陳文港，仰曉倩，劉良善，何嵐，王玉鳳

(1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230038;2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,安徽 合肥 230012)

0 引言

柳寶詒（1841-1902），著名中醫(yī)學(xué)家，字谷孫，號(hào)冠群，又號(hào)惜余主人[1]。柳寶詒精研《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》、《金匱》，熟讀歷代醫(yī)家著作，多有所悟，其著作頗豐，著有《溫?zé)岱暝础?、《惜余醫(yī)案》、《素問說意》等，對(duì)伏氣溫病深有研究，為清末著名溫病學(xué)家。此外，他辨治疾病思路清晰，治法精妙，于醫(yī)案中可見一斑?！断в噌t(yī)案》記載了大量的伏氣溫病和雜病的醫(yī)案，本研究借助Excel 2010、SPSS Modeler 14.1、SPSS 26.0和R語言軟件對(duì)藥物進(jìn)行頻數(shù)、性味歸經(jīng)、類別統(tǒng)計(jì)、關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析，探討《惜余醫(yī)案》中柳寶詒治病遣方用藥規(guī)律，挖掘其辨治疾病的方藥特色。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本次研究中的數(shù)據(jù)來源于《惜余醫(yī)案》[2]，通過對(duì)書中病案的整理，篩選出可供本次研究方劑151首，并對(duì)藥物進(jìn)行整合歸檔。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

①書中記錄相對(duì)完整的病案，包括病名、癥狀、治法、藥物組成;②復(fù)診病案有詳細(xì)的方藥;③屬內(nèi)治范疇，內(nèi)服湯劑。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①醫(yī)案中有法無方、有方無藥；②藥物指代不清；③外治涂抹、敷貼類的方藥。

1.4 數(shù)據(jù)處理

1.4.1 數(shù)據(jù)規(guī)范化

因時(shí)代和地域的因素，同種中藥可能有多個(gè)名字，醫(yī)家的醫(yī)案便是很好的證明。為便于更好的數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，本研究對(duì)同藥異名、藥物多性味及多歸經(jīng)界定的問題以《中藥學(xué)》[3]和《中華人民共和國藥典》[4]為標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行規(guī)范和劃分，并將其全部進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，如將“姜蠶”改為“僵蠶”，“甘杞子”改為“枸杞子”，而白術(shù)歸脾、胃兩經(jīng)，牡蠣歸肝、膽、腎三經(jīng)。此外，對(duì)中藥所屬的藥性程度沒有細(xì)分 ，如將“微寒”歸屬于“寒”一類。

1.4.2 數(shù)據(jù)錄入

以篩選出的151首方劑作為本次研究的案例，將藥物數(shù)據(jù)信息錄入Excel 2010進(jìn)行處理，建立柳寶詒《惜余醫(yī)案》數(shù)據(jù)庫。

1.4.3 數(shù)據(jù)篩選處理

把錄入的藥物數(shù)據(jù)與《中華人民共和國藥典》進(jìn)行逐一比對(duì)，根據(jù)研究的需要，完善每一種藥物信息，得到所有藥物信息數(shù)據(jù)庫。

1.5 方法

1.5.1 頻數(shù)分析

運(yùn)用Excel 2010、SPSS 26.0軟件處理制作好的數(shù)據(jù)庫，對(duì)藥物的使用頻數(shù)、性味歸經(jīng)和分類進(jìn)行頻次分析，借助圖表形式呈現(xiàn)，并依據(jù)藥物的主要功效對(duì)處方中的藥物進(jìn)行分類，篩選頻次≥7的藥物類別，制成常用藥物類別表。每一種藥物使用頻次除以本研究的總方劑數(shù)可得出該藥的使用頻率。

1.5.2 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

將整理好的藥物數(shù)據(jù)庫導(dǎo)入SPSS Modeler 14.1軟件中，運(yùn)用Apriori算法，設(shè)定置信度≥85%，支持度≥15%，前項(xiàng)≤4，進(jìn)行關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，得出柳氏治療疾病常用藥物組合。

1.5.3 聚類分析

使用SPSS 26.0軟件中系統(tǒng)聚類分析方法對(duì)藥物數(shù)據(jù)進(jìn)行聚類分析，數(shù)據(jù)變量之間的相關(guān)性測量選取皮爾遜相關(guān)性，其轉(zhuǎn)換測量選擇絕對(duì)值。使用該方法，對(duì)藥物進(jìn)行分組，據(jù)此分析不同藥組之間的功效特點(diǎn)和同組藥物的配伍關(guān)系[5]。

2 結(jié)果

2.1 高頻藥物統(tǒng)計(jì)

對(duì)所研究病案中的處方藥物進(jìn)行頻次統(tǒng)計(jì)，得到藥物共計(jì)277味，用藥頻數(shù)達(dá)2575次，選取使用頻次≥33的中藥組成高頻藥物數(shù)據(jù)表。（見表1）。

2.2 藥物性味及歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)

在柳氏使用的277味藥物中，藥性以寒、溫、平為主，其中寒性藥（105味，30.97%）、溫性藥（78味，28.16%）、平 性 藥（66味，23.83%）（見圖1)；藥味以甘、苦、辛為主，其中甘味藥（139味，50.18%）、苦味藥（121味，43.68%）、辛味藥（96味，34.66%）（見圖2）；藥物歸經(jīng)以肝經(jīng)占比最大，脾、肺經(jīng)次之，歸入心包和三焦經(jīng)的藥物最少（見表2）。

圖2 《惜余醫(yī)案》處方藥物藥味構(gòu)成

表2 《惜余醫(yī)案》藥物歸經(jīng)構(gòu)成(n,%)

圖1 《惜余醫(yī)案》處方藥物藥性構(gòu)成

2.3 藥物類別統(tǒng)計(jì)

據(jù)表可知柳氏常用藥物種類有14類，而前4類是補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥和理氣藥。（見表3)。

表3 《惜余醫(yī)案》處方常用藥物類別(n,%)

2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

從陳氏治療疾病常用的中藥組合中可得出：白薇-當(dāng)歸-牡丹皮置信度最高，青皮-白芍、木香-白芍置信度依次遞減，生地黃-牡丹皮支持度最高。（見表4）。

表4 《惜余醫(yī)案》處方藥物組合關(guān)聯(lián)規(guī)則

2.5 系統(tǒng)聚類分析

針對(duì)表1中的藥物進(jìn)行聚類分析，得出聚類分析譜系圖（見圖3），并將藥物劃分成4組，第1組是砂仁、白術(shù)、茯苓、陳皮、生地黃、半夏、牡丹皮、白薇、竹茹、郁金；第2組是薏苡仁、枇杷葉、白芍、青皮、牡蠣；第3組是當(dāng)歸、梔子、甘草；第4組是蒺藜。

圖3 《惜余醫(yī)案》高頻藥物聚類分析圖

3 討論

本文借助關(guān)聯(lián)規(guī)則和聚類分析方法對(duì)柳寶詒《惜余醫(yī)案》的遣方用藥規(guī)律進(jìn)行挖掘，得到柳氏治療疾病的常用藥物、高頻藥組及核心藥對(duì)，展現(xiàn)了柳氏治療疾病的用藥特色。

3.1 藥物頻數(shù)分析

通過表1可知，柳氏治療疾病使用頻次最多的三味藥物分別是白芍、牡丹皮、當(dāng)歸。白芍味甘、苦、酸，性微寒，歸肝、脾經(jīng)，具有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，斂陰止汗，柔肝止痛等功效[6]，可治療血虛萎黃、自汗盜汗等癥狀。牡丹皮味苦、辛，性微寒，歸心、肝、腎經(jīng)，有清熱涼血、活血化瘀之功，常用于吐血衄血、癰腫瘡毒之癥。當(dāng)歸味甘、辛，性溫，歸肝、心、脾經(jīng)，善補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)止痛，又能潤腸通便，是補(bǔ)血圣藥，善療經(jīng)閉痛經(jīng)和眩暈心悸之血虛諸癥。

3.2 藥物性味及歸經(jīng)分析

由圖1和圖2可知，柳氏治療疾病常用性寒，味甘、苦的藥物，此外，溫性藥物使用亦不少。柳氏注重固護(hù)人體陰津和元?dú)獾氖⑺ィ匾暩屎剃幧?，苦寒清熱瀉火，甘溫固本培元。常用甘寒的藥物有生地黃、竹茹、麥冬等，苦寒藥物有白芍、牡丹皮、梔子等，甘溫藥物有當(dāng)歸、白術(shù)、人參等。

柳氏所用藥物主要?dú)w經(jīng)為肝、肺，其次是脾、胃。肝主疏泄，又主藏血，在五行中屬木，主動(dòng)主升，被稱為“將軍之官”。肺處上焦，主一身之氣，為水之上源，通調(diào)水道，促進(jìn)全身精、血、津液運(yùn)行和輸布[7]。脾胃居于中焦，脾主運(yùn)，胃主納，是氣血生化的源頭，負(fù)責(zé)納水谷之精氣運(yùn)化后灌注四臟，繼而涵養(yǎng)周身，精氣流行，往復(fù)化生，精神乃健[8]。據(jù)此可知柳氏在臨床上治療疾病重視肝脾同治，強(qiáng)調(diào)暢調(diào)肺氣，補(bǔ)益脾胃。

3.3 藥物類別分析

在藥物類別方面，柳氏運(yùn)用補(bǔ)虛藥、清熱藥、活血化瘀藥、理氣藥最多。在用藥頻次前10味藥物中，白芍、當(dāng)歸為補(bǔ)虛藥，牡丹皮、生地黃、白薇、梔子為清熱藥，茯苓為利水滲濕藥，牡蠣為平肝息風(fēng)藥，竹茹、半夏為化痰藥?？梢姡嫌盟幏N類較廣而不單一，治法以補(bǔ)虛培元、清熱解毒為主，輔以利水化濕、理氣化痰等多種治法，其臨床治病，用藥多而不雜，治法靈活而不拘泥，體現(xiàn)了柳氏辨證論治的治療特色。

3.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析

由表4可知，符合設(shè)定參數(shù)的中藥組合共有20組，涉及13味中藥，其中白薇-當(dāng)歸牡丹皮組合的置信度最高，三藥相伍，意在清熱涼血，補(bǔ)血調(diào)經(jīng)，柳氏喜用此三藥并配合生地黃、白芍等藥物治療伏溫，注重泄熱養(yǎng)陰生津。青皮-白芍與木香-白芍藥組的置信度亦較高，兩組藥對(duì)均可疏肝行氣，調(diào)經(jīng)止痛，柳氏常用于治療腹痛，其他藥組的主要功效不外乎清熱涼血、養(yǎng)陰生津、益氣養(yǎng)血、活血化瘀、柔肝止痛。此外，生地黃-牡丹皮組合的支持度最高，《藥品化義》云：“生地，味甘涼血，帶苦益陰，色紫入肝，通徹諸經(jīng)之血熱”[9]50，“牡丹皮，入肝瀉陰中之火，因味苦則補(bǔ)陰，辛能散結(jié)，以此疏暢肝氣，使血清和，所妙在微苦略辛，味厚可降，故能降火而不推蕩，益血而不膩滯”[9]48。

3.5 藥物聚類分析

依據(jù)藥物聚類分析圖，得到4組核心藥組，第1組以健脾益氣，燥濕化痰，清熱涼血、養(yǎng)陰生津?yàn)橹饕π?，其中砂仁、白術(shù)皆性溫，歸脾胃經(jīng)，具有化濕開胃，補(bǔ)氣健脾之功，能治食少納呆、嘔吐泄瀉等癥；茯苓、陳皮、半夏三藥配伍取二陳湯之意，行燥濕理氣化痰之效，柳氏在治療痰證時(shí)，善用二陳湯進(jìn)行加減；生地黃、竹茹性甘、寒，有養(yǎng)陰生津清熱之效；牡丹皮、白薇、郁金三藥皆有苦寒之性，能夠清熱涼血，活血止痛。第2組重在利水滲濕，清肺止咳，養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，疏肝破氣，薏苡仁淡滲利濕，健脾止瀉，《本草綱目》稱:“薏苡仁，陽明之藥，能健脾益胃”[10]。枇杷葉性苦寒，歸脾胃經(jīng)，具有清肺止咳，降逆止嘔的之功，白芍、青皮，皆性苦，歸肝經(jīng)，有養(yǎng)血調(diào)經(jīng)，疏肝破氣的作用，牡蠣重鎮(zhèn)安神、收斂固澀，五藥相配，共奏培土和中，養(yǎng)血柔肝，調(diào)經(jīng)止痛之功。第3組功偏補(bǔ)血活血，瀉火除煩，當(dāng)歸甘潤以補(bǔ)血，辛溫以活血，梔子苦寒可清三焦之火并解郁熱，對(duì)于甘草，《本草匯言》云：“甘草，和中益氣，補(bǔ)虛解毒之藥也。健脾胃，固中氣之虛羸，協(xié)陰陽，和不調(diào)之營衛(wèi)”[11]，其為藥中國老，諸方配用良多，三藥合用，清補(bǔ)兼施。第4組善平肝解郁，活血祛風(fēng)，蒺藜?xì)w肝經(jīng)，有小毒，有平肝解郁，活血祛風(fēng)，明目止癢的功效。

4 用藥特色

4.1 喜用甘寒之品，善用疏肝之藥

柳寶詒諳熟經(jīng)典，治病求本，法隨證立，方從法出。在所研究的病案中柳氏應(yīng)用甘、寒類藥物最多，柳氏治療伏溫，重視甘寒以養(yǎng)肺胃之陰，注重育陰托熱以祛邪。五臟之中，肝為剛臟，喜柔惡伐，故善用疏肝之藥以理氣調(diào)肝，體現(xiàn)醫(yī)家治法精準(zhǔn)、用藥多有偏好的特點(diǎn)。

4.2 注重燥濕化痰，常調(diào)臟腑氣機(jī)

從表1和表2可知，柳寶詒治療有痰濕癥狀的疾病常用砂仁、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、郁金、青皮等歸脾、肺、肝經(jīng)的藥物，以二陳湯為基礎(chǔ)進(jìn)行加減，以達(dá)燥濕化痰、理氣和中之效，乃取“治痰先治氣，氣順則痰消”之意。在調(diào)節(jié)肺氣的同時(shí)，又注重調(diào)補(bǔ)肝、脾之氣，使臟腑間的氣機(jī)達(dá)到和暢，理氣與化痰并重，雙管齊下，收效顯著。

4.3 重視固本培元，強(qiáng)調(diào)養(yǎng)陰透熱

從表3可知，醫(yī)案中補(bǔ)虛藥應(yīng)用最多，柳寶詒治療危重疾病，尤其是伏氣溫病后期的患者，當(dāng)先固本培元以扶正，常用白芍、當(dāng)歸、白術(shù)、甘草等藥物，健脾和胃，固護(hù)正氣，而后推崇養(yǎng)陰透熱以祛邪，常用生地黃、玄參、牡丹皮、竹茹等藥物，滋養(yǎng)陰液，清泄里熱。柳氏既重視甘溫以補(bǔ)脾胃之氣，又注重甘寒滋潤肺胃之陰，其扶正與祛邪之法并用，可謂治法精妙，用藥得當(dāng)。

綜上所述，通過對(duì)《惜余醫(yī)案》中相關(guān)醫(yī)案的藥物數(shù)據(jù)挖掘，總結(jié)出柳寶詒在臨床診療用藥方面的基本規(guī)律，為以后深入研究柳氏用藥特色提供借鑒，然而，本研究亦有瑕疵之處，僅圍繞藥物這一方面進(jìn)行相關(guān)的規(guī)律研究，缺少對(duì)疾病病因病機(jī)、癥候、藥物劑量等整體性關(guān)聯(lián)的研究，若能更進(jìn)一步研究它們之間的聯(lián)系，將對(duì)臨床產(chǎn)生重要的指導(dǎo)意義。