王嵐嵐 路楊 邱霞

浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院ICU，浙江舟山 316000

慢性阻塞性肺疾病急性加重（acute exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease，AECOPD）是導(dǎo)致慢性阻塞性肺疾病患者死亡的一個(gè)重要原因[1]。目前臨床上主要選用氣管插管或氣管切開有創(chuàng)機(jī)械通氣方式給予AECOPD 患者治療。但該種方法治療時(shí)間相對較長，感染及其他并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高，總體療效及預(yù)后均有待進(jìn)一步提高[2]。無創(chuàng)正壓通氣用于AECOPD 患者治療可獲得一定效果，但因受多種因素影響，部分患者療效相對欠佳[3]。經(jīng)鼻高流量吸氧療法是近年來逐漸在呼吸衰竭患者救治中獲得廣泛應(yīng)用，并表現(xiàn)出良好效果及安全性的療法，但該種療法用于AECOPD 臨床治療的研究還相對較少，應(yīng)用效果及價(jià)值均尚未明確?；诖?，本研究主要探討經(jīng)鼻高流量吸氧療法用于AECOPD 患者救治的效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年2 月至2020 年8 月于浙江省舟山市婦女兒童醫(yī)院救治的66 例AECOPD 患者作為研究對象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。對照組33 例，男19 例，女14 例；年齡41～77 歲，平均（64.19±3.45）歲；慢性阻塞性肺疾病病程0.5～11.0 年，平均（6.18±2.40）年。觀察組33 例，男18 例，女15 例；年齡40～78 歲，平均（64.28±3.29）歲；慢性阻塞性肺疾病病程0.5～10.0 年，平均（6.12±2.39）年。兩組性別、年齡、慢性阻塞性肺疾病病程比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。本研究已經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查并獲得批準(zhǔn)（編號：KY201801）。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《慢性阻塞性肺疾病基層診療指南（2018 年）》[4]中AECOPD 診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)相關(guān)臨床檢查明確病情為輕、中度；②可耐受經(jīng)面罩或經(jīng)鼻吸氧；③血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定；④神志清醒，可良好配合治療；⑤家屬在知情研究目的及方法前提下簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無法自主呼吸，呼吸微弱，需立即行創(chuàng)通氣救治；②有氣道阻塞或誤吸風(fēng)險(xiǎn)；③無法耐受機(jī)械通氣治療；④伴有意識障礙、腦血管疾病、急性左心衰竭、嚴(yán)重肝腎功能不全。

1.3 治療方法

對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上給予無創(chuàng)正壓通氣治療。應(yīng)用通氣儀器為飛利浦型無創(chuàng)呼吸機(jī)。將面罩安置于患者口鼻部。參數(shù)設(shè)置如下：呼氣末正壓為5～8 cmH2O（1 cmH2O=0.098 kPa），吸氣壓力為8～20 cmH2O，吸入氧濃度為30%～50%；呼吸頻率為12～18 次/min。耐受性相對較差患者行間斷性無創(chuàng)正壓通氣治療。間斷期間給予患者6～10 L/min 的面罩吸氧，患者無創(chuàng)正壓通氣治療時(shí)間須≥20 h/d。

觀察組脫機(jī)拔管后實(shí)施經(jīng)鼻高流量吸氧治療。儀器為西蘭費(fèi)雪派克AIRVO2 型呼吸濕化。相關(guān)參數(shù)設(shè)置如下：氧流量為40～60 L/min，初始溫度為37℃。治療期間嚴(yán)密觀察患者臨床癥狀及體征變化情況，同時(shí)行血?dú)夥治?，以患者?shí)際臨床情況、血?dú)夥治鼋Y(jié)果為根據(jù)，及時(shí)調(diào)整相關(guān)參數(shù)，指尖血氧飽和度（saturation of blood oxygen，SpO2）須≥90%。

氧療實(shí)施期間，如患者病情明顯加重，氧療效果不顯著，須及時(shí)行氣管插管，給予患者機(jī)械通氣治療。患者氣管插管實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)如下：①有意識障礙，突發(fā)上消化道出血、嚴(yán)重嘔吐、氣道被大量分泌物阻塞；②氧療2 h，患者血?dú)庵笜?biāo)[動(dòng)脈血氧分壓（arterial partial pressure of oxygen，PaO2）＜50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）]、呼吸困難癥狀無明顯改善；③呼吸頻率＞35～40 次/min或＜6～8 次/min，節(jié)律異常，自主呼吸微弱或完全消失；④動(dòng)脈血二氧化碳分壓（arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO2）水平有明顯進(jìn)行性增高，pH≤7.3。

1.4 觀察指標(biāo)

①治療前、治療后（脫機(jī)后）均通過血?dú)夥治鰞x（武漢明德生物科技股份有限公司生產(chǎn)）檢測血?dú)夥治鲋笜?biāo)，測定指標(biāo)為PaO2、PaCO2、SpO2。②觀察患者治療前后呼吸 頻率（respiratory rate，RR）、心率（heart rate，HR）變化情況。③觀察患者并發(fā)癥發(fā)生情況及再插管、住ICU 時(shí)間情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 25.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t 檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較

治療前，兩組PaO2、PaCO2、SpO2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組PaO2、SpO2均高于治療前，PaCO2低于治療前，且觀察組PaO2、SpO2均高于對照組，PaCO2低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

表1 兩組患者治療前后血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（）

注 PaO2：動(dòng)脈血氧分壓；PaCO2：動(dòng)脈血二氧化碳分壓；SpO2：血氧飽和度。1 mmHg=0.133 kPa

2.2 兩組患者治療前后RR 及HR 比較

治療前，兩組RR、HR 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組RR、HR 均低于治療前，且觀察組低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后RR 及HR 比較（次/min，）

表2 兩組患者治療前后RR 及HR 比較（次/min，）

注 RR：呼吸頻率；HR：心率

2.3 兩組患者并發(fā)癥、再插管及住ICU 時(shí)間比較

觀察組支氣管痙攣、面部與鼻損傷、胃腸脹氣發(fā)生率均低于對照組，住ICU 時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。兩組再插管率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥、再插管及住ICU 時(shí)間比較

3 討論

AECOPD 是指慢性阻塞性肺疾病患者病情在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)持續(xù)性惡化，臨床癥狀及體征明顯加重，需立即改變常規(guī)性用藥治療的一種急性起病過程[5-7]。AECOPD 患者如未能及時(shí)獲得有效救治，可直接危及生命安全。有創(chuàng)機(jī)械通氣是目前臨床上用于AECOPD患者救治的一種重要方式。但該種方式應(yīng)用過程中患者會(huì)出現(xiàn)明顯不適感，多數(shù)患者均會(huì)出現(xiàn)高度緊張、恐懼、焦慮等負(fù)面情緒，依從性受到明顯影響，易引發(fā)多種并發(fā)癥[8-9]。

通過及時(shí)實(shí)施有效氧療，改善血?dú)夥治鲋笜?biāo)和肺功能是AECOPD 患者臨床癥狀和體征改善、預(yù)后提高的關(guān)鍵[10-11]。經(jīng)鼻高流量吸氧是近年來逐漸在臨床上獲得廣泛應(yīng)有的一種新型氧療方式。目前已有諸多研究顯示，給予呼吸衰竭患者經(jīng)鼻高流量吸氧，可有效改善患者臨床癥狀，對總體救治效果提高及預(yù)后改善均具有重要意義[12-13]。經(jīng)鼻高流量氧療主要通過不需要密封的軟質(zhì)鼻導(dǎo)管給患者提供經(jīng)過濕化和加溫的高流量混合氣體，通過高流量促進(jìn)患者鼻咽部解剖無效腔有效減少，給患者提供氣道正壓，促進(jìn)其呼氣末肺容積增加，進(jìn)而緩解缺氧、二氧化碳潴留狀況，改善臨床癥狀及體征[14-15]。張梅等[16]研究指出，經(jīng)鼻高流量吸氧治療應(yīng)用過程中，不僅能夠確保恒定吸氧濃度有效維持，同時(shí)可明顯增加呼氣末正壓，且在通氣過程中也能保證氣流得到加溫和濕化，保證通氣能夠更加接近機(jī)體正常生理呼吸，提高患者舒適性。經(jīng)鼻高流量吸氧治療能夠產(chǎn)生流量依賴性持續(xù)氣道正壓，持續(xù)給患者機(jī)體提供足量新鮮氧氣，減少死腔通氣量，增加肺泡通氣量，為氧氣與二氧化碳的氣體交換創(chuàng)造更好條件，確保二氧化碳得到持續(xù)性清除[17-18]。無創(chuàng)正壓通氣則會(huì)使患者出現(xiàn)明顯胃部脹氣、口鼻腔干燥等不適感。而經(jīng)鼻高流量吸氧過程中，氣流持續(xù)加溫和濕化，能夠完全將氣體濕化，溫度維持在37℃，在氧療過程中可保護(hù)患者呼吸道黏膜纖毛維持正常功能[19-22]。此外，經(jīng)鼻高流量吸氧氣流持續(xù)加溫和濕化可有效清除氣道內(nèi)分泌物，加快氣道纖毛運(yùn)動(dòng)速度，降低呼吸道不適感，降低肺不張、呼吸道感染等的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[23-27]。遠(yuǎn)青釗等[28]研究顯示，給予伴有呼吸衰竭AECOPD 患者經(jīng)鼻高流量吸氧后，與常規(guī)無創(chuàng)正壓通氣支持比較，患者血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)水平改善效果均明顯更優(yōu)，隨訪結(jié)果顯示患者生活質(zhì)量明顯改善。本研究中，觀察組患者接受經(jīng)鼻高流量吸氧后血?dú)夥治鲋笜?biāo)（PaO2、PaCO2、SpO2）與治療前比較均有明顯改善，且改善效果相較對照組更理想；患者治療后RR、HR 相較對照組均明顯更低，呼吸舒適度評分與治療前、對照組比較均明顯更高，呼吸窘迫評分均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。從該結(jié)果可知，AECOPD 患者救治中行經(jīng)鼻高流量吸氧，能夠明顯提高血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善效果，促進(jìn)恢復(fù)呼吸暢通，加快正常通氣功能恢復(fù)速度，有助于救治效果提高。本研究中，觀察組治療后胃腸脹氣、支氣管痙攣及面部與鼻損傷發(fā)生率均低于對照組，患者住ICU 時(shí)間短于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05）。該結(jié)果進(jìn)一步證實(shí)了經(jīng)鼻高流量吸氧可顯著提高AECOPD 患者救治效果，同時(shí)還可減少氧療相關(guān)并發(fā)癥，有助于改善患者預(yù)后。經(jīng)鼻高流量吸氧存在一定呼氣末正壓效應(yīng)，可有效緩解呼吸道痙攣癥狀，在呼氣周期沖刷殘留在口腔、鼻腔、咽部等無效腔的呼出氣，避免二氧化碳被重復(fù)吸入[29]。同時(shí)，經(jīng)鼻高流量吸氧過程中，通過增粗鼻導(dǎo)管供氧，患者可正常吃飯、交談，基本生活需求未受嚴(yán)重影響，濕化氣體可提高上皮黏膜纖毛清除功能，減少痰液，提高舒適度，進(jìn)而減輕患者生理應(yīng)激反應(yīng)，促進(jìn)治療效果提高[30]。

綜上所述，AECOPD 患者臨床救治中氧療選擇經(jīng)鼻高流量吸氧方式，能夠獲得更理想血?dú)夥治鲋笜?biāo)改善效果，促進(jìn)患者臨床癥狀和體征顯著改善，減少氧療并發(fā)癥，有助于提高總體救治效果。