據(jù)作為第1個關鍵幀數(shù)據(jù),提取的25個角度特征組成的多維向量即可當作第1個關鍵幀向量,此關鍵幀向量與后面的幀數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)成的角度特征向量進行對比,將相似度小于給定閾值大小的幀向量設置為新關鍵幀向量,繼續(xù)作為樣本與后面幀數(shù)據(jù)進行對比。具體步驟如下:

摘 要：通過近年來在教學過程中的觀察與分析，發(fā)現(xiàn)學生在歷史非選擇題的做答中存在“題目不見難，得分不見高”和“一看感覺會，答時難下筆”的怪現(xiàn)象。就以教學經(jīng)驗來闡述該如何掌握歷史答題技巧，以期為相關人員提供參考。

1.2.2 證據(jù)評價及匯總最佳證據(jù)

小組成員共10人,包括2名外科主任,負責項目實施的指導和人員支持； 1名護理部主任(外科護理專家,副主任護師),負責項目實施的指導和實施、護理證據(jù)的決策和應用； 2 名護士長(外科護理專家,副主任護師和主管護師),負責證據(jù)的決策、指標的設定、人員的調(diào)配等。2 名南方醫(yī)院JBI 循證護理合作中心培訓班的研究人員(均為護理碩士、主管護師),負責證據(jù)的檢索、整理、評價及臨床應用培訓、數(shù)據(jù)分析等；1名循證護理培訓導師(護理碩士、主管護師),負責循證過程的指導和支持。2名護理組長(護理本科、主管護師),負責證據(jù)的應用、數(shù)據(jù)的采集和項目的培訓等。

治療前，2組患者腫瘤體積比較，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05);治療后3、6月時，2組患者腫瘤體積較治療前顯著縮小，觀察組腫瘤體積顯著小于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表1。

1.2.3 基于證據(jù)構(gòu)建審查指標

根據(jù)“6S”證據(jù)模型

檢索有關術后惡心嘔吐的國內(nèi)外證據(jù),包括指南、共識、臨床決策、證據(jù)總結(jié)類文獻,由2名完成循證護理培訓的研究員對納入的文獻獨立評價并對符合標準的文獻進行證據(jù)提取,1名循證護理導師進行核對和指導。共納入證據(jù)16篇

(見表1),包括臨床決策1 篇、指南4篇、系統(tǒng)評價6篇、證據(jù)總結(jié)3篇、最佳實踐1篇、專家共識1篇。

根據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)標準

將惡心嘔吐分為4級：Ⅰ級為無惡心、嘔吐；Ⅱ級為輕微惡心,腹部不適,無嘔吐；Ⅲ級為中度惡心,嘔吐明顯；Ⅳ級為嚴重惡心、嘔吐,有內(nèi)容物及消化液的丟失,需藥物干預。本研究于術后當天、經(jīng)過干預后術后第1天分別對病人進行評價。兩組術后當天的術后惡心嘔吐的程度評估分值差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),雖然兩組數(shù)據(jù)伴隨著時間的推移和措施的干預,術后惡心嘔吐程度均有所下降,但是證據(jù)應用組明顯比基線審查組分值程度減輕的更多,無惡心嘔吐的病人更多,術后惡心嘔吐的發(fā)生率更低,效果更明顯。詳見表5。

1.2.4 統(tǒng)計學方法

隨著互聯(lián)網(wǎng)的逐步成熟，共享經(jīng)濟、智慧酒店、深化度假方式等以創(chuàng)新服務深受用戶追捧，我國在線旅游市場規(guī)模呈現(xiàn)出不斷擴大的勢態(tài)。2012年-2016年中國在線旅游市場交易規(guī)模增速保持在30%以上，其中2016年全國在線旅游市場交易規(guī)模達到7394.2億元，同比增長56%，增速達到最高值。2017年第三季度中國在線旅游市場交易規(guī)模達到2025億元，同比增長23.7%。初步統(tǒng)計2017年中國在線旅游市場規(guī)模將達到9701億元，到2018年全國在線旅游市場交易規(guī)模將近12000億元。

采用Excel表格錄入數(shù)據(jù),SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析,兩組之間定量資料行

檢驗、定性資料行

檢驗,檢驗水準

=0.05。

2 結(jié)果

2.1 最佳證據(jù)

從匯總的52條術后惡心嘔吐護理措施中,通過JBI的FAME結(jié)構(gòu)指導下,依據(jù)證據(jù)可行性、適宜性、臨床意義、有效性

,挑選出了適合我院預防和管理術后惡心嘔吐最佳證據(jù),涉及4大方面，共22條。詳見表2。

2.2 審查標準及審查方法

對納入的最佳證據(jù)進行分析,根據(jù)FAME原則,進行本土化,制定出14條審查指標,詳見表3。

2.3 基線審查結(jié)果

選取2021年3月—5月在我院外二科和外三科住院的腹腔鏡手術病人。納入標準：①年齡>18歲；②腔鏡手術病人；③同意參與本研究。共納入134例病人,基線審查組60例,證據(jù)應用組74例。同時納入外二科和外三科共45名護理人員為研究對象,并對科室環(huán)境、制度、流程、相關資料以及病人和工作人員均進行基線審查及一般資料比較。兩組性別、年齡、吸煙狀態(tài)、阿片類使用狀態(tài)、鎮(zhèn)痛泵使用情況、手術時間、手術部位(主要為膽囊、甲狀腺、闌尾和消化道手術)和術后惡心嘔吐的風險評估、惡心嘔吐干嘔量表 (Rhodes Index of Nausea,Vomiting and Retching,R-INVR)

的風險評估、術后首次的術后惡心嘔吐程度評估等數(shù)值比較,差異均無統(tǒng)計學意義(均

>0.05),基線一致,具有可比性。

2.3.1 審查指標執(zhí)行情況

組織管理層面指標：通過循證實踐,科室制定了術后惡心嘔吐的干預流程和方案,對護士全員進行培訓。實踐者層面指標：分別通過問卷考核、操作考核和臨床觀察,對護士進行術后惡心嘔吐相關知識考核。通過培訓,護士能全員掌握術后惡心嘔吐的最佳證據(jù)應用,每位護士均能按照術后惡心嘔吐干預流程進行風險評估、作出判斷和對應的干預措施，并能根據(jù)流程和方案落實病人術前術后惡心嘔吐的護理和指導。病人層面指標執(zhí)行情況與效果：甲氧氯普胺作為術后惡心嘔吐發(fā)生的挽救措施，證據(jù)應用組(13.5%)使用明顯少于基線審查組(45.0%)，證據(jù)應用組預防性用藥(60.8%)、穴位刺激(36.5%)、生姜(18.9%)、耳穴壓豆(37.8%)等都是基線審查組未開展的項目。其他措施執(zhí)行率，檸檬證據(jù)應用組∶基線審查組為75.7%∶16.7%，呼吸訓練為82.4%∶13.3%，咀嚼口香糖為74.3%∶6.7%，證據(jù)應用組均高于基線審查組(

<0.05)。

在證據(jù)應用之前,我院沒有針對術后惡心嘔吐的專項護理,大多是外科術前籠統(tǒng)的健康宣教,在臨床上經(jīng)?？梢娦g后因發(fā)生惡心嘔吐而難受痛苦的病人。所以經(jīng)過循證,根據(jù)FAME原則

,形成了適合我院的最佳證據(jù)。在術前即進行了術后惡心嘔吐的風險評估,并根據(jù)風險程度選擇相對應的措施；比如對于高危病人會在非藥物干預的基礎上提醒醫(yī)生開預防性用藥；非藥物管理的方法也從以前只是讓病人家屬準備檸檬,到形成一系列的非藥物管理方法：如呼吸控制、芳香療法、穴位刺激、耳穴壓豆和咀嚼口香糖等,通過這一系列的干預,從結(jié)果可以看到發(fā)生劇烈嘔吐的病人從31.7%降到了6.8%,無惡心嘔吐不適的病人也從10.0%增加到了28.4%。這些數(shù)據(jù)的改變,是因為在應用前并不關注術后惡心嘔吐的發(fā)生,也沒有一個系統(tǒng)的干預方法。之前都是出現(xiàn)了術后惡心嘔吐以后,才給予處理。所以落實了這一系列的措施以后,能明顯有效地降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度,是值得推廣的一種方法。

2.3.2.1 R-INVR評分的變化情況

R-INVR包括惡心、嘔吐、干嘔3個維度內(nèi)容,共計8個條目；該量表選用Likert計分法即0分表示“完全沒有”,4分表示“非常嚴重”,總分為各維度分值相加,分值越高程度越嚴重

。本研究于術后當天、術后第1天、第2天分別對病人進行評價。術后當天R-INVR的評分明顯低于基線審查組。另外從兩組術后第1天和第2天,R-INVR的分值,差異有統(tǒng)計學意義(

<0.05),從數(shù)據(jù)可以看出,雖然兩組數(shù)據(jù)伴隨著時間的推移,R-INVR評分均有所下降,但是證據(jù)應用組明顯比基線審查組分值下降的更多,效果更明顯。詳見表4。

2.3.2.2 術后惡心嘔吐程度評估的變化情況

對納入的最佳證據(jù)進行分析,根據(jù)FAME原則

,進行本土化,制定出14條審查指標。①通過培訓記錄、考核記錄、現(xiàn)場觀察、查房跟班等措施確定醫(yī)護人員的術后惡心嘔吐管理的掌握情況。②通過護理記錄、評估和程度分值變化、術后惡心嘔吐管理臨床路徑表完成情況、病人信息登記表、醫(yī)囑、現(xiàn)場觀察、詢問病人等確定病人效果。證據(jù)應用前后各進行1次審查。

2.4 實施變革的障礙因素、促進因素分析結(jié)果(見表6)

3 討論

3.1 最佳證據(jù)的應用可降低術后惡心嘔吐的發(fā)生率及嚴重程度

2.3.2 證據(jù)應用前后術后惡心嘔吐的防治效果比較

3.2 最佳證據(jù)的應用可提高護理質(zhì)量,增加病人滿意度

未采用最佳證據(jù)之前,并沒有一個系統(tǒng)的評估方法,也沒有一個系統(tǒng)的術前術后預防術后惡心嘔吐的流程和干預方法。通過最佳證據(jù)的實施,對護理人員進行了培訓,制定了相關流程和臨床路徑,并通過審查查缺補漏,實施改進,有效地提高了護理質(zhì)量。很多流程、培訓、措施以及方案都是從無到有的過程。

在自然情況下粗糠樹母株周圍很少發(fā)現(xiàn)實生苗的現(xiàn)象，本試驗結(jié)果表明表皮完整的粗糠樹種實發(fā)芽率較低，與自然現(xiàn)象吻合，但堆放漚制有利于這些物質(zhì)的分解，今后可進一步研究果皮及果肉成分，為生產(chǎn)和生活服務；或許種子發(fā)芽需要黑暗環(huán)境，暗期長短、覆土厚度都可以作為研究對象，為生產(chǎn)提供更為精準的科學依據(jù)。本研究只對1年生實生苗的苗木性狀和品質(zhì)進行觀察和對比，不同的播種處理對2年生及更長年限的實生苗的苗木性狀和品質(zhì)的影響有待進一步研究。

最佳證據(jù)的實施,讓護理人員對病人術前術后有了更全面的了解和干預,從而讓病人的滿意度得到提高,病人的不適受到醫(yī)務人員的重視,他們也因此更為感動和滿意,有利于病人的身心健康,加速康復外科的開展,早日出院。

從人類歷史的發(fā)展看，祭品的改變是朝兩個方向發(fā)展的。一個是尋找象征方式：從人祭到割個口子，到最后的加冕與脫冕的游戲。這是一種象征性敘事，我在《再登巴比倫塔——巴赫金與對話理論》中有過分析。

3.3 基線審查結(jié)果明確了腹腔鏡術后惡心嘔吐預防和管理的臨床實踐與最佳證據(jù)之間的差距

在實踐過程中發(fā)現(xiàn),項目臨床實踐與最佳證據(jù)之間依然存在的差距,部分項目無法百分百落實,比如：預防性用藥完成率為60.8%，雖然不是很高,但對比之前的0來說,又是一個明顯的提高。除了知識的培訓是100%掌握之外,其中完成率位于前3位的項目是呼吸訓練(82.4%)、檸檬的使用(75.7%)、咀嚼口香糖(74.3%)。雖然文獻明確提到穴位刺激可以有效降低術后惡心嘔吐發(fā)生,特別是針灸的效果

,但因為條件所限,護士不能實施針灸,只能通過指壓法、皮內(nèi)針法或者穴位刺激腕帶來對病人實施此項目,因此此項目完成率并不高,只有36.5%,但是也比應用前的0有了很大的進步。所以從這次循證活動可以得出,循證實踐和最佳證據(jù)之間還有很大的差距,值得持續(xù)質(zhì)量改進,更好地落實項目。

通過仿真程序,以開艙高度600m為起點,100m為間隔,計算到開艙高度為1500m時,子彈散布范圍變化,見表2。

3.4 腹腔鏡術后惡心嘔吐預防與管理的障礙因素

項目實施過程中發(fā)現(xiàn)護士循證意識不強,不積極參與項目,覺得增加了工作量,護士操作不熟練或不規(guī)范,評估知識不全面；如需護士操作的耳穴壓豆和穴位刺激法,只有37.8%和36.5%的完成率。部分病人不理解,不配合；如需病人及家屬購買的生姜,可能會因為不方便,或味道不好,完成率只有18.9%。醫(yī)生不愿意配合進行術后惡心嘔吐管理；如中高風險病人的預防性用藥,完成率只有60.8%。在幾乎所有的循證護理實踐理論模型中,障礙因素的識別是證據(jù)臨床轉(zhuǎn)化的關鍵環(huán)節(jié)之一

。有效識別障礙因素并制定相應的變革策略,識別促進因素并積極獲取資源至關重要

。

為了解決以上問題,通過和上級領導的反復溝通,獲得了領導的支持和幫助,并先調(diào)動一部分人的積極性,再進行全面的普及和培訓。并通過培訓,統(tǒng)一了方案、標準、流程、臨床路徑、審查指標和操作方法,讓護士更好更全面地掌握了這個項目,更好地進行循證實踐。綜合來說團隊實施這樣的一個循證項目,讓更多護士逐步參與進來,并通過落實,減輕了病人的不適癥狀,并掌握到了新的技能和新知識,同時收獲了病人的贊同和感謝,這些措施都讓醫(yī)護人員們增加了自己的自信心,增強了團隊的凝聚力。體會到了循證護理的優(yōu)勢和對病人的益處,并從中發(fā)掘了原來很多中醫(yī)護理可以減輕病人的癥狀,是值得全院甚至更大范圍的推廣和學習,從而有利于循證護理和中醫(yī)護理的發(fā)展。最佳證據(jù)的實施可增加醫(yī)護人員的自信心,增強團隊凝聚力,推進循證護理和中醫(yī)護理的發(fā)展。

4 小結(jié)

本研究系統(tǒng)檢索術后惡心嘔吐預防及管理的最佳證據(jù),并通過證據(jù)轉(zhuǎn)化應用于臨床,最終減少了術后惡心嘔吐的發(fā)生率和降低了術后惡心嘔吐的程度,規(guī)范了護士術后惡心嘔吐管理的方法和護理措施,提高了護士循證實踐的能力。

[1] GAN T J,BELANI K G,BERGESE S,

Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesth Analg,2020,131(2):411-448.

[2] SUN R,DAI W,LIU Y,

Non-needle acupoint stimulation for prevention of nausea and vomiting after breast surgery:a Meta-analysis[J].Medicine,2019,98(10):e14713.

[3] SHAHEED Z A.Clinical practice guideline for postoperative nausea and vomiting prevention during outpatient surgery[EB/OL].(2017-01-01)[2021-02-20].http://hdl.handle.net/10713/6452.

[4] YANG J,JIANG Y L,CHEN Y,

Acupressure the PC6 point for alleviating postoperative nausea and vomiting:a systematic review protocol[J].Medicine,2019,98(33):e16857.

[5] 趙梓佳,趙丹,陳碧賢,等.術后惡心和嘔吐非藥物管理的最佳證據(jù)總結(jié)[J].護理學報,2021,28(11):33-39.

[6] 周英鳳,胡雁,邢唯杰,等.證據(jù)轉(zhuǎn)化與臨床應用培訓項目的設計與實施[J].護理學雜志,2018,33(12):59-62.

[7] GRAHAM I D,LOGAN J,HARRISON M B,

Lost in knowledge translation:time for a map? [J].The Journal of Continuing Education in the Health Professions,2006,26(1):13-24.

[8] 王春青,胡雁.JBI證據(jù)預分級及證據(jù)推薦級別系統(tǒng)(2014版)[J].護士進修雜志,2015,30(11):964-967.

[9] DICENSO A,BAYLEY L,HAYNES R B.Accessing pre-appraised evidence:fine-tuning the 5S model into a 6S model[J].Evidence Based Nursing,2009,12(4):99-101.

[10] GAN T J,BELANI K G,BERGESE S,

Fourth consensus guidelines for the management of postoperative nausea and vomiting[J].Anesthesia and Analgesia,2020,131(2):411-448.

[11] MARTIN S,BAINES D,HOLTBY H,

Guidelines on the prevention of postoperative vomiting in children[EB/OL].(2016-01-30)[2020-02-26].https://www.apagbi.org.uk/sites/default/ files/inline -files/2016% 20APA% 20POV% 20Guideline-2.pdf.

[12] MANAHAN M A,JOHNSON D J,GUTOWSKI K A,

Postoperative nausea and vomiting with plastic surgery:a practical advisory to etiology,impact,and treatment[J].Plastic and Reconstructive Surgery,2018,141(1):214-222.

[13] FEINLEIB J,KWAN L H,YAMANI A.Postoperative nausea and vomiting[EB/OL].(2020-01-01)[2020-03-20].https://www-uptodate-com.ermg.femh.org.tw/contents/postoperative nausea and vomiting.

[14] LEE A N,CHAN S K,FAN L T.Stimulation of the wrist acupuncture point PC6 for preventing postoperative nausea and vomiting[J].The Cochrane Database of Systematic Reviews,2015(11):CD003281.

[15] HINES S,STEELS E,CHANG A,

Aromatherapy for treatment of postoperative nausea and vomiting[J].Cochrane Database of Systematic Reviews,2018(3).DOI:10.1002/14651858.

[16] 高滟瑜,曾夏洋,萬雅,等.耳穴治療術后惡心嘔吐及伴隨癥狀隨機對照試驗的系統(tǒng)評價[J].浙江中醫(yī)藥大,學報,2017,41(1):90-96.

[17] 鄧金瑩,劉暉明,吳小飛,等.芳香療法緩解麻醉術后惡心嘔吐的Meta分析[J].護理學雜志,2018,33(11):40-43.

[18] ALEXANDRA M.Integrative treatment of postoperative nausea and vomiting:a best practice approach [EB/OL].(2019-01-01)[2020-02-26].http://hdl.handle.net/10150/637025.

[19] MARIN T.Postoperative nausea and vomiting:acupressure and acupuncture[EB/OL].(2020-02-11)[2020-02-26].http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T =JS&PAGE =reference&D =jbi&NEWS=N&AN=JBI23741.

[20] GYI A A.Postoperative care:management of patients undergoing major surgical procedures under general anaesthetic[EB/OL].(2018-08-28)[2020-02-26].http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI576.

[21] NGUYEN D H.Postoperative nausea and vomiting:risk assessment[EB/OL].(2018-05-03)[2020-02-26].http://ovidsp.ovid.com/ovidweb.cgi?T=JS&PAGE=reference&D=jbi&NEWS=N&AN=JBI14769.

[22] 中國中西醫(yī)結(jié)合學會麻醉專業(yè)委員會.穴位刺激防治術后惡心嘔吐專家指導意見[J].臨床麻醉學雜志,2019,35(6):596-599.

[23] 曹磊,范平雅,譚光宏.小劑量右美托咪定對宮頸癌微創(chuàng)手術患者惡心嘔吐影響的研究[J].重慶醫(yī)學,2017,46(36):5068-5070.

[24] 牛彩麗.生姜檸檬不同吸入法預防術后惡心嘔吐的臨床研究[D].廣州:廣州中醫(yī)藥大學,2019.

[25] 田奕,王平,馬麗君.應用 R-INVR 國際量表評估阿瑞匹坦,歐賽,地塞米松對于乳腺癌患者化療所致中重度嘔吐治療效果觀察[J].中國現(xiàn)代醫(yī)學雜志,2016,26(18):136-139.

[26] HARVEY G,KITSON A.Implementing evidence-based practice in healthcare:a facilitation guide[M].Abingdon Oxon:Routledge,2015:1.

[27] 鐘婕,周英鳳.知識轉(zhuǎn)化模式在護理實踐中的應用進展[J].中華護理雜志,2017,52(11):5.

[28] 沈偉杰,顧鶯,胡雁,等.基于i-PARIHS框架的兒科重癥監(jiān)護室中心靜脈導管維護證據(jù)應用的障礙因素評估分析[J].中國護理管理,2020,20(8):6.