謝偉 汪想忠 趙柯 崔蘇陽(yáng) 李飛

江蘇省句容市人民醫(yī)院普外科，江蘇句容 212400

結(jié)直腸癌是主要發(fā)生于結(jié)腸和直腸的惡性腫瘤，目前治療以手術(shù)根治性切除為主[1-3]。結(jié)直腸癌根治術(shù)中傳統(tǒng)的開(kāi)腹手術(shù)因切口大、創(chuàng)傷嚴(yán)重、術(shù)后并發(fā)癥多而受到限制[4-5]。隨著腹腔鏡技術(shù)的發(fā)展及手術(shù)適應(yīng)證的不斷擴(kuò)寬，以創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、符合美容醫(yī)學(xué)要求等特點(diǎn)被臨床認(rèn)可，但標(biāo)本取出仍需再做一個(gè)長(zhǎng)4～5 cm 的切口，使得腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)（laparoscopic colorectal resection，LCR）微創(chuàng)優(yōu)勢(shì)稍顯不足[6-8]。隨著近年來(lái)微創(chuàng)醫(yī)學(xué)理念的不斷更新，利用人體自然腔道（肛門(mén)）取出標(biāo)本的觀念被提出，并在臨床得到應(yīng)用，但該方式是否能提高常規(guī)LCR 的衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)優(yōu)勢(shì)尚無(wú)定論[9]。故本研究對(duì)比經(jīng)肛門(mén)自然腔道標(biāo)本取出（trans-anal nature orifice specimen extraction，ta-NOSE）與常規(guī)LCR 在結(jié)直腸癌患者中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018 年6 月至2021 年3 月于江蘇省句容市人民醫(yī)院普外科實(shí)施LCR 的患者60 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為ta-NOSE 組與LCR 組，每組30 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《中國(guó)結(jié)直腸癌診療規(guī)范（2017 年版）》[10]中的診斷；②病理檢查證實(shí)為T(mén)1～T2期；③符合LCR適應(yīng)證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并其他部位惡性腫瘤；②既往腹部手術(shù)史、腸病史及需急診手術(shù)。ta-NOSE 組中男18 例，女12 例；年齡42～75 歲，平均（52.36±6.78）歲；腫瘤直徑1.3～3.0 cm，平均（2.12±0.50）cm。LCR 組中男17 例，女13 例；年齡40～78 歲，平均（53.12±7.45）歲；腫瘤直徑1.5～3.0 cm，平均（2.01±0.48）cm。兩組性別、年齡、腫瘤直徑比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。患者均知情同意且獲得江蘇省句容市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法

LCR 組：采用常規(guī)LCR 治療，全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，用4 孔操作法，插入腹腔鏡操作機(jī)械，鈦夾夾閉離斷乙狀結(jié)腸，清掃淋巴結(jié)。切除相應(yīng)病變腸管，于病變側(cè)做4 cm 縱行切口，取出病變腸斷，從腹壁中牽出腸管殘端行體外吻合。

ta-NOSE 組：在LCR 術(shù)后經(jīng)自然腔道取出標(biāo)本，麻醉、病變腸管切除及淋巴結(jié)清掃方法同LCR 組。淋巴清掃后標(biāo)本放置于標(biāo)本袋中，銳性分離骶前間隙，腫瘤下緣距齒狀線(xiàn)≥5 cm，經(jīng)肛門(mén)從遠(yuǎn)端腸管撐開(kāi)閉合斷端取出。腫瘤下緣距齒狀線(xiàn)<5 cm，采用經(jīng)肛門(mén)脫出吻合技術(shù)，游離直腸至齒狀線(xiàn)水平，于腫物上端預(yù)切除離斷腸管，以卵圓鉗夾住遠(yuǎn)端腸管殘端頂部從肛門(mén)、直腸腔內(nèi)外拖，于兩鉗之間距腫物下方標(biāo)本2.0 cm 處切斷腸管，將標(biāo)本移除。

1.3 觀察指標(biāo)

①手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：記錄手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間。②疼痛及炎癥指標(biāo)：于術(shù)后1、3 d 使用視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue scale，VAS）評(píng)價(jià)疼痛，評(píng)分范圍0～10 分，分?jǐn)?shù)越高疼痛越嚴(yán)重。抽取患者外周空腹靜脈血6 ml，1800 r/min 離心20 min（離心半徑為12 cm），以邁瑞B(yǎng)S-280 全自動(dòng)型生化分析儀（BS-280 南京貝登醫(yī)療股份有限公司）及酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血清C 反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）、腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor-α，TNF-α）水平（上海聯(lián)祖生物科技有限公司ELISA 試劑盒，貨號(hào)：LZ-H7709、LE-H3630）。③腸道屏障功能指標(biāo)：以腸道屏障功能生化指標(biāo)分析系統(tǒng)（JY-DLT 北京中生金域診斷技術(shù)有限公司）分光光度法檢測(cè)血漿D-乳酸與二胺氧化酶（diamine oxidase，DAO）水平（南京建成生物工程研究所分光光度法試劑盒，貨號(hào)：A019-1、A088-1）。④并發(fā)癥：記錄兩組并發(fā)癥發(fā)生情況。⑤衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)：統(tǒng)計(jì)直接醫(yī)療成本（總住院費(fèi)用）、直接非醫(yī)療成本（陪護(hù)、特殊飲食等費(fèi)用，統(tǒng)一按照每天80 元計(jì)算）與間接醫(yī)療成本（誤工費(fèi)用，按照天數(shù)×每天平均收入計(jì)算），根據(jù)江蘇市統(tǒng)計(jì)局發(fā)布數(shù)據(jù)每天約176.81 元，誤工費(fèi)=誤工天數(shù)×176.81 元。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 24.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，不同時(shí)間點(diǎn)比較，采用重復(fù)測(cè)量方差分析，進(jìn)一步兩兩比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P ＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

兩組手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；ta-NOSE 組術(shù)中出血量少于LCR 組，術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間短于LCR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

表1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（）

注 ta-NOSE：經(jīng)肛門(mén)自然腔道標(biāo)本取出；LCR：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)

2.2 兩組手術(shù)前后VAS 評(píng)分比較、

術(shù)后1、3 d，ta-NOSE 組VAS 評(píng)分為（2.33±0.55）、（3.02±0.68）分，LCR 組為（2.78±0.82）、（3.65±0.70）分。術(shù)后3 d，兩組VAS 評(píng)分高于術(shù)后1 d，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；術(shù)后1、3 d，ta-NOSE 組VAS 評(píng)分低于LCR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。

2.3 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥及腸道屏障功能指標(biāo)比較

整體分析發(fā)現(xiàn)，兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 組間、時(shí)間及交互作用比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。進(jìn)一步兩兩比較，組內(nèi)比較：兩組不同時(shí)間點(diǎn)血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。組間比較：術(shù)前兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P >0.05）；術(shù)后1、3 d，兩組血清CRP、TNF-α 與血漿D-乳酸、DAO 比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥及腸道屏障功能指標(biāo)比較（）

表2 兩組不同時(shí)間點(diǎn)炎癥及腸道屏障功能指標(biāo)比較（）

注 與LCR 組同期比較，aP ＜0.05；與本組術(shù)前比較，bP ＜0.05；與本組術(shù)后1 d 比較，cP ＜0.05。ta-NOSE：經(jīng)肛門(mén)自然腔道標(biāo)本取出；LCR：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)；CRP：C 反應(yīng)蛋白；TNF-α：腫瘤壞死因子-α；DAO：二胺氧化酶

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[例（%）]

2.5 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)比較

兩組直接醫(yī)療成本比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；ta-NOSE 組的直接非醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及總成本均低于LCR 組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)比較（萬(wàn)元，）

表4 兩組衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)比較（萬(wàn)元，）

注 ta-NOSE：經(jīng)肛門(mén)自然腔道標(biāo)本取出；LCR：腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術(shù)

3 討論

隨著臨床對(duì)微創(chuàng)標(biāo)準(zhǔn)的要求不斷提高，避免增加常規(guī)LCR 輔助標(biāo)本取出切口、采用ta-NOSE 的理念被提出[11-13]。ta-NOSE 是利用人體的自然腔道-肛門(mén)為標(biāo)本取出道，避免常規(guī)LCR 方法中另做腹部切口取出標(biāo)本的做法，在手術(shù)操作中利用遠(yuǎn)端腸管斷端的“必然”創(chuàng)傷，實(shí)現(xiàn)經(jīng)腹和經(jīng)肛聯(lián)合操作，避免了多余腹部切口造成的創(chuàng)傷性應(yīng)激，但其是否能增加衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值仍有待進(jìn)一步探討[14-16]。本研究ta-NOSE 組術(shù)中出血量少于LCR 組，術(shù)后排氣時(shí)間及術(shù)住院時(shí)間短于LCR 組，術(shù)后1、3 d VAS 評(píng)分與血清CRP、TNF-α水平低于LCR 組，提示采用ta-NOSE 法與常規(guī)LCR方法比較，在減輕創(chuàng)傷與炎癥應(yīng)激、縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間方面有顯著的優(yōu)勢(shì)。ta-NOSE 組操作過(guò)程中通過(guò)外翻脫出的方法，對(duì)直腸遠(yuǎn)端切緣定位更加明確，將手術(shù)外科損傷降至最小，術(shù)后造成的炎癥反應(yīng)及疼痛感更輕，利于患者及早進(jìn)行下床活動(dòng)，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間更短[17-19]，此觀點(diǎn)與趙丹等[20]結(jié)論一致。

在腹部手術(shù)中，手術(shù)創(chuàng)傷及其引起的應(yīng)激反應(yīng)均可損傷腸道免疫屏障功能[21]。D-乳酸是細(xì)菌代謝分解的產(chǎn)物，腸黏膜細(xì)胞受損時(shí)可經(jīng)受損黏膜入血，血液中的水平升高[22-23]。DAO 是哺乳動(dòng)物小腸黏膜上層絨毛中的細(xì)胞內(nèi)酶，其活性變化反映腸道機(jī)械屏障的完整性和受損情況，是反映腸道屏障功能的敏感性指標(biāo)[24-25]。本研究中，ta-NOSE 組術(shù)后1、3 d 血漿D-乳酸、DAO 水平與LCR 組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P <0.05），提示采用ta-NOSE 對(duì)結(jié)直腸癌患者胃腸道屏障功能的損傷更輕，分析原因是ta-NOSE 造成的應(yīng)激反應(yīng)更小，對(duì)機(jī)體全身免疫循環(huán)系統(tǒng)的影響更小。此外，ta-NOSE 組的直接非醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及總成本均低于LCR 組，分析原因?yàn)閠a-NOSE 術(shù)后恢復(fù)更快，造成的直接非醫(yī)療成本、間接醫(yī)療成本及總成本更少，衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更高。

綜上所述，在結(jié)直腸癌根治術(shù)中采用ta-NOSE法較常規(guī)LCR 法具有疼痛輕、炎癥反應(yīng)輕、對(duì)腸道功能影響小、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)價(jià)值更高的優(yōu)勢(shì)，可作為臨床首選。