靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism,VTE)是住院病人的常見疾病，包括深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis,DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism,PE)兩種類型。它是繼缺血性心臟病和腦卒中之后的第3種常見致死原因，也是導致住院時間延長和醫(yī)院相關(guān)費用增加的第二大原因

。在我國，VTE的發(fā)生率逐年遞增，2007年—2016年，每10萬人中發(fā)生VTE人數(shù)從3.2例上升到17.5例

。創(chuàng)傷骨科病種繁多、嚴重程度不一，同時合并多種增加VTE風險的因素，其DVT發(fā)生率為5%～58%，威脅病人的生命安全

。此外，關(guān)于中國骨科護士靜脈血栓預(yù)防態(tài)度和實踐的一項多中心橫斷面研究表明，94%的骨科護士參與了科室VTE培訓,但VTE預(yù)防知識和技能仍處于較低水平

。因此，對創(chuàng)傷骨科護士、病人進行VTE相關(guān)知識和實踐培訓刻不容緩。本研究通過系統(tǒng)檢索相關(guān)文獻，運用循證的方法對采納證據(jù)進行評價、歸納、總結(jié)，形成最終證據(jù)，為創(chuàng)傷骨科成人病人圍術(shù)期靜脈血栓管理提供依據(jù)和參考。

1 資料與方法

1.1 循證問題確認

采用PIPOST模式確立創(chuàng)傷骨科病人如何進行靜脈血栓管理的臨床問題：P(population)，創(chuàng)傷骨科住院的成人病人；I(intervention)，創(chuàng)傷骨科成人病人住院期間關(guān)于靜脈血栓的管理措施；P(professional)，創(chuàng)傷骨科病區(qū)的醫(yī)護人員；O(outcome)，VTE(包括DVT和PE)的發(fā)生率和致死率；S(setting)，創(chuàng)傷骨科病房；T(type of evidence)，證據(jù)類型為臨床決策、最佳實踐推薦、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價/Meta分析、專家共識。

(2)加固整治取得了重大防洪減災(zāi)效益。近年來除險加固的堤防、水庫在抗洪減災(zāi)中發(fā)揮了重要作用，減災(zāi)效益十分明顯。據(jù)統(tǒng)計，全省防洪減災(zāi)效益達222億元，避免36座縣級以上城鎮(zhèn)受淹。其中，水庫減災(zāi)效益75.7億元，全省各類水庫攔蓄洪量52.2億m3，減免農(nóng)田受災(zāi)面積54萬公頃，減免受災(zāi)人口604.7萬人。

1.2 檢索策略

確定中文檢索策略：“創(chuàng)傷骨科”AND“靜脈血栓栓塞或深靜脈血栓或肺栓塞”AND“評估或預(yù)防或管理或護理或教育”；英文檢索策略："orthopedic trauma OR orthopedic traumatology OR orthopedic emergency OR orthopedic injury OR orthopedic wound OR musculoskeletal trauma OR skeletal trauma"AND "vein thrombosis embolism OR venous thromboembolism OR deep vein thrombosis OR pulmonary embolism OR pulmonary thromboembolism" AND"assessment OR prevention OR management OR nursing OR care OR education"。根據(jù) “6S”證據(jù)模型，通過計算機進行證據(jù)檢索，檢索的數(shù)據(jù)庫包括：Up To Date、BMJ 最佳臨床實踐、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(China Biology Medicine，CBM)、CINAHL、中國知網(wǎng)、EMbase、Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心數(shù)據(jù)庫、PubMed、萬方數(shù)據(jù)庫、Web of Science、蘇格蘭學院指南網(wǎng)(SIGN)、加拿大安大略護士學會網(wǎng)站(RNAO)、英國國家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所(NICE)、美國國立指南網(wǎng)(NGC)、歐洲血管外科學會指南(ESVS)、澳大利亞衛(wèi)生保健安全和質(zhì)量委員會(ACSQHC)、醫(yī)脈通等。

1.3 文獻納入和排除標準

1.3.1 納入標準

①研究對象：創(chuàng)傷骨科住院成人病人；②研究內(nèi)容：關(guān)于靜脈血栓的評估、預(yù)防、管理、護理、教育等；③研究時限發(fā)表形式：近5年發(fā)表的臨床決策、最佳實踐推薦、證據(jù)總結(jié)、指南、系統(tǒng)評價/Meta分析、專家共識；④語種：中文或英文。

利用JBI系統(tǒng)評價工具，Zhu等

系統(tǒng)評價在條目7“收集資料過程中是否采取干預(yù)措施最小化誤差？”的評價結(jié)果為“不清楚”，余條目評價結(jié)果均為“是”。由此可見，此篇文獻質(zhì)量高，研究完整，符合本研究納入標準。

末次隨訪時，B組腰痛整體情況優(yōu)于A組，其中無痛例數(shù)顯著多于A組，中度疼痛例數(shù)顯著少于A組，差異均有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表2）。末次隨訪時，B組患者ASIA分級情況顯著優(yōu)于A組，差異有統(tǒng)計學意義（P ＜ 0.05，表3）。

1.4 評價標準

1.4.1 臨床決策、非JBI數(shù)據(jù)庫獲取的最佳實踐推薦評價標準

無法獲得全文的文獻、重復(fù)發(fā)表的文獻、文獻質(zhì)量評價不通過的文獻。

查找臨床決策、最佳實踐推薦證據(jù)依靠的原始文獻，根據(jù)其原始文獻類型選擇JBI循證衛(wèi)生保健中心(2017)對應(yīng)的評價標準進行質(zhì)量評價

。

1.4.2 JBI數(shù)據(jù)庫獲取的證據(jù)總結(jié)、最佳實踐推薦評價標準

本文設(shè)計的低噪聲放大器采用兩級級聯(lián)的電路結(jié)構(gòu)，兩級共享柵極和漏極電源，均采取了雙電源供電的結(jié)構(gòu)。因為經(jīng)過研究發(fā)現(xiàn)，單電源適用于低頻段且對噪聲性能要求不高的電路，雙電源電路適用于高頻段且需要絕佳噪聲性能的電路。此外，選擇合適的柵寬、柵指以及直流工作點，采用源極負反饋電路結(jié)構(gòu)保證晶體管的穩(wěn)定性。低噪聲放大器的電路結(jié)構(gòu)圖如圖3所示。

因為前面幾次班級活動都是學生自己策劃的，所以，今年的班級生日會，我完全放手讓學生操辦，我只作為顧問幫助策劃者排憂解難。在籌劃過程中，小蝶作為主負責人，經(jīng)常詢問我生日會的環(huán)節(jié)是否合適。

本研究采用JBI循證衛(wèi)生保健中心開發(fā)的證據(jù)分級系統(tǒng)進行證據(jù)級別和推薦強度劃分。鑒此，從JBI數(shù)據(jù)庫直接獲取的證據(jù)總結(jié)或最佳實踐推薦證據(jù)，直接引用JBI相應(yīng)的證據(jù)級別和推薦強度。

2.2.4 專家共識的質(zhì)量評價結(jié)果

采用英國2017年更新的《臨床指南研究與評價系統(tǒng)》進行指南評價

。根據(jù)各領(lǐng)域所占百分比判斷推薦強度：A級(6個領(lǐng)域得分均≥60%，直接推薦)；B級(得分≥30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，修改后推薦使用)；C級(得分<30%的領(lǐng)域數(shù)≥3個，不推薦)。

2.2.1 臨床決策、非JBI數(shù)據(jù)庫獲取的最佳實踐推薦質(zhì)量評價結(jié)果

2) 建立先進報警監(jiān)測系統(tǒng)，實時收集DCS/SIS/ITCC的報警與操作事件數(shù)據(jù)，存儲在報警數(shù)據(jù)庫中，通過統(tǒng)計分析報警數(shù)量，為工藝操作、設(shè)備、電儀等部門處理報警提供分析依據(jù)以及考核依據(jù)。

使用JBI系統(tǒng)評價/Meta分析評價工具(2017年版)

進行評價。此量表共設(shè)有11個條目,每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。

2.1.1 管理人員素質(zhì)。我國內(nèi)部控制制度提出時間不是很長，內(nèi)部控制制度的建設(shè)還屬于進行時。企業(yè)內(nèi)部控制管理人員需要具有經(jīng)濟、財務(wù)、管理等各方面的綜合素質(zhì)，相比之下，我國企業(yè)中內(nèi)部控制管理人員綜合素質(zhì)還不能達到企業(yè)標準[10]。

使用JBI隨機對照試驗評價工具(2017年版)

進行評價。此量表共設(shè)有13個條目,每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。

1.4.5 隨機對照試驗評價標準

1.4.6 病例對照研究評價標準

使用JBI病例對照研究評價工具(2017年版)

進行評價。此量表共設(shè)有10個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。

但是過地磅得當心，因為地磅很容易被遙控器控制。在糧車停在地磅上時，地磅會顯示當前的重量。但是有不法分子發(fā)明了一種遙控器設(shè)備，可以控制地磅上的顯示數(shù)字，把數(shù)字加大或者減小，損害農(nóng)民的利益。

1.4.7 專家共識評價標準

綜合分析，大伙房水庫的浮游植物生長是磷限制的，減小各河流磷輸入將會有效降低庫內(nèi)葉綠素a的濃度，控制蘇子河的營養(yǎng)鹽輸入更為適宜。但是由于水庫總氮濃度一直處于較高水平，對各河流氮排放總量進行控制也應(yīng)引起足夠的重視。

使用JBI專家共識評價工具(2017年版)

進行評價。此量表共設(shè)有6個條目，每個條目包括“是”“否”“不清楚”“不適用”4個評價描述。

1.5 文獻質(zhì)量評價過程

納入文獻質(zhì)量評價由2名具有循證醫(yī)學學習背景的研究者獨立完成，評價結(jié)果交叉核對。若不同的文獻推薦意見相同，合為一條推薦意見；若不同文獻的推薦意見為包含關(guān)系，采納推薦意見涵蓋范圍全面的文獻；若不同文獻的推薦意見不一致，以高質(zhì)量證據(jù)、符合我國臨床情境的推薦意見優(yōu)先

。

2 結(jié)果

2.1 納入文獻的一般特征

按一定的檢索策略進行初步檢索，共獲取文獻264篇，詳讀文獻后最終納入文獻18篇

，其中含1篇臨床決策

、1篇最佳實踐

、9篇證據(jù)總結(jié)

、5篇指南

、1篇系統(tǒng)評價

、1篇專家共識

。詳見表1。

2.2 納入文獻質(zhì)量評價結(jié)果

1.4.4 系統(tǒng)評價/Meta分析評價標準

本研究納入1篇臨床決策

和1篇最佳實踐

，采納證據(jù)溯源為2篇指南

、1篇系統(tǒng)評價

、1篇隨機對照實驗

、1篇病例對照實驗

。2篇指南

評價結(jié)果詳見表2；文獻

系統(tǒng)評價所有條目評價結(jié)果均為 “是”；文獻

為隨機對照實驗，在條目“是否分組采用了分配隱藏”“是否對結(jié)果測評者實施了盲法”的評價結(jié)果為“不清楚”，條目“是否對實驗干預(yù)者實施了盲法”的評價結(jié)果為“否”，其余條目評價結(jié)果均為“是”；Van Gent等

為病例對照實驗，在條目“是否確定混雜因素”“是否采取措施控制混雜因素”的評價結(jié)果為“不清楚”，其余條目評價結(jié)果均為“是”。

Hello Time 2 sec Max Age 20 sec Forward Delay 15 sec //各計時器的值

2.2.2 指南質(zhì)量評價結(jié)果(詳見表2)

2.2.3 系統(tǒng)評價/Meta分析質(zhì)量評價結(jié)果

1.3.2 排除標準

1.4.3 指南評價標準

利用JBI專家共識評價工具，專家共識

在6項條目的評價結(jié)果均為“是”。文獻整體質(zhì)量高，符合本研究納入標準。

2.3 證據(jù)提取與匯總

根據(jù)JBI證據(jù)分級工具(2014年版)對納入的證據(jù)級別進行劃分

。根據(jù)不同的研究設(shè)計類型，將證據(jù)等級劃分為1～5級；根據(jù)證據(jù)質(zhì)量、利弊關(guān)系、病人價值觀和意愿以及是否合理利用資源，將推薦等級劃分為：A級推薦(強推薦)與B級推薦(弱推薦)。

2.4 證據(jù)匯總與描述

經(jīng)全面檢索、方法學評價文獻后，對創(chuàng)傷骨科成人病人圍術(shù)期靜脈血栓管理證據(jù)進行匯總，從風險評估、預(yù)防、治療、健康教育4方面進行綜合，形成41條最佳證據(jù)。詳見表3。

3 討論

3.1 風險評估

評估是動態(tài)的過程，臨床護理工作從收治創(chuàng)傷骨科病人開始，鑒別VTE危險因素，借助現(xiàn)代化工具輔佐臨床經(jīng)驗對VTE進行診斷，利用標準化的評估量表對VTE和出血風險進行準確評估。Caprini靜脈血栓評估量表是目前國際上應(yīng)用最廣泛的VTE風險評估模型，國內(nèi)研究普遍認為此模型可幫助臨床醫(yī)護人員有效篩選VTE高危人群，尤其適合手術(shù)病人DVT發(fā)生風險的預(yù)測

；同時，中國創(chuàng)傷骨科專業(yè)指南指出靜脈血栓形成危險度評分(the Risk Assessment Profile for Thromboembolism,RAPT)也可以很好地評估創(chuàng)傷骨科病人的VTE發(fā)生風險，更加直觀地展示深靜脈血栓發(fā)生的風險。RAPT評分表從病人病史、醫(yī)源性損傷、創(chuàng)傷程度、年齡進行4個維度評分，分數(shù)<5分為低風險，DVT發(fā)生率為3.6%；5～14分為中等風險，DVT發(fā)生率為16.1%；>14分為高風險，DVT發(fā)生率為40.7%。

3.2 預(yù)防

證據(jù)指出：在可能的情況下，在血流動力學的基礎(chǔ)上，推薦基礎(chǔ)、藥物、機械聯(lián)合預(yù)防靜脈血栓形成。眾所周知，中醫(yī)文化扎根于我國，中草藥歷來被認為可以促進血液循環(huán)，疏通堵塞，排濕清除致病源。Zhu等

開創(chuàng)性地針對骨科下肢術(shù)后病人使用中草藥聯(lián)合西藥預(yù)防深靜脈血栓進行系統(tǒng)評價，研究納入20項隨機對照實驗，試驗組在對照組的基礎(chǔ)上使用了紅花、當歸、川芎等中草藥，實驗結(jié)果證明了試驗組DVT發(fā)生率、血液D-二聚體降低，且中西藥聯(lián)合不會增加病人出血風險。此研究為中草藥可安全地應(yīng)用在臨床預(yù)防靜脈血栓提供了強有力的證據(jù)，同時也為臨床醫(yī)務(wù)人員選擇不同的藥物進行血栓預(yù)防提供了新思路。對于大部分術(shù)后病人，機械預(yù)防同樣被認為是有效且安全的，因為機械預(yù)防極少導致出血和血腫。專家推薦機械預(yù)防應(yīng)日夜使用，直到病人的活動能力得到顯著改善，而指導穿戴GCS是機械預(yù)防中必不可少的一環(huán)。在中國護士沒有權(quán)限開具使用GCS醫(yī)囑，臨床醫(yī)生又經(jīng)常忽略使用GCS，導致病人使用GCS的依從性很低

。另外，研究表示只有30.4%的醫(yī)護人員可以正確使用GCS

。因此，JBI循證實踐中心就GCS的尺寸選擇、穿脫方法給予最佳實踐推薦

。

彈力襪尺寸選擇：①站立時使用卷尺測量小腿最粗區(qū)域的周長，記錄結(jié)果；②及膝彈力襪：從腳跟底開始沿小腿背部測量到膝腘窩的距離，記錄結(jié)果；及大腿的彈力襪：從腳跟底開始沿腿背部測量至臀底部；③將測量值與GCS的尺碼表進行比較，根據(jù)病人測量值選擇合適的尺寸。如果病人腿圍不在推薦使用的尺碼表內(nèi)，則不應(yīng)使用GCS。

彈力襪穿脫推薦：①洗手并向病人解釋彈力襪穿脫程序。②從腳趾開始堆積彈力襪。③盡可能輕輕地將長襪平滑地穿在腿上，避免長襪起皺。④檢查彈力襪頂部是否有卷起或起皺。⑤定期評估病人的腳趾，在可能的情況下，教育病人檢查并觀察腳趾顏色和溫度異常的情況，及時通知醫(yī)護人員。⑥詢問病人穿著彈力襪是否舒適，每天評估彈力襪下的皮膚狀況。⑦為了衛(wèi)生和皮膚護理，每天至少脫去彈力襪1次。特殊病人可能需要更頻繁地脫掉彈力襪，這取決于病人的皮膚狀況和肢體灌注水平。⑧觀察深靜脈血栓體征：疼痛、發(fā)熱、可觸及的淺靜脈、觸診時靜脈周圍區(qū)域是否有壓痛、皮膚溫度升高、感覺異常；觀察肺栓塞體征：發(fā)熱、呼吸困難、胸痛、發(fā)紺、心律失常等。⑨記錄病人初始腿圍和彈力襪尺寸，作為評估的基線，定期復(fù)測，尤其在腿部發(fā)生腫脹時。

3.3 治療

抗凝是DVT治療的關(guān)鍵?？鼓前选半p刃劍”，使用不足造成血栓反復(fù)形成，過量使用造成病人皮膚黏膜出血，嚴重者導致腦出血威脅病人生命安全。褚婕等

研究在深靜脈血栓管理中組建了抗凝風險管理小組，完善抗凝風險管理流程，將健康教育貫穿于病人抗凝治療的全過程，經(jīng)過反復(fù)教育-評價-反饋-再教育循環(huán)系統(tǒng)，和病人形成互動，鼓勵病人積極參與抗凝治療的做法值得借鑒。臨床上需要提高護理人員風險管理意識，審慎地使用抗凝藥物，將護理貫穿于抗凝治療的全過程，對病人進行抗凝教育必不可少。專業(yè)的抗凝管理服務(wù)可有效減少血栓栓塞事件的發(fā)生，同時不顯著增加出血事件。

IVCF是為了預(yù)防下腔靜脈血栓脫落引起PE而設(shè)計的裝置。目前，病人常用濾器分為永久性和可回收兩種。中華醫(yī)學會血管外科學組建議，當病人必須使用濾器時，推薦優(yōu)先使用可回收濾器。由于濾器在體內(nèi)植入時間與其并發(fā)癥發(fā)生率成正比，建議病人渡過濾器保護期和在可回收時間內(nèi)應(yīng)盡早取出濾器。評估IVCF植入是否成功，嚴密觀察穿刺點滲血滲液情況，標記腿圍測量位置(雙下肢髕骨上緣10 cm和髕骨下緣10 cm處)，定時測量雙側(cè)腿圍。術(shù)區(qū)護理是IVCF植入術(shù)后護理的重點，穿刺點加壓包扎24 h，這期間禁止穿刺側(cè)髖關(guān)節(jié)屈曲

。我國現(xiàn)階段對IVCF植入圍術(shù)期護理關(guān)注度較低，對IVCF植入術(shù)后病人體位制動時間無規(guī)范標準，建議進行進一步的下肢制動循證護理實踐規(guī)范探討。

Locals mostly protect themselves from earthquake according to abnormal of animals, and if they realize an impending earthquake, peasants would put up tents outdoors and live in them. 27 Latitude is north latitude, and longitude is east longitude.

3.4 健康教育

每例病人出院后醫(yī)護人員不可能時刻對其準確服用藥物、正確使用VTE預(yù)防器械、保持良好的生活習慣進行監(jiān)督。所以，向病人開展VTE健康教育，教導病人進行自我管理干預(yù)十分必要。ACSQHC

明確指出，當病人出院仍需VTE預(yù)防時，需確保向病人做到以下宣教：知曉VTE的危險和發(fā)生VTE可能導致的后果；VTE預(yù)防的重要性和有可能發(fā)生的副作用；如何正確使用其預(yù)防方法，包括適當?shù)奶幹?，需要采取的任何預(yù)防措施，以及如果不當?shù)暮蠊?；VTE 相關(guān)并發(fā)癥的癥狀，以及如果發(fā)生這些癥狀該如何處理; VTE監(jiān)測和出院后是否需要復(fù)診；如果實施VTE 預(yù)防有疑問，知道向何處尋求幫助。

根據(jù)ak值大小，經(jīng)“同異反”聚類后，已知中國男籃與世界水準的差距有5個類別，因“零差距”與“較小差距”對應(yīng)的指標在同異反態(tài)勢上與世界水準具有強同勢或準同勢，深入研究的意義不大。因此，本文只對 “一定差距”、“較大差距”和“相當差距”三個類別進行分析。

當病人出院仍需要使用抗凝藥物時，對病人開展下列健康宣教：藥物名稱(商品名和通用名)、什么時候用藥、用藥劑量和用藥持續(xù)時間；飲食和乙醇對藥物的影響；所有參與病人治療的醫(yī)務(wù)人員都需要知道病人正在服用的藥物，尤其是牙醫(yī)。

針對如何評估病人靜脈血栓的自我管理能力，李佳等

研制了下肢深靜脈血栓形成病人自我管理量表，從疾病癥狀管理、依從性管理、日常生活管理、情緒管理、自我管理效能維度評估，自我管理量表從一定程度上反饋了護士開展的VTE健康宣教成果，干預(yù)病人的自我管理，促進病人對深靜脈血栓的理解。但此表研究樣本主要來源于山西省，樣本的區(qū)域性較強，感興趣的學者可進一步擴大研究對象的范圍和樣本量。

4 總結(jié)

本研究基于循證，對文獻進行系統(tǒng)、全面的搜索和評價，從風險評估、預(yù)防、治療、健康教育方面總結(jié)出創(chuàng)傷骨科成人病人圍術(shù)期靜脈血栓管理的最佳證據(jù)，為臨床醫(yī)務(wù)人員尤其是護士對VTE管理提供依據(jù)。由于納入的研究以英文、回顧性研究為主，期望臨床在應(yīng)用證據(jù)時結(jié)合實際情況、病人意愿、醫(yī)護循證理解程度等，合理利用證據(jù)，減少靜脈血栓的發(fā)生。

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