河北省滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院

張滄霞 鄭艷霞 葛含笑 楊來(lái)慶 王慶金 于 ?！?滄州 061001)

提要 目的：研究分析自擬糖明組方聯(lián)合視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)治療重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)的臨床療效。方法：我院門(mén)診及住院診斷重度NPDR需行PRP的患者60例(60眼)隨機(jī)分為2組。治療組30例(30眼)予PRP治療，1次/w共4次，自擬糖明組方口服，1劑/d共2個(gè)月；對(duì)照組30例(30眼)僅給予PRP治療。于治療前及治療后檢查2組患者視力、眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層成像血管成像(OCTA)，觀察視力及黃斑中心厚度(CMT)、視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢的血流灌注密度(PD)情況，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果：治療組30眼，治療后視力下降6眼，不變20眼，提高4眼；對(duì)照組視力下降14眼,不變15眼，提高1眼；治療組視力下降低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。治療后2組CMT均較治療前增厚，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后2組CMT比較，治療組低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。治療后2組PD比較，對(duì)照組淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(SCP)較治療前下降，差異有顯著性(P<0.05)；治療組SCP較治療前升高，但差異無(wú)顯著性(P>0.05)；治療后SCP治療組PD高于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)；治療前后2組深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(DCP)比較無(wú)明顯變化，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。結(jié)論：自擬糖明組方聯(lián)合PRP治療重度NPDR安全、有效，能減少激光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷，降低激光后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的程度，保護(hù)視功能。

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病微血管病變的嚴(yán)重并發(fā)癥，是眼科致盲性眼病之一。其治療除控制血糖外，還可根據(jù)病情發(fā)展在相應(yīng)時(shí)期選擇視網(wǎng)膜激光光凝(PRP)控制病情進(jìn)展，適用于重度非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(NPDR)和增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變(PDR)，但可致視野受損、黃斑水腫、視力下降。許多患者因此拒絕PRP治療，筆者采用口服自擬糖明組方聯(lián)合PRP治療NPDR保護(hù)視功能，療效較好，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2020年1月至2022年1月我院門(mén)診及住院診斷為NPDR的患者共60例(60眼)，隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組。治療組30例(30眼)，男12例、女18例，平均年齡(49.67±5.35)歲；對(duì)照組30例(30眼)，男17例、女13例，平均年齡(51.75±7.12)歲。2組治療前均進(jìn)行最佳矯正視力(BCVA)(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)視力表)、眼底照相、熒光素眼底血管造影(FFA)、光學(xué)相干斷層成像血管成像(OCTA)檢查。比較2組性別、BCVA、黃斑中心厚度(CMT)等，差異無(wú)顯著性(P>0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《我國(guó)糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床診療指南(2014年)》[1]《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》制定診斷標(biāo)準(zhǔn)。(1)有糖尿病史，散瞳后間接檢眼鏡檢查、眼底照相及FFA確診重度NPDR；(2)癥狀表現(xiàn)為有或無(wú)視物模糊，病久可有不同程度視力減退，眼前黑影飛舞。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn) (1)年齡18～70歲，F(xiàn)FA診斷為重度NPDR(雙眼患者隨機(jī)選擇單眼入組)；(2)自愿參加本臨床觀察，堅(jiān)持足療程治療；(3)CMT≤300 μm，視網(wǎng)膜無(wú)增生組織或瘢痕，黃斑無(wú)牽拉因素；(4)無(wú)視網(wǎng)膜靜脈阻塞、青光眼等其他眼病史；(5)空腹血糖≤10.0 mmol/L，血壓控制在120/80 mmHg～160/100 mmHg。

1.4 治療方法 2組均予PRP治療，1次/w，共4次；治療組同時(shí)給予自擬糖明組方口服，1劑/d，早晚飯前30 min分服，共2個(gè)月。2組患者均監(jiān)測(cè)血壓、血糖并常規(guī)治療。

1.4.1 PRP：采用德國(guó)蔡司公司的532眼底激光治療儀治療。激光參數(shù)，光斑直徑200～400 μm，曝光時(shí)間0.2 s，能量200～400 mW，激光斑間距為≤1.5個(gè)光斑直徑，光斑強(qiáng)度Ⅲ級(jí)。

1.4.2 自擬糖明組方：密蒙花、鬼箭羽、車前子、黃精、槐花各10 g，三七粉3 g，黃連5 g，茯苓20 g，葛根15 g，柴胡8 g，肉桂3 g。由滄州中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院中藥房統(tǒng)一煎制，取濃煎劑200 mL，每日1劑，早晚飯前30 min分服。

1.5 觀察指標(biāo) 所有患者治療前、治療后行BCVA、眼底照相及OCTA檢查。采用OCTA(蔡司CIRRUSTM OCT血管成像-5000)AngioPlex模式對(duì)黃斑區(qū)進(jìn)行3 mm × 3 mm范圍掃描，獲得淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(SCP)和深層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管叢(DCP)的血流灌注密度(PD)[2]。

1.6 BCVA評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn) 治療后視力同治療前為不變；下降1行及以上為下降；提高1行及以上為提高。

2 結(jié)果

2.1 2組治療后視力情況比較 治療組30眼，治療后視力下降6眼，不變20眼，提高4眼；對(duì)照組視力下降14眼；不變15眼，提高1眼；治療組視力下降者少于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 治療后2組視力情況比較 [n=30，眼數(shù)(%)]

2.2 2組治療前后CMT情況比較 治療后2組CMT均較治療前增厚，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后2組CMT比較，治療組低于對(duì)照組，差異有顯著性(P<0.05)。詳見(jiàn)表2。

表2 治療后2組患者CMT情況比較

2.3 治療后PD情況 治療后2組PD指標(biāo)，對(duì)照組SCP較治療前下降，差異有顯著性(P<0.05)，治療組SCP較治療前升高，差異無(wú)顯著性(P>0.05)；2組DCP與治療前比較差異均無(wú)顯著性(P>0.05)；治療后2組SCP比較，治療組PD高于對(duì)照組，t=1.840 5，差異具有顯著性(P<0.05)；治療后2組DCP比較無(wú)明顯變化，t=0.352 1，差異無(wú)顯著性(P>0.05)。詳見(jiàn)表3。

表3 治療后2組患者PD比較

3 討論

隨著糖尿病患者病程的進(jìn)展，DR患者也逐年增加，給社會(huì)、家庭及個(gè)人造成了極大的負(fù)擔(dān)。由于血糖控制不佳、病程進(jìn)展等多種因素致本病預(yù)后不佳，大部分患者視力逐漸下降，最終因玻璃體積血或牽拉性視網(wǎng)膜脫離而喪失視功能。重度NPDR在控制血糖的基礎(chǔ)上，需采用PRP治療控制病情進(jìn)展，但可能導(dǎo)致黃斑水腫、視力下降。雖然合并黃斑水腫的重度NPDR可以先行黃斑區(qū)格柵樣光凝，但由于黃斑格柵光凝所需的黃激光并不是各級(jí)醫(yī)院標(biāo)配，以及C形黃斑格柵光凝損傷視網(wǎng)膜外層、可能傷及玻璃膜、造成中心暗點(diǎn)，仍成為患者不愿接受激光的原因之一[3]。

中醫(yī)學(xué)將DR歸屬“消渴內(nèi)障”范疇，最基本的證候是陰虛。隨著陰陽(yáng)盛衰和氣血精津的改變，在陰虛證的基礎(chǔ)上可以表現(xiàn)為氣陰兩虛、肝腎陰虛、血瘀痰凝、陰陽(yáng)兩虛等不同證型。在不同的證型中，DR眼底病變的分類與程度在通常情況下是與證候的嚴(yán)重程度相一致的。辨證論治時(shí)除遵循陰虛的基本證候還應(yīng)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)眼科各種檢查設(shè)備相結(jié)合，以準(zhǔn)確判斷證型與病變程度的關(guān)系，臨證加減?？刂蒲鞘侵委烡R的基本原則，但也不能有效阻止其發(fā)展；DR的發(fā)生是在糖尿病中后期的陰陽(yáng)、寒熱、虛實(shí)的轉(zhuǎn)化過(guò)程中漸進(jìn)發(fā)展而成的。針對(duì)PRP治療重度NPDR時(shí)對(duì)眼組織的結(jié)構(gòu)和功能產(chǎn)生黃斑水腫、視力下降、視野缺損等不良影響，筆者根據(jù)益氣養(yǎng)陰、活血利水、清熱明目為原則，采用自擬糖明組方口服用于重度NPDR圍激光治療期，以減輕PRP術(shù)后反應(yīng)，促進(jìn)眼底出血、水腫吸收，進(jìn)一步保護(hù)視功能。

糖明組方中柴胡、葛根疏肝解郁、調(diào)暢三焦之氣機(jī)，茯苓、車前子利水滲濕兼以健脾共為君藥，以解消渴證久氣郁脾虛。黃連、肉桂即交泰丸，一藥瀉心火，一藥溫腎陽(yáng)，二藥合用，引火歸元，針對(duì)DR之腎陽(yáng)虛氣化功能不足，腎水不能上行以抑心火而行，使心火得降、腎陽(yáng)得復(fù)，心腎相交，伍黃精滋陰補(bǔ)血、益腎填精，3藥配伍不僅使水火既濟(jì)，又可養(yǎng)血安神，同為臣藥，如此則心火不亢，邪不犯目，目?jī)?nèi)血脈自安。中醫(yī)理論認(rèn)為視網(wǎng)膜新生血管屬于“赤脈”“赤膜”或“血翳”的范圍，多部專著中有應(yīng)用密蒙花治療“赤脈”的記載，如《開(kāi)寶本草》謂其主治“青盲膚翳，赤澀多眵淚，消目中赤脈……”，《外科證治全生集》強(qiáng)調(diào)“目中赤脈，加密蒙花”；故采用密蒙花、槐花涼血清肝、瀉火明目，可入血絡(luò)退赤脈，又具輕清之性，引藥上行，為佐藥。三七粉、鬼箭羽可止血散血、通經(jīng)活絡(luò)，通補(bǔ)并行，為使藥。諸藥合用，利水明目、益氣養(yǎng)陰、活血通絡(luò)，非常適于調(diào)理重度NPDR激光光凝后陰津損耗、氣陰兩虛、氣郁水停的狀態(tài)。

現(xiàn)代藥理研究表明組方中各藥可以改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，提高組織缺氧耐受性。葛根的重要成分異黃酮類物質(zhì)可抑制醛糖還原酶活性、降低山梨醇通路活性，含有的葛根素除降血糖外，還可有效拮抗糖尿病模型大鼠主動(dòng)脈非酶糖基化形成、延緩或避免相關(guān)血管病變發(fā)生、改善視網(wǎng)膜血管末梢單位的阻滯狀態(tài)[4]，從而提高視功能。茯苓健脾利水，其茯苓素可抑制毛細(xì)血管通透性改變；槐花可以改善毛細(xì)血管的功能，改善糖尿病、高血壓等導(dǎo)致的毛細(xì)血管通透性增加。三七既促凝又抗凝，有雙向調(diào)節(jié)作用，可改善血液循環(huán)提高灌注、抑制血小板凝聚及血栓形成，改善視網(wǎng)膜缺氧缺血狀態(tài)[5]；密蒙花有抗炎、免疫調(diào)節(jié)、視網(wǎng)膜降血糖、抗氧化、抗血管內(nèi)皮細(xì)胞增生等作用，諸藥聯(lián)合使用能改善視網(wǎng)膜微循環(huán)，促進(jìn)水腫吸收，增加脈絡(luò)膜血流速度，從而減少激光治療對(duì)視網(wǎng)膜的副作用，使視網(wǎng)膜在缺氧狀態(tài)下所受的損傷及因激光治療導(dǎo)致的視網(wǎng)膜灼傷得以盡快恢復(fù)[6]。

臨癥時(shí)根據(jù)全身伴癥進(jìn)行加減：如伴目睛干澀，倦怠乏力，氣短懶言，五心煩熱，口干咽燥辨氣陰兩虛證，加沙參、麥冬、黃芪；若見(jiàn)精神倦怠，四肢乏力則診為脾虛氣弱證，加黨參、白術(shù)、陳皮；表現(xiàn)目睛干澀，面色晦黯是為血行瘀滯證，另加郁金、丹參、浙貝母[7]。又因血瘀伴隨DR的全程，故應(yīng)注意活血化瘀；但本病之血瘀為陰虛所致，其證為本虛標(biāo)實(shí)，出血易反復(fù)，因此，臨床上多選用養(yǎng)血活血、益氣活血之品，不宜使用破血消瘀之類藥物。激光光凝對(duì)眼部組織的創(chuàng)傷在總體辨證中屬于標(biāo)證[8]，在創(chuàng)傷類型上屬于傷氣或傷血，所以祛病攻邪更當(dāng)顧護(hù)正氣，扶正祛邪，方不至于使眼癥出現(xiàn)大的反復(fù)。

本研究中，治療后對(duì)照組視力下降14例(46.67%)，治療組視力下降6例(20.00%)，2組比較治療組視力下降患者較對(duì)照組少，差異有顯著性(P<0.05)，表明中藥聯(lián)合激光治療重度NPDR較單純PRP治療能更好的保護(hù)視功能。治療后2組CMT同治療前比較均表現(xiàn)為視網(wǎng)膜增厚，差異具有顯著性(P<0.05)；且治療后2組CMT比較差異有顯著性(P<0.05)，證明PRP治療后有視網(wǎng)膜厚度增加的傾向，繼發(fā)黃斑水腫的可能性更大，尤其是在PRP后短期內(nèi)；但聯(lián)合糖明組方口服的治療組其CMT低于對(duì)照組，證明中藥可以與激光相輔相成，能減少激光帶來(lái)的副作用，進(jìn)一步保護(hù)視功能。治療后OCTA檢查PD：治療組SCP之PD高于對(duì)照組，差異具有顯著性(P<0.05)，提示中藥用于圍激光期可以改善視網(wǎng)膜微循環(huán)、增加視網(wǎng)膜血流密度，這與既往臨床研究結(jié)果相符[9]，但局限于淺層視網(wǎng)膜毛細(xì)血管，考慮療程較短、不同病程、局部及全身情況是重要的影響因素[10]，需進(jìn)一步研究。

綜上，自擬糖明組方口服聯(lián)合PRP治療重度NPDR安全、有效，中藥通過(guò)改善視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙、增加脈絡(luò)膜血流速度可以有效減輕激光對(duì)視網(wǎng)膜的損傷，降低激光后黃斑區(qū)視網(wǎng)膜水腫的程度，保護(hù)視功能，二者聯(lián)合可起到互補(bǔ)作用。