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        經(jīng)自然腔道腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)對患者術(shù)后疼痛、炎癥反應(yīng)、腸道屏障功能影響及衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)

        2022-08-24 07:45:18謝偉汪想忠趙柯崔蘇陽李飛
        中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào) 2022年20期
        關(guān)鍵詞:腔道屏障肛門

        謝偉 汪想忠 趙柯 崔蘇陽 李飛

        江蘇省句容市人民醫(yī)院普外科,江蘇句容 212400

        結(jié)直腸癌是主要發(fā)生于結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤,目前治療以手術(shù)根治性切除為主[1-3]。結(jié)直腸癌根治術(shù)中傳統(tǒng)的開腹手術(shù)因切口大、創(chuàng)傷嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥多而受到限制[4-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)寬,以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、符合美容醫(yī)學(xué)要求等特點(diǎn)被臨床認(rèn)可,但標(biāo)本取出仍需再做一個(gè)長4~5 cm 的切口,使得腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)(laparoscopic colorectal resection,LCR)微創(chuàng)優(yōu)勢稍顯不足[6-8]。隨著近年來微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的不斷更新,利用人體自然腔道(肛門)取出標(biāo)本的觀念被提出,并在臨床得到應(yīng)用,但該方式是否能提高常規(guī)LCR 的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢尚無定論[9]。故本研究對比經(jīng)肛門自然腔道標(biāo)本取出(trans-anal nature orifice specimen extraction,ta-NOSE)與常規(guī)LCR 在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。

        1 資料與方法

        1.1 一般資料

        選取2018 年6 月至2021 年3 月于江蘇省句容市人民醫(yī)院普外科實(shí)施LCR 的患者60 例,根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為ta-NOSE 組與LCR 組,每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn):①符合《中國結(jié)直腸癌診療規(guī)范(2017 年版)》[10]中的診斷;②病理檢查證實(shí)為T1~T2期;③符合LCR適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并其他部位惡性腫瘤;②既往腹部手術(shù)史、腸病史及需急診手術(shù)。ta-NOSE 組中男18 例,女12 例;年齡42~75 歲,平均(52.36±6.78)歲;腫瘤直徑1.3~3.0 cm,平均(2.12±0.50)cm。LCR 組中男17 例,女13 例;年齡40~78 歲,平均(53.12±7.45)歲;腫瘤直徑1.5~3.0 cm,平均(2.01±0.48)cm。兩組性別、年齡、腫瘤直徑比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05),具有可比性?;颊呔橥馇耀@得江蘇省句容市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核通過。

        1.2 手術(shù)方法

        LCR 組:采用常規(guī)LCR 治療,全麻或連續(xù)硬膜外麻醉,用4 孔操作法,插入腹腔鏡操作機(jī)械,鈦夾夾閉離斷乙狀結(jié)腸,清掃淋巴結(jié)。切除相應(yīng)病變腸管,于病變側(cè)做4 cm 縱行切口,取出病變腸斷,從腹壁中牽出腸管殘端行體外吻合。

        ta-NOSE 組:在LCR 術(shù)后經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本,麻醉、病變腸管切除及淋巴結(jié)清掃方法同LCR 組。淋巴清掃后標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中,銳性分離骶前間隙,腫瘤下緣距齒狀線≥5 cm,經(jīng)肛門從遠(yuǎn)端腸管撐開閉合斷端取出。腫瘤下緣距齒狀線<5 cm,采用經(jīng)肛門脫出吻合技術(shù),游離直腸至齒狀線水平,于腫物上端預(yù)切除離斷腸管,以卵圓鉗夾住遠(yuǎn)端腸管殘端頂部從肛門、直腸腔內(nèi)外拖,于兩鉗之間距腫物下方標(biāo)本2.0 cm 處切斷腸管,將標(biāo)本移除。

        1.3 觀察指標(biāo)

        ①手術(shù)相關(guān)指標(biāo):記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②疼痛及炎癥指標(biāo):于術(shù)后1、3 d 使用視覺模擬評分法(visual analogue scale,VAS)評價(jià)疼痛,評分范圍0~10 分,分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。抽取患者外周空腹靜脈血6 ml,1800 r/min 離心20 min(離心半徑為12 cm),以邁瑞B(yǎng)S-280 全自動型生化分析儀(BS-280 南京貝登醫(yī)療股份有限公司)及酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清C 反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)、腫瘤壞死因子-α(tumor necrosis factor-α,TNF-α)水平(上海聯(lián)祖生物科技有限公司ELISA 試劑盒,貨號:LZ-H7709、LE-H3630)。③腸道屏障功能指標(biāo):以腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)(JY-DLT 北京中生金域診斷技術(shù)有限公司)分光光度法檢測血漿D-乳酸與二胺氧化酶(diamine oxidase,DAO)水平(南京建成生物工程研究所分光光度法試劑盒,貨號:A019-1、A088-1)。④并發(fā)癥:記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià):統(tǒng)計(jì)直接醫(yī)療成本(總住院費(fèi)用)、直接非醫(yī)療成本(陪護(hù)、特殊飲食等費(fèi)用,統(tǒng)一按照每天80 元計(jì)算)與間接醫(yī)療成本(誤工費(fèi)用,按照天數(shù)×每天平均收入計(jì)算),根據(jù)江蘇市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布數(shù)據(jù)每天約176.81 元,誤工費(fèi)=誤工天數(shù)×176.81 元。

        1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

        采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示,不同時(shí)間點(diǎn)比較,采用重復(fù)測量方差分析,進(jìn)一步兩兩比較采用t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示,采用χ2檢驗(yàn)。以P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

        2 結(jié)果

        2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

        兩組手術(shù)時(shí)間比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);ta-NOSE 組術(shù)中出血量少于LCR 組,術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于LCR 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表1。

        表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

        表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較()

        注 ta-NOSE:經(jīng)肛門自然腔道標(biāo)本取出;LCR:腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)

        2.2 兩組手術(shù)前后VAS 評分比較、

        術(shù)后1、3 d,ta-NOSE 組VAS 評分為(2.33±0.55)、(3.02±0.68)分,LCR 組為(2.78±0.82)、(3.65±0.70)分。術(shù)后3 d,兩組VAS 評分高于術(shù)后1 d,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05);術(shù)后1、3 d,ta-NOSE 組VAS 評分低于LCR 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。

        2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥及腸道屏障功能指標(biāo)比較

        整體分析發(fā)現(xiàn),兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 組間、時(shí)間及交互作用比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。進(jìn)一步兩兩比較,組內(nèi)比較:兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 組內(nèi)比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。組間比較:術(shù)前兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);術(shù)后1、3 d,兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表2。

        表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥及腸道屏障功能指標(biāo)比較()

        表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥及腸道屏障功能指標(biāo)比較()

        注 與LCR 組同期比較,aP <0.05;與本組術(shù)前比較,bP <0.05;與本組術(shù)后1 d 比較,cP <0.05。ta-NOSE:經(jīng)肛門自然腔道標(biāo)本取出;LCR:腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù);CRP:C 反應(yīng)蛋白;TNF-α:腫瘤壞死因子-α;DAO:二胺氧化酶

        2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

        兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05)。見表3。

        表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例(%)]

        2.5 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)比較

        兩組直接醫(yī)療成本比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P >0.05);ta-NOSE 組的直接非醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及總成本均低于LCR 組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05)。見表4。

        表4 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)比較(萬元,)

        表4 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評價(jià)比較(萬元,)

        注 ta-NOSE:經(jīng)肛門自然腔道標(biāo)本取出;LCR:腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)

        3 討論

        隨著臨床對微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的要求不斷提高,避免增加常規(guī)LCR 輔助標(biāo)本取出切口、采用ta-NOSE 的理念被提出[11-13]。ta-NOSE 是利用人體的自然腔道-肛門為標(biāo)本取出道,避免常規(guī)LCR 方法中另做腹部切口取出標(biāo)本的做法,在手術(shù)操作中利用遠(yuǎn)端腸管斷端的“必然”創(chuàng)傷,實(shí)現(xiàn)經(jīng)腹和經(jīng)肛聯(lián)合操作,避免了多余腹部切口造成的創(chuàng)傷性應(yīng)激,但其是否能增加衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值仍有待進(jìn)一步探討[14-16]。本研究ta-NOSE 組術(shù)中出血量少于LCR 組,術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)住院時(shí)間短于LCR 組,術(shù)后1、3 d VAS 評分與血清CRP、TNF-α水平低于LCR 組,提示采用ta-NOSE 法與常規(guī)LCR方法比較,在減輕創(chuàng)傷與炎癥應(yīng)激、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面有顯著的優(yōu)勢。ta-NOSE 組操作過程中通過外翻脫出的方法,對直腸遠(yuǎn)端切緣定位更加明確,將手術(shù)外科損傷降至最小,術(shù)后造成的炎癥反應(yīng)及疼痛感更輕,利于患者及早進(jìn)行下床活動,術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短[17-19],此觀點(diǎn)與趙丹等[20]結(jié)論一致。

        在腹部手術(shù)中,手術(shù)創(chuàng)傷及其引起的應(yīng)激反應(yīng)均可損傷腸道免疫屏障功能[21]。D-乳酸是細(xì)菌代謝分解的產(chǎn)物,腸黏膜細(xì)胞受損時(shí)可經(jīng)受損黏膜入血,血液中的水平升高[22-23]。DAO 是哺乳動物小腸黏膜上層絨毛中的細(xì)胞內(nèi)酶,其活性變化反映腸道機(jī)械屏障的完整性和受損情況,是反映腸道屏障功能的敏感性指標(biāo)[24-25]。本研究中,ta-NOSE 組術(shù)后1、3 d 血漿D-乳酸、DAO 水平與LCR 組比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P <0.05),提示采用ta-NOSE 對結(jié)直腸癌患者胃腸道屏障功能的損傷更輕,分析原因是ta-NOSE 造成的應(yīng)激反應(yīng)更小,對機(jī)體全身免疫循環(huán)系統(tǒng)的影響更小。此外,ta-NOSE 組的直接非醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及總成本均低于LCR 組,分析原因?yàn)閠a-NOSE 術(shù)后恢復(fù)更快,造成的直接非醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及總成本更少,衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更高。

        綜上所述,在結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用ta-NOSE法較常規(guī)LCR 法具有疼痛輕、炎癥反應(yīng)輕、對腸道功能影響小、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更高的優(yōu)勢,可作為臨床首選。

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