儲(chǔ)曉新 陸 飛 張 娟 劉發(fā)坤 劉 臻▲

1.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院第一附屬醫(yī)院 江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江蘇連云港 222000；2.南京醫(yī)科大學(xué)康達(dá)學(xué)院附屬醫(yī)院 江蘇省連云港市婦幼保健院兒童功能評(píng)估科，江蘇連云港 222000

斷指再植松解術(shù)后手指的成活并不能完全代表手術(shù)的成功，手功能的恢復(fù)才是手術(shù)的最終目標(biāo)[1]。斷指再植術(shù)后采用有效的措施進(jìn)行康復(fù)，可恢復(fù)少數(shù)關(guān)節(jié)活動(dòng)度，針對(duì)被動(dòng)活動(dòng)明顯受限者，需同時(shí)做關(guān)節(jié)松解、伸肌腱運(yùn)動(dòng)；針對(duì)主被動(dòng)活動(dòng)度差異較大、被動(dòng)活動(dòng)尚可者，可實(shí)施屈肌腱松解術(shù)，但仍有部分患者不注重自我訓(xùn)練，出現(xiàn)被動(dòng)活動(dòng)尚可，主動(dòng)活動(dòng)仍然欠佳的情況[2-6]。既往有研究[7]采用運(yùn)動(dòng)處方系統(tǒng)來輔助患者完成肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練來改善手功能，但部分患者效果仍不滿意。近年來，隨著鏡像療法的不斷改進(jìn)與發(fā)展，其廣泛應(yīng)用于術(shù)后手功能恢復(fù)等關(guān)節(jié)功能恢復(fù)[8-11]，取得滿意效果。然而，目前國(guó)內(nèi)有關(guān)鏡像理論指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)處方對(duì)斷指再植松解術(shù)后手功能恢復(fù)效果的影響研究尚少，鑒于此，本研究特取江蘇省連云港市第一人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱“我院”）收治的斷指再植松解術(shù)后患者，以便為促進(jìn)患者手功能恢復(fù)提供指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016 年3 月至2021 年5 月我院收治的98 例斷指再植松解術(shù)后患者為研究對(duì)象，依照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組49 例與研究組49 例。兩組患者年齡、性別、指別、病程及受傷類型比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見表1。納入標(biāo)準(zhǔn)：①均為斷指再植松解術(shù)后患者；②皮膚條件良好、瘢痕軟化、離斷肢體表現(xiàn)完整；③年齡＞18 歲；④A2/A4 滑車完整或已重建；⑤均為單手受傷；⑥患者對(duì)本研究知情，且均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①凝血功能障礙；②血液系統(tǒng)疾??；③合并惡性腫瘤；④再植指壞死；⑤存在認(rèn)知障礙或合并精神疾??；⑥溝通障礙；⑦患自身免疫疾??；⑧處于妊娠期或哺乳期。本研究已獲取我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 治療方法

所有患者均于術(shù)后即刻進(jìn)行康復(fù)治療。干預(yù)人員均為醫(yī)院正式員工，具有5 年以上康復(fù)經(jīng)驗(yàn)，無科室調(diào)動(dòng)等問題。對(duì)照組：術(shù)后采用常規(guī)康復(fù)治療。術(shù)后第1 周：①采用自黏繃帶24 h 纏繞來消除腫脹。②采用JKS-1 型手指關(guān)節(jié)康復(fù)器（浙江科惠醫(yī)療器械有限公司）等進(jìn)行全范圍被動(dòng)活動(dòng)，30 min/次，1 次/d。術(shù)后第2～3 周：①通過超聲波，7 min/次，1 次/d；蠟療，30 min/次，2 次/d。②手功能訓(xùn)練。③實(shí)施關(guān)節(jié)松動(dòng)，每次20 min，1 次/d。術(shù)后第4～6 周：實(shí)施對(duì)指捏力與抓握訓(xùn)練，20 min/次，3 次/d。術(shù)后第7～8 周：實(shí)施職業(yè)性的功能性訓(xùn)練，術(shù)后8 周后采用抗阻訓(xùn)練。研究組：在對(duì)照組的基礎(chǔ)上術(shù)后采用鏡像理論指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練。鏡像理論指導(dǎo)方案：在桌子上垂直放置一面鏡子，讓患者坐在桌前，使患者的雙手分別置于鏡子兩側(cè)，分別將患側(cè)手與健側(cè)手放置在鏡子反射后面與前面，患者觀察鏡子里面健側(cè)手活動(dòng)形成的成像，指導(dǎo)患者將上述成像想象為患側(cè)手活動(dòng)，并指導(dǎo)患者患側(cè)手盡可能做出與健側(cè)手相同的活動(dòng)，3 次/d，20 min/次。具體做法如下，①放置保持訓(xùn)練：將患側(cè)手指放置在患者能夠耐受的最大屈曲位，指導(dǎo)患者盡力抓握使患者保持在最大屈曲位10～15 s；②鎖定訓(xùn)練：鎖定近指間關(guān)節(jié)與掌指關(guān)節(jié)實(shí)施遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的鎖定屈曲訓(xùn)練；③反鎖定訓(xùn)練：鎖定掌指關(guān)節(jié)實(shí)施指間關(guān)節(jié)的伸展訓(xùn)練；④勾拳訓(xùn)練：讓掌指關(guān)節(jié)處于伸展位，同時(shí)屈曲近指間關(guān)節(jié)與遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)；⑤直拳訓(xùn)練：遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)處于伸展位、掌指間關(guān)節(jié)處于屈曲位，將近指間關(guān)節(jié)屈曲；⑥伸肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練：使指間關(guān)節(jié)處于屈曲位實(shí)施掌指關(guān)節(jié)伸展訓(xùn)練，20 min/次。兩組患者訓(xùn)練時(shí)間均為3 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

①斷指再植功能評(píng)分：分別于干預(yù)前后評(píng)估，包括日常生活活動(dòng)、血液循環(huán)狀態(tài)、運(yùn)動(dòng)功能等，分值0～100 分，分值越高，代表患者的斷指再植功能越好[12]。②主觀狀態(tài)評(píng)分與日常生活能力：干預(yù)前后分別采用Michigan 手功能評(píng)估量表（Michigan hand outcomes questionnaire，MHQ）[13]評(píng)估患者的主觀狀態(tài)，分值0～100 分，分值越高代表患者的手功能主觀狀態(tài)越好；Barthel 指數(shù)量表[14]評(píng)估患者的日常生活能力，分值0～100 分，分值越高代表患者的日常生活能力越強(qiáng)。③手指關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度（total angle of motion，TAM）：參照文獻(xiàn)[15]進(jìn)行判定。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0 對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組內(nèi)采用配對(duì)t 檢驗(yàn)，組間采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)，若理論頻數(shù)為1～5 則需校正。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組干預(yù)前后斷指再植功能評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組斷指再植功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組斷指再植功能評(píng)分高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表2。

表2 兩組干預(yù)前后斷指再植功能評(píng)分比較（分，）

表2 兩組干預(yù)前后斷指再植功能評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05

2.2 兩組干預(yù)前后MHQ 評(píng)分及Barthel 指數(shù)量表評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組MHQ 評(píng)分、Barthel 指數(shù)量表評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組MHQ評(píng)分、Barthel 指數(shù)量表評(píng)分均高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表3。

表3 兩組干預(yù)前后MHQ 評(píng)分及Barthel 指數(shù)量表評(píng)分比較（分，）

表3 兩組干預(yù)前后MHQ 評(píng)分及Barthel 指數(shù)量表評(píng)分比較（分，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。MHQ：Michigan 手功能評(píng)估量表

2.3 兩組干預(yù)前后TAM 比較

干預(yù)前，兩組TAM 比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；干預(yù)后，兩組TAM 高于干預(yù)前，且研究組高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見表4。

表4 兩組干預(yù)前后TAM 比較（°，）

表4 兩組干預(yù)前后TAM 比較（°，）

注 與本組干預(yù)前比較，aP ＜0.05。TAM：手指關(guān)節(jié)總主動(dòng)活動(dòng)度

3 討論

手指離斷是一種外科常見病癥，目前臨床上通常采用斷指再植松解術(shù)治療，可最大程度地促進(jìn)患者肢體功能恢復(fù)與肢體完整性，但患者術(shù)后手功能恢復(fù)仍不甚理想[16-17]。根據(jù)患者的個(gè)人情況制訂安全有效的運(yùn)動(dòng)處方，并指導(dǎo)患者按照康復(fù)師要求實(shí)施早期肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練，可改善肌腱的血液供應(yīng)，增加患者主動(dòng)活動(dòng)功能，然而仍有部分患者手功能恢復(fù)欠佳[18]。鏡像療法為一種新型的治療理念，基于平面鏡成像原理，把健側(cè)的活動(dòng)畫面想象為患側(cè)的活動(dòng)，從而達(dá)到促進(jìn)手功能恢復(fù)的目的[19-20]。為進(jìn)一步提升斷指再植松解術(shù)后患者的手功能恢復(fù)，本研究采用前瞻性研究，期望促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)提供參考價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后研究組斷指再植功能評(píng)分、MHQ 評(píng)分、Barthel 指數(shù)量表評(píng)分、TAM 明顯高于對(duì)照組，提示鏡像理論指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練可增強(qiáng)斷指再植松解術(shù)后患者日常生活能力，有助于患者手功能的恢復(fù)。國(guó)內(nèi)有研究[21]采用運(yùn)動(dòng)康復(fù)處方、針灸聯(lián)合超短波物理療法治療腦卒中后肩手綜合征患者，可促進(jìn)患者上肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)，減輕自發(fā)性疼痛。Gioftsos 等[22]研究指出合理的運(yùn)動(dòng)處方對(duì)于實(shí)現(xiàn)肩胛穩(wěn)定和提供成功康復(fù)至關(guān)重要。既往研究指出[23]，鏡像理論指導(dǎo)下的康復(fù)訓(xùn)練可促進(jìn)患者的感覺恢復(fù)由粗淺逐漸轉(zhuǎn)變?yōu)榫?xì)，可防止患者手功能恢復(fù)早期出現(xiàn)凍傷、燙傷等現(xiàn)象，從而促進(jìn)患者手功能康復(fù)，最終來提高患者自身手功能相關(guān)主觀評(píng)價(jià)。相關(guān)研究指出[24-26]，鏡像療法經(jīng)濟(jì)便利，使用的設(shè)備較為簡(jiǎn)單，可防止損傷機(jī)體，術(shù)后即刻進(jìn)行，可及早地指導(dǎo)患者實(shí)施康復(fù)治療，另外鏡像療法可輔助多種康復(fù)訓(xùn)練方案，并且適用于患者多個(gè)階段的術(shù)后康復(fù)。本研究在鏡像理論指導(dǎo)下實(shí)施放置保持訓(xùn)練、鎖定訓(xùn)練、反鎖定訓(xùn)練、勾拳訓(xùn)練、直拳訓(xùn)練、遠(yuǎn)伸肌腱滑動(dòng)訓(xùn)練，患者健側(cè)行上述運(yùn)動(dòng)，基于平面鏡成像原理，患者患側(cè)也實(shí)施上述運(yùn)動(dòng)，從而可調(diào)節(jié)近指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、遠(yuǎn)指間關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，促進(jìn)患者的手功能恢復(fù)。

綜上所述，鏡像理論指導(dǎo)下的運(yùn)動(dòng)處方訓(xùn)練可提高斷指再植松解術(shù)后患者日常生活能力，促進(jìn)手功能恢復(fù)。