張宏媛 姚曉偉 劉萌萌 朱琳彥 趙 萌 許迎花 張浩淼

1.河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊 050047；2.河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，河北石家莊 050030

周圍神經(jīng)損傷是臨床常見疾病，最常的原因是壓迫和創(chuàng)傷，可以單獨發(fā)生，也可伴隨骨折及其他組織損傷而發(fā)生[1]。雖然周圍神經(jīng)損傷不會危及生命，但會引起患者肢體肌肉萎縮、感覺和運動功能障礙。盡管周圍神經(jīng)系統(tǒng)比中樞神經(jīng)系統(tǒng)具有更強的再生能力，但其再生遠遠達不到完全性再生，功能很少能恢復(fù)到損傷前的水平。因此，較為嚴重的軸突損傷或斷傷往往使患者遺留顯著的后遺癥狀甚至致殘，生活質(zhì)量明顯下降[2]。周圍神經(jīng)損傷后的功能恢復(fù)有賴于軸突再生[3]，軸突再生緩慢是神經(jīng)功能恢復(fù)不佳的最常見原因[4]。軸突生長受外部環(huán)境中產(chǎn)生的吸引和排斥信號所調(diào)節(jié)[5]。因此，如果能為受損神經(jīng)提供良好的外部環(huán)境條件，就能使神經(jīng)代償支配的效率和質(zhì)量明顯提高，患者所以獲得更好的預(yù)后。故本研究旨在探討如何通過專業(yè)化護理指導(dǎo)為損傷神經(jīng)的康復(fù)過程創(chuàng)造有利的外部環(huán)境及其對神經(jīng)功能恢復(fù)的積極作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2018 年7 月至2021 年7 月就診于河北省胸科醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科與骨科、河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科的80 例中重度、不完全性腓總神經(jīng)損傷患者的臨床與電生理資料。納入標準：①年齡20～40 歲；②外傷或長時間壓迫致腓總神經(jīng)損傷，病程1～2 個月；③肌電圖檢查顯示被檢神經(jīng)支配肌可見大量自發(fā)電位（纖顫或正相電位發(fā)放頻率≥200 Hz），募集相呈單純相（發(fā)放頻率≤30 Hz），運動神經(jīng)傳導(dǎo)速度≤20 m/s，同心針電極記錄復(fù)合肌肉動作電位（compound muscle action potential，CMAP）波幅≤5 mV。排除標準：①合并糖尿??；②合并遺傳性或免疫性周圍神經(jīng)?。虎酆喜⑹軗p神經(jīng)供血動脈損傷或肢體腫脹；④合并受損神經(jīng)所屬神經(jīng)根損害（相應(yīng)節(jié)段頸椎病或腰椎?。?。將80 例神經(jīng)損傷患者依據(jù)簡單隨機抽樣法分為對照組與專業(yè)護理組，每組各40 例。其中，對照組年齡（31.5±5.6）歲；男29 例，女11 例；家庭收入5000～8000 元34 例，＞8000 元6 例。專業(yè)護理組年齡（31.9±5.0）歲；男28 例，女12 例；家庭收入5000～8000 元31 例，＞8000 元9 例。兩組年齡、性別、家庭收入比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準（批準文號：2020043）。

1.2 研究方法

對照組接受常規(guī)護理，包括患肢保暖，囑患者自主步行鍛煉，踝關(guān)節(jié)固定支具保護患肢，防止足下垂及跌倒。專業(yè)護理組給予專業(yè)化護理指導(dǎo)，由接受電生理康復(fù)培訓(xùn)的護士執(zhí)行，除包括常規(guī)護理外，還包括入院后向患者及家屬耐心講解腓總神經(jīng)損傷的原因、嚴重后果，以引起患者和家屬的重視，使其避免致病因素，積極配合治療和護理，教育患者正確佩戴支具的方法，以及定時調(diào)整支具位置以避免神經(jīng)2 次卡壓損傷及皮膚破損，每天定時視頻指導(dǎo)患者做受損神經(jīng)支配肌鍛煉3 次，每次30 min；患者每天入院接受神經(jīng)電刺激治療1 次，每次30 min；每晚用溫熱水泡患肢30 min 促進血液循環(huán)。

1.3 觀察指標

采用美國CADWELL 公司生產(chǎn)的Sierra Summit型肌電/誘發(fā)電位檢測儀，在神經(jīng)損傷1～2 個月時及治療3 個月后，檢測并記錄受損運動神經(jīng)支配肌的自發(fā)電位發(fā)放頻率，重用力狀態(tài)下運動單位電位（motor unit potential，MUP）的募集頻率，受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度和CMAP 波幅。其中，自發(fā)電位的采集及MUP 的檢測采用同心針電極；神經(jīng)傳導(dǎo)檢測刺激電極采用鞍型電極，記錄電極為針電極，地線位于刺激電極與記錄電極之間，刺激量采取誘發(fā)最高CMAP 波幅的刺激量+20 mA，刺激時長0.2 ms，刺激頻率1 Hz；根據(jù)神經(jīng)傳導(dǎo)速度=距離/潛伏期，計算受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度；多次檢測，獲得CMAP 最高波幅。電刺激治療采用肌電/誘發(fā)電位儀進行，刺激頻率2 Hz，刺激強度采用患者能耐受且能夠引起肉眼可見肌肉收縮的強度。

比較兩組受損神經(jīng)支配肌的自發(fā)電位減少百分比、受損神經(jīng)支配肌重用力MUP 募集頻率增加百分比、受損神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加百分比及受損神經(jīng)CMAP 波幅增加百分比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用GraphPad Prism 8.3.0 軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)表示，采用χ2檢驗。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)后電生理指標改善情況比較

兩組自發(fā)電位減少百分比、受損神經(jīng)傳導(dǎo)速度增加百分比比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P ＞0.05）。專業(yè)護理組重用力MUP 募集頻率增加百分比、受損神經(jīng)CMAP 波幅增加百分比高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組干預(yù)后電生理指標改善情況比較（%，）

表1 兩組干預(yù)后電生理指標改善情況比較（%，）

注 MUP：運動單位電位；CMAP：復(fù)合肌肉動作電位

3 討論

周圍神經(jīng)損傷后，神經(jīng)功能的修復(fù)受多種因素影響，過程緩慢而艱難。損傷程度、髓鞘形成、神經(jīng)營養(yǎng)因子的分泌、神經(jīng)軸突增長速度和神經(jīng)殘端的軸突再生數(shù)量[3,6-8]是影響神經(jīng)功能恢復(fù)的主要因素。

大量臨床、動物及體外實驗均已證實，電刺激能夠為軸突再生提供定向吸引的線索[9]，可以直接刺激軸突生長及神經(jīng)生長因子的增加，從而提高神經(jīng)修復(fù)的成功率。如果周圍神經(jīng)膠質(zhì)（雪旺細胞）和神經(jīng)元共同刺激，效果更明顯。主動鍛煉亦能通過增強神經(jīng)活動、增加神經(jīng)營養(yǎng)因子和雄激素的分泌，提高受損周圍神經(jīng)軸突再生的能力，進而促進神經(jīng)功能的恢復(fù)[10-13]。此外，文獻報道亦顯示，肢體局部加熱時，肌肉血管阻力降低，能夠使被加熱肢體的皮膚及肌肉中血流量增加[14-16]。血流量的增加能夠為受損神經(jīng)輸送更豐富的氧和營養(yǎng)物質(zhì)，因而具有促進神經(jīng)元功能恢復(fù)的作用[17-19]。故本研究中專業(yè)護理組主要采用針對受損神經(jīng)的電刺激治療和專業(yè)指導(dǎo)下的運動鍛煉，結(jié)合熱水浸泡療法，創(chuàng)造有利于軸突生長的外部環(huán)境，促進神經(jīng)功能的高效康復(fù)。

由于臨床和動物實驗均證實，周圍神經(jīng)系統(tǒng)再生的效率隨年齡增加而降低[20-21]，且運動對受損神經(jīng)軸突再生的促進作用有性別差異[8,22-23]，故本研究中選取了神經(jīng)再生能力較強的青中年為研究對象，以確保短期內(nèi)獲得較明顯的治療效果。經(jīng)統(tǒng)計分析，兩組年齡、性別具有可比性，進一步排除了年齡、性別這兩個因素對實驗結(jié)果的影響。

周圍神經(jīng)損傷后，電生理檢測中自發(fā)電位是由于失神經(jīng)支配的肌纖維對血液中乙酰膽堿的敏感度顯著增加所產(chǎn)生，其密度（發(fā)放頻率）與失神經(jīng)肌纖維的數(shù)目有關(guān)，故神經(jīng)損傷越重，自發(fā)電位發(fā)放頻率越高。大力收縮時MUP 募集相與肌肉大力收縮時能夠興奮的運動單位數(shù)目呈正相關(guān)，在一定程度上反映了肌力的大小，故神經(jīng)損傷越重，募集相減少越明顯。神經(jīng)傳導(dǎo)速度反映有髓周圍神經(jīng)髓鞘受損的程度，CMAP 波幅反映了有功能的軸索數(shù)量，故神經(jīng)損傷越重，神經(jīng)傳導(dǎo)速度越慢，CMAP 波幅越低[24-27]。因此，周圍神經(jīng)損傷后電生理的典型異常表現(xiàn)為針電極肌電圖可見受損神經(jīng)支配肌出現(xiàn)自發(fā)電位，大力收縮時MUP募集相減少，受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度減慢，以及CMAP 波幅降低。腓總神經(jīng)損傷是臨床常見的周圍神經(jīng)損傷類型之一，故本研究選擇腓總神經(jīng)損傷患者為研究對象，以上述四個指標的變化情況作為療效評估的客觀依據(jù)，反映兩組神經(jīng)功能恢復(fù)情況差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P <0.05）。研究結(jié)果顯示，與對照組比較，專業(yè)護理指導(dǎo)不能使受損神經(jīng)支配肌的自發(fā)電位發(fā)放頻率明顯減少，亦不能使受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度明顯增快，但能夠使MUP 募集頻率明顯增加，使CMAP 波幅明顯增高。提示專業(yè)護理短期內(nèi)不能降低失神經(jīng)支配的肌纖維對血液中乙酰膽堿的敏感性，也無法使周圍神經(jīng)髓鞘功能更快恢復(fù)，但可使再生軸突的數(shù)量增加，從而明顯改善肌力。在專業(yè)護理指導(dǎo)下，隨治療時間的延長，是否能出現(xiàn)受損神經(jīng)支配肌的自發(fā)電位發(fā)放頻率明顯減少及受損神經(jīng)的傳導(dǎo)速度明顯增快，尚有待未來大樣本、長期研究進一步明確。

綜上，本研究中，專業(yè)化護理指導(dǎo)將神經(jīng)電刺激治療、督促指導(dǎo)患者進行有效的主動鍛煉及熱療方法聯(lián)合應(yīng)用，為受損的腓總神經(jīng)功能康復(fù)創(chuàng)造了最佳的外部環(huán)境和條件，從而大大提高了損傷神經(jīng)的修復(fù)效率和功能康復(fù)效果，因此在神經(jīng)損傷的康復(fù)過程中具有積極、肯定的意義。