毛睿才層，葉建蔚，鄭超

（新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心，新疆 烏魯木齊 830054）

0 引言

現(xiàn)全國已有64所醫(yī)學(xué)高校試點施行“四證合一”[1]。該方案對研究生的3培養(yǎng)提出了更高的要求，以培養(yǎng)臨床實踐能力為重點，時間短，任務(wù)重，實施過程中存在一定問題。2020年放射腫瘤學(xué)第一次被列為臨床二級學(xué)科，其專業(yè)性強、覆蓋學(xué)科廣，我中心作為國家級放射治療規(guī)培基地，如何切實提高“四證合一”放射腫瘤專業(yè)碩士研究生培養(yǎng)水平是我們亟待解決的問題。本課題把多學(xué)科聯(lián)合診療模式(multidisciplinary treatment,MDT)和以問題為基礎(chǔ)的教學(xué)方法（problem-based learning,PBL）引入臨床教學(xué)工作中，考核采用Mini-CEX 測評方法考核評估[2]，調(diào)動學(xué)生自主學(xué)習(xí)的積極性 ,培養(yǎng)其終生學(xué)習(xí)的能力，以滿足當(dāng)前社會對腫瘤醫(yī)學(xué)高層次專業(yè)人才的需求，旨在探討放射腫瘤治療學(xué)研究生培養(yǎng)過程的可操作性和高效性，為進(jìn)一步提高研究生教育教學(xué)質(zhì)量及改進(jìn)臨床教學(xué)方法提供理論依據(jù)。

1 研究對象

選取新疆醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院腫瘤中心2017-2019級“四證合一”放射腫瘤專業(yè)碩士研究生作為研究對象，隨機(jī)分為兩大組，每組20人，共40人。年齡25-28歲，實驗組：男性 4 名，女性 16名，平均（26.38±0.56）歲；對照組：男性 6 名，女性14 名、平均（25.86±0.42）歲；40個學(xué)生第一學(xué)歷均為本科，無超過兩年工作經(jīng)驗者。兩組學(xué)生在年齡、性別、學(xué)歷及臨床工作經(jīng)驗差異無統(tǒng)計學(xué)意義。經(jīng)每位學(xué)生同意后，實驗組采用MDT+PBL教學(xué)方法，對照組采用傳統(tǒng)教學(xué)法。

2 研究方法

2.1 教學(xué)資源

實驗組和對照組均由同一授課團(tuán)隊進(jìn)行理論授課，共48學(xué)時，每周1次，2個學(xué)時，6個月內(nèi)完成。MDT+PBL組為副主任醫(yī)師以上職稱且從事多年臨床帶教的老師擔(dān)任PBL導(dǎo)師。教學(xué)用書籍為國家衛(wèi)生和計劃生育委員會住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)規(guī)劃教材《腫瘤放射治療學(xué)》（第1版）、科學(xué)出版社出版的《腫瘤內(nèi)科診治策略》（第4版）以及NCCN指南、CSCO指南。

2.2 教學(xué)方法

2.2.1 實驗組實驗組除了傳統(tǒng)理論授課以外采用MDT聯(lián)合PBL的教學(xué)方法

首先組織學(xué)生觀摩參加我院每周舉行的各系統(tǒng)腫瘤多學(xué)科聯(lián)合會診，讓學(xué)生熟悉MDT的流程，了解MDT是讓各專業(yè)臨床醫(yī)生和患者都能受益的診療模式。

然后將學(xué)生分為2個組，每組10個人，各由一名PBL導(dǎo)師負(fù)責(zé)，由腫瘤醫(yī)學(xué)教研室準(zhǔn)備案例，每個月共上四次課，完成1個案例，共6個案例。每個案例分為三幕，每周一次，每次2個學(xué)時，每次上課先有學(xué)生自薦主席和秘書，由主席帶領(lǐng)大家提出問題，秘書記錄分工，學(xué)生回去后根據(jù)教材、指南等自主學(xué)習(xí)找出相應(yīng)的基礎(chǔ)知識和診療方案，包括解剖、影像、病理、診治流程，診斷與鑒別診斷、治療原則及最新進(jìn)展等，下次上課時由學(xué)生根據(jù)自己查到的資料和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)做成PPT進(jìn)行匯報。并自主勾畫靶區(qū)和危及器官。第四次課以MDT的形式分角色匯演，學(xué)生自選演繹角色（患者、家屬、影像放射科醫(yī)師、病理診斷科醫(yī)師、腫瘤外科醫(yī)師、腫瘤內(nèi)科醫(yī)師、放射腫瘤科醫(yī)師、介入科醫(yī)師、營養(yǎng)科醫(yī)師、心理學(xué)醫(yī)師）。依據(jù)PBL案例編寫劇本，自導(dǎo)自演，劇情包括詢問病史、查體、書寫病例、多學(xué)科的討論過程以及展現(xiàn)醫(yī)患之間溝通的情節(jié)。最后由導(dǎo)師進(jìn)行點評和總結(jié)，對學(xué)生需要掌握的重點問題和難點問題進(jìn)行梳理和解答，并詳細(xì)點評靶區(qū)，使學(xué)生充分認(rèn)識和掌握該疾病的診療規(guī)范。除此以外還要小組內(nèi)成員進(jìn)行自我點評，反思不足和收獲，小組內(nèi)成員互相點評，指出他人不足和優(yōu)點。

2.2.2 對照組

教學(xué)方法為每周進(jìn)行常規(guī)理論授課，對規(guī)培教材逐章講解，臨床工作中指導(dǎo)學(xué)生完成日常詢問病史、查體、書寫病例和靶區(qū)勾畫。

2.3 教學(xué)評估

2.3.1 考核成績

6個月培訓(xùn)周期結(jié)束后，所有研究生均進(jìn)行出科測評。內(nèi)容包含理論知識、臨床思維考核及靶區(qū)勾畫三部分，滿分300分。理論知識主要為放射生物學(xué)、放射物理學(xué)，臨床放射腫瘤學(xué)三部分內(nèi)容，包括單項選擇、簡答與論述三種題型，總分100分；臨床思維考核主要為病例分析，面試的形式回答出初步診斷與需要進(jìn)行鑒別的診斷、需進(jìn)一步完善的檢查、治療原則和該病例的治療方案，總分100分；靶區(qū)勾畫包括GTV，CTV以及PTV和危及器官的勾畫，分別給出GTV，CTV以及PTV的具體劑量以及危及器官的受量和計劃評價，總分100分。MDT+PBL組與傳統(tǒng)教學(xué)組保持考試的同質(zhì)性，試卷內(nèi)容、靶區(qū)選擇及監(jiān)考教師均相同。

2.3.2 臨床演練評分表（Mini-clinical evaluation exercise,Mini-CEX）是美國內(nèi)科醫(yī)學(xué)會發(fā)展出的一套用來評估受試者臨床勝任力并具有教學(xué)功能的測評工具，對受試者的整體臨床表現(xiàn)進(jìn)行考核評價。Mini-CEX的測評包括 7個項目：醫(yī)學(xué)面談技巧、體格檢查技巧、人文關(guān)懷/專業(yè)素養(yǎng)、臨床判斷能力、交流溝通技巧、組織能力和效率、整體臨床勝任力。采用立克特9 級評分：1～3分為不符合要求，4～6分為達(dá)到要求，7～9分為優(yōu)秀[3]。實驗組和對照組同學(xué)均接受Mini-CEX 的7項考評。

2.4 統(tǒng)計學(xué)分析

統(tǒng)計分析采用SPSS 20.0軟件，實驗組與對照組考核成績采用（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗，以p＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

3 結(jié)果

3.1 考核成績

實驗組和對照組理論成績差異無統(tǒng)計學(xué)意義，臨床思維考核和靶區(qū)勾畫實驗組成績較高如表1所示。

表1 實驗組與對照組出科測評成績比較（n＝20）（分， ±s）

表1 實驗組與對照組出科測評成績比較（n＝20）（分， ±s）

組別 理論知識 臨床思維考核 靶區(qū)勾畫 總分實驗組 88.75±2.07 85.60±3.52 81.78±2.76 259.95±7.96對照組 87.40±2.25 81.35±2.99 76.95±3.80 243.70±5.93 t值 1.97 4.11 6.90 7.32 p 值 p＞0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05

3.2 Mini-CEX評分情況

實驗組體格檢查技巧和人文關(guān)懷/專業(yè)素養(yǎng)兩項評分略高于對照組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義。其余醫(yī)學(xué)面談技巧、臨床判斷能力、交流溝通技巧、組織能力和效率、整體臨床勝任力各項評分都高于對照組，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（p＜0.05）（如表2所示）。

表2 實驗組與對照組Mini-CEX評分結(jié)果比較（分， ±s）

表2 實驗組與對照組Mini-CEX評分結(jié)果比較（分， ±s）

評價項目 醫(yī)學(xué)面談技巧 體格檢查技巧 人文關(guān)懷專業(yè)素養(yǎng) 臨床判斷能力 交流溝通技巧 組織能力和效率 整體臨床勝任力實驗組 7.05±0.89 7.10±0.72 7.05±0.69 7.20±0.69 6.90±0.91 6.65±0.81 7.45±0.68對照組 5.85±0.87 6.75±1.02 6.70±0.73 6.15±0.93 6.05±0.99 5.95±0.76 5.90±0.72 t值 3.943 1.196 1.677 3.367 2.429 2.333 7.815 p 值 p＜0.05 p＞0.05 p＞0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05 p＜0.05

4 討論

放射腫瘤學(xué)是近年發(fā)展起來的一門集病理學(xué)、影像學(xué)、解剖學(xué)、放射物理學(xué)、放射生物學(xué)、心理學(xué)等多專業(yè)為一體的綜合學(xué)科[4]，且腫瘤患者及家屬往往存在多種心理和社會問題，需要更多的人文關(guān)懷和更強的溝通技巧。在我國的醫(yī)學(xué)教育本科教育環(huán)節(jié)中，循環(huán)、呼吸、消化等專業(yè)知識將安排多數(shù)醫(yī)學(xué)學(xué)生系統(tǒng)學(xué)習(xí)，而腫瘤專業(yè)相關(guān)知識多滲透到各個專業(yè)中進(jìn)行分散教學(xué)[5]。因而，多數(shù)研究生或者規(guī)范化培訓(xùn)階段是初始接受腫瘤學(xué)的相關(guān)知識，往往研究生階段所掌握的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)、理論知識和臨床真正的醫(yī)學(xué)實踐活動有機(jī)結(jié)合的能力不夠，如何將理論知識與臨床技能結(jié)合、培養(yǎng)他們的臨床思維能力，是放射腫瘤學(xué)“四證合一”研究生規(guī)范化培訓(xùn)的關(guān)鍵。

本研究把MDT多學(xué)科診療模式帶入教學(xué)實踐當(dāng)中，當(dāng)成一種教學(xué)方法，讓MDT的理念在放射腫瘤學(xué)“四證合一”研究生階段深入人心，受益終生，無論畢業(yè)后去向是否為腫瘤?？疲加卸鄬W(xué)科聯(lián)合診治腫瘤的概念，并通過MDT討論加深專業(yè)知識，增強學(xué)科間的合作能力，延長患者的生存期和提高患者的生活質(zhì)量[6]。這些能力的提升也在之后的Mini-CEX測評中得以體現(xiàn)，實驗組學(xué)生的臨床判斷能力、交流溝通技巧，組織能力和效率及整體臨床勝任力方面均優(yōu)于對照組。

本研究發(fā)現(xiàn)學(xué)生對上PBL課有濃厚的學(xué)習(xí)興趣，這種學(xué)習(xí)方法跟傳統(tǒng)的教學(xué)方法很不相同[7]，對每個案例，學(xué)生能夠自己查閱文獻(xiàn)，找指南共識，想辦法解決問題，自學(xué)能力明顯提高，且所學(xué)的知識能夠轉(zhuǎn)化應(yīng)用，發(fā)展了學(xué)生的批判和創(chuàng)新思維能力，獲得了自學(xué)能力和終生學(xué)習(xí)的能力。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)Mini-CEX 在臨床培養(yǎng)的評估中簡單可行，評估內(nèi)容豐富全面[8]。MDT+PBL教學(xué)組在出科考核成績、Mini-CEX 測評成績均高于對照組，尤其在整體臨床勝任力上表現(xiàn)明顯。MDT+PBL組分小組團(tuán)隊學(xué)習(xí)及分角色模擬階段，有效激發(fā)了學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，鍛煉了團(tuán)隊合作能力，讓學(xué)生在多學(xué)科討論病情的過程中體會腫瘤綜合治療的概念，包括：局部和全身治療并重的原則、分期治療的原則、個體化治療原則、生存期與生存質(zhì)量并重的原則、不斷求證更新的原則、成本和效果并重的原則，全程管理的原則。同時也培養(yǎng)了學(xué)生自主學(xué)習(xí)的能力，可充分發(fā)揮學(xué)生探索知識的積極性和主觀能動性，既培養(yǎng)了臨床思維能力，臨床實踐操作能力，也鍛煉了學(xué)生的語言表達(dá)能力和有效溝通能力。

腫瘤放射治療學(xué)是一門多學(xué)科、高技術(shù)相結(jié)合的新型臨床學(xué)科的課程。它實踐性很強，要求學(xué)生不僅要掌握一定的理論基礎(chǔ)知識，還要學(xué)習(xí)臨床操作技能[9]。該研究聯(lián)合MDT和PBL的教學(xué)方法可以極大的鍛煉學(xué)生發(fā)現(xiàn)并解決問題的能力及其批判性思維，有利于臨床思維、實踐操作和科研能力的培養(yǎng)。綜上所述，MDT+PBL聯(lián)合Mini-CEX的教學(xué)模式值得應(yīng)用推廣，仍需不斷完善，多種教學(xué)模式的結(jié)合才能滿足當(dāng)前社會對放射腫瘤專科人才的需求。