王平

(成都龍泉驛錦欣慢性病醫(yī)院,四川 成都 610100)

0 引言

焦慮障礙包括了恐懼發(fā)作、廣泛性焦慮、強(qiáng)迫癥、恐怖癥等，而焦慮、抑郁障礙是臨床較多發(fā)的兩組綜合征，在ICD-10、DSM-IV、CCMDD-3三個(gè)精神障礙的分類(lèi)體系中屬于兩類(lèi)獨(dú)立疾病單元，但兩者之間又相互影響伴隨，該共病患者臨床癥狀會(huì)更加嚴(yán)重，且主觀痛苦多，自殺傾向更嚴(yán)重。疾病具有易發(fā)作的特點(diǎn)，對(duì)于急性期和長(zhǎng)期治療的效果更差[1-2]。在臨床治療方面，苯二氮卓類(lèi)、萬(wàn)拉法新存在具有抗抑郁的效果，但在共病治療上仍缺乏理想效果，據(jù)醫(yī)學(xué)研究報(bào)道，米氮平可兼顧改善共病患者焦慮、抑郁癥狀以及認(rèn)知障礙、阻滯因子分中具有明顯的效果。在藥理機(jī)制上，米氮平可阻種類(lèi)型5-HT受體發(fā)揮更強(qiáng)的抗抑郁以及抗焦慮作用，同時(shí)對(duì)5-HT1B、5-HT1A的親和力低，不會(huì)影響到這些受體的發(fā)揮作用，所以可極大程度上降低常規(guī)抗抑郁劑所引起的性欲功能紊亂、失眠等不良反應(yīng)。基于此，為了探求焦慮、抑郁障礙共病患者的治療方案，本研究進(jìn)行了米氮平與阿米替林對(duì)比分析，現(xiàn)將報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

在我院2020年2月至2021年2月期間選擇焦慮、抑郁障礙患者80例并分為兩組進(jìn)行研究。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者資料完整;（2）入選對(duì)象均有研究知情權(quán)，且自愿簽署協(xié)議書(shū);（3）符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)對(duì)焦慮、抑郁障礙共病的診斷標(biāo)準(zhǔn);（4）本研究已經(jīng)過(guò)我院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）存在嚴(yán)重的自殺傾向;（2）嚴(yán)重的器質(zhì)性疾病;（3）妊娠期或哺乳期女性;（4）對(duì)酒精、藥物存在較強(qiáng)的依耐性;（5）其他功能性神經(jīng)疾病所引起的抑郁、焦慮障礙。對(duì)照組：男22例，女18例，年齡 21～58 歲，平均（41.21±6.28）歲。病程 3～20個(gè)月，平均病程（12.31±1.84）月。觀察組：男24例，女 16例，年齡在 20～59歲，平均（41.26±6.32）歲。病程3～19個(gè)月，平均病程（12.35±1.81）月。兩組患者的性別年齡、病程等一般資料的對(duì)比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

對(duì)照組：

給患者使用阿米替林（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20055032 生產(chǎn)廠家 湖南洞庭藥液股份有限公司）干預(yù)治療，起初劑量為25mg/天，逐步追加的劑量不能超過(guò)250mg/天。持續(xù)治療八周。

觀察組：

給患者口服米氮平（批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20060702 生產(chǎn)廠家：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)股份有限公司）進(jìn)行治療，起初劑量為15mg，一日一次，睡前服用，七天后增加到30g一天，最大的劑量低于45mg一天。持續(xù)性治療八周。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）臨床療效：用患者治療后的漢密頓焦慮、抑郁減分率來(lái)判斷臨床效果，痊愈為減分率大于等于75%。顯著為大于等于50%，進(jìn)步為大于等于25%，低于25%表示治療效果不明顯，則為無(wú)效?？傆行?（痊愈+顯著+進(jìn)步）/總例數(shù)x100%

（2）記錄兩組患者的HAMA（漢密爾頓焦慮量表）、HAMD（漢密爾頓抑郁量表）評(píng)分：所有項(xiàng)目均實(shí)施0～4分等級(jí)評(píng)分，即為無(wú)、輕、中等、重、極重。HAMA大于15分為陽(yáng)性，HAMD大于等于18分為陽(yáng)性。得分越高表示患者的負(fù)面情緒越嚴(yán)重。

（3）不良反應(yīng)：包括胃腸道反應(yīng)、便秘、視線模糊、口感、排尿困難、失眠、心電圖改變、頭暈頭痛。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示，比較采用χ2檢驗(yàn)。以p＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效情況

據(jù)研究證實(shí)，觀察組的臨床有效率較高于對(duì)照組，但兩組之間的對(duì)比差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的不良反應(yīng)情況

觀察組不良反應(yīng)率為7.50%，對(duì)照組為25.00%，和對(duì)照組相比，觀察組患者總不良反應(yīng)發(fā)生率更少，用藥安全性明顯，組間的對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者不良反應(yīng)對(duì)比(n,%)

2.3 兩組治療前后的HAMA、HAMd的變化情況

組間治療前HAMA以及HAMD的評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＞0.05），經(jīng)過(guò)治療后，兩組的焦慮、抑郁評(píng)分均得到了一定程度上下降，其中觀察組在4周和8周的HAMA與HAMD評(píng)分較低于對(duì)照組，兩組間的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組HAMA、HAMd 評(píng)分對(duì)比( ±s，分)

表3 兩組HAMA、HAMd 評(píng)分對(duì)比( ±s，分)

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3 討論

共病即為患者出現(xiàn)符合大于1種綜合征診斷標(biāo)準(zhǔn)，涉及到病人的全部癥狀、病程以及特征等[3]。而焦慮、抑郁障礙共病為患者同時(shí)出現(xiàn)了焦慮障礙與抑郁障礙，根據(jù)流行病學(xué)報(bào)道，這種共病發(fā)生率可高達(dá)50%。大量的研究表示，焦慮障礙與抑郁障礙之前存在共同遺傳、生理生化基礎(chǔ)，尤其是5-HT系統(tǒng)受到損傷在焦慮、抑郁障礙發(fā)病中起到十分重要的作用[4]。有關(guān)于焦慮、抑郁共病方面的臨床特征研究報(bào)道較少，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為，共病患者的臨床表現(xiàn)較復(fù)雜，以主訴較多，主觀感覺(jué)痛苦，如快感缺失、早醒、易疲勞、自殺傾向、患得患失、意志消沉、神經(jīng)運(yùn)動(dòng)神經(jīng)遲滯等[5-6]。在醫(yī)療檢查中項(xiàng)目過(guò)多，病程多慢性遷移，容易反復(fù)發(fā)作且加劇，不經(jīng)過(guò)規(guī)范的治療通常無(wú)法自愈，在長(zhǎng)期的服用抗焦慮藥物下患者也容易出現(xiàn)藥物依賴性和耐受，治療的依從性差，極容易形成醫(yī)源性精神壓力，促使病情加重[7]。在臨床治療中，有藥物治療連用認(rèn)知行為的治療方案，雖然具有效果，但由于抑郁心境常會(huì)阻滯患者運(yùn)動(dòng)，所以限制了認(rèn)知行為的治療。推薦治療方案傾向?yàn)槿缫越箲]障礙為重、抑郁為輕，則應(yīng)用抗焦慮藥物，如抑郁為重，焦慮為輕，則選擇抗抑郁藥物，如果兩種病重，則可以考慮藥物并用的方式。在60年代以阿米替林、丙咪嗪等三環(huán)類(lèi)藥物為主，70年代馬普替林，90年代為文拉法辛等藥物，在多次的臨床研究中，多傾向于用抗抑郁藥物來(lái)治療焦慮障礙，多數(shù)具備抗抑郁的藥物都有抗焦慮、鎮(zhèn)靜的作用，如阿米替林、丙咪嗪等有較佳的抗膽堿能與抗腎上腺素的特性，但不適應(yīng)于體征偏弱的群體，在大劑量的使用可影響到肝腎功能和代謝紊亂。阿米替林作為三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥物，對(duì)于抑郁障礙與廣泛性焦慮障礙共病具有比較可觀的療效，但因?yàn)椴涣挤磻?yīng)率的缺陷降低了患者的服藥依從性和配合度，以腸胃道反應(yīng)、失眠、便秘為主，在第一周反應(yīng)比較明顯，隨后惡心頭暈等不良反應(yīng)可在治療過(guò)程中耐受，因此在臨床治療中有所限制。

抑郁焦慮共病障礙患者兼顧了兩種障礙障礙癥狀，在治療上會(huì)更加困難，和單一的抑郁癥患者相比，病人可伴隨更為嚴(yán)重的軀體化癥狀和睡眠軋蓋，臨床研究也有所表示，抑郁、焦慮共病患者的MAMA評(píng)定中的感覺(jué)系統(tǒng)癥狀、肌肉系統(tǒng)癥狀、胃腸道癥狀、心血管系統(tǒng)癥狀等單項(xiàng)評(píng)分均更高于單純抑郁癥病人。在治療難度大、癥狀更為嚴(yán)重的基礎(chǔ)上，患者的社會(huì)功能損傷會(huì)更加嚴(yán)重，進(jìn)一步的加重病人的負(fù)面認(rèn)知。在本研究治療中，米氮平為具有去甲腎上腺素瘀-羥色胺二次攝取雙重抑郁的抗抑郁藥物，對(duì)背側(cè)縫際核5-HT1B、α2自身受體或者異質(zhì)性受體產(chǎn)生拮抗的作用，可加強(qiáng)腎上腺素能神經(jīng)傳導(dǎo)，阻斷中樞5-HT2與5-HT3受體，促進(jìn)5-HT釋放，提升突觸間隙5-HT的濃度，上調(diào)突觸5-HT功能，形成抗抑郁的作用，因此米氮平被臨床中認(rèn)為具有雙重作用機(jī)制的一種抗抑郁藥物[8-9]。在本研究中，和對(duì)照組相比，觀察組的胃腸道等不良反應(yīng)更少（p＜0.05），這是因?yàn)槊椎娇商禺愋缘淖钄嗤挥|后5-HT2受體以及5-HT3受體能力，避免5-HT2受體興奮而產(chǎn)生的焦慮、失眠、激越、性功能障礙等癥狀，也不會(huì)產(chǎn)生因?yàn)?-HT3受體興奮所導(dǎo)致的胃腸道癥狀。在相同的治療周期觀察組的臨床療效更優(yōu)于對(duì)照組，對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（p＜0.05）,可以表明，這種機(jī)制可以讓5-HT1受體的興奮性增強(qiáng)，5-HT1受體支配神經(jīng)傳導(dǎo)所增加，打破了5-HT受體激活形成的一種負(fù)能反饋調(diào)節(jié)現(xiàn)象，也是米氮平在治療焦慮、抑郁障礙共病種起效快速的原因。且米氮平對(duì)5-HT2C受體具有拮抗性多巴胺脫抑制，阻斷H1受體，達(dá)到改善睡眠、抗焦慮障礙的效果。在臨床試驗(yàn)中，在雙盲、隨機(jī)以及劑量變化研究中，對(duì)1351例中重度抑郁并焦慮患者使用了米氮平、鹽酸阿米替林或者氯米帕明，結(jié)果顯示，米氮平在抗抑郁作用方面和上述集中藥物的作用相似，但是不良反應(yīng)更少，根據(jù)藥物相互作用和不良反應(yīng)來(lái)看，米氮平的不良反應(yīng)低于阿米替林，和研究的結(jié)果相似，證實(shí)了米氮平用于焦慮、抑郁障礙共病方面的安全性較高。值得注意的是，米氮平和乙醇和其他中樞性抗抑郁藥物連用可發(fā)生運(yùn)動(dòng)神經(jīng)功能損害，需避免合用，為了用藥安全，避免米氮平和MAOI聯(lián)合應(yīng)用，或者在停用MAOI兩周后應(yīng)用米氮平，反之則可能帶來(lái)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。另外在進(jìn)行焦慮、抑郁共病的治療中也可以考慮非藥物的治療，即為心理、精神治療方面的干預(yù)，臨床上對(duì)于共病患者藥物治療雖然為首選，但心理干預(yù)也占據(jù)一定地位，尤其是針對(duì)于常規(guī)藥物治療不佳的患者、藥物耐受不良患者、存在負(fù)面生活事件等群體。

綜上所述，在焦慮、抑郁障礙共病中應(yīng)用米氮平，具有較佳的治療效果，雖然共病患者的起效慢，療程長(zhǎng)，但通過(guò)積極治療仍然可獲得較好效果，不良反應(yīng)較少，用藥較安全，值得在臨床上推廣和應(yīng)用。由于樣本的數(shù)量偏少，米氮平對(duì)于焦慮、抑郁障礙共病的治療仍缺乏深入探析，如在社會(huì)功能的恢復(fù)上、近期預(yù)后效果、降低殘疾危險(xiǎn)方面還需進(jìn)一步研究。