陳貴平 李敏 田志華 申劍波 崔杰 段海鋒 張浩 茹小紅

山西省晉城市人民醫(yī)院神經(jīng)外科，山西晉城 048000

創(chuàng)傷性顱腦損傷因其發(fā)病特點(diǎn)及臨床表現(xiàn)多被歸納為急診外科以及神經(jīng)外科領(lǐng)域，加之其致殘率及死亡率較高的特點(diǎn)，使該病的臨床治療及相關(guān)研究得到進(jìn)一步研究及發(fā)展[1-2]。有臨床資料顯示，創(chuàng)傷性顱腦損傷后具有一定的并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，以繼發(fā)性癲癇為主，嚴(yán)重威脅患者的生活質(zhì)量[3]。腦苷肌肽作為當(dāng)前臨床工作中一類(lèi)較為常用的由多肽組成的復(fù)方制劑，被認(rèn)為是治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的可靠方法，同時(shí)也是腦神經(jīng)細(xì)胞再生發(fā)育的必須物質(zhì)。高壓氧作為一種新型的腦外傷治療方法，可對(duì)細(xì)胞凋亡、炎癥反應(yīng)均產(chǎn)生一定的抑制作用，同時(shí)可有效保護(hù)血腦屏障的完整性，在促進(jìn)血管生成及神經(jīng)發(fā)生上具有較高的臨床意義。本研究主要觀察高壓氧聯(lián)合腦苷肌肽治療創(chuàng)傷性顱腦損傷患者的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取山西省晉城市人民醫(yī)院（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“我院”）2018 年4 月至2020 年4 月收治的創(chuàng)傷性顱腦損傷患者110 例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法將其分為對(duì)照組與觀察組，各55 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)臨床癥狀及體征及影像學(xué)檢查后確診為創(chuàng)傷性顱腦損傷；②年齡18～65 歲；③格拉斯哥昏迷量表（Glasgow coma scale，GCS）評(píng)分9～14 分；④患者家屬知情同意本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：①受傷前即存在嚴(yán)重的心腦肝腎疾病、腫瘤疾病等；②合并腦炎、中樞系統(tǒng)感染、先天性血管畸形或腦神經(jīng)發(fā)育異常；③既往癲癇病史或癲癇家族史。脫落標(biāo)準(zhǔn)：中途退出研究、轉(zhuǎn)院及死亡。兩組性別、年齡、體重指數(shù)、創(chuàng)傷性顱腦損傷類(lèi)型、受傷時(shí)間及住院時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。本研究通過(guò)我院醫(yī)學(xué)倫理會(huì)審核批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號(hào)：20180122）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 研究方法

兩組均給予降低顱內(nèi)壓、保護(hù)腦細(xì)胞、抗感染及解痙等常規(guī)治療。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予腦苷肌肽（吉林步長(zhǎng)制藥有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20180212，規(guī)格：5 ml）治療，具體方法：將10 ml 的腦苷肌肽注射液加入500 ml 的0.9%氯化鈉溶液（北大醫(yī)藥重慶大新藥業(yè)股份有限公司，生產(chǎn)批號(hào)：20171230），靜脈滴注，1次/d。觀察組給予高壓氧聯(lián)合腦苷肌肽治療，使用空氣加壓艙（寧波氧譽(yù)健康科技有限公司，型號(hào)：54-A3），具體方法：將患者送入空氣加壓艙中，治療的壓力控制在2.0 ATA，加壓過(guò)程為20 min，若患者病情穩(wěn)定且接受氣管切開(kāi)者則需要給予戴面罩吸氧，吸氧時(shí)間為70 min；若患者接受氣管插管或切開(kāi)治療，為其實(shí)施開(kāi)放式頭罩或艙內(nèi)呼吸機(jī)高壓氧治療，減壓過(guò)程為30 min，1 次/d。兩組以10 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療3 個(gè)療程。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

①GCS 包括睜眼反應(yīng)、言語(yǔ)反應(yīng)及運(yùn)動(dòng)反應(yīng)共3 個(gè)指標(biāo)，得分13～15 分為輕度、9～12 分為中度、3～8分為重度[4]。②分別在治療前后抽取患者的空腹靜脈血6 ml，分為2 份，每份為3 ml。第1 份提取血清后，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定血清神經(jīng)元特異性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）及可溶性凋亡相關(guān)因子（soluble factors associated suicide，sFas）水平，操作方法嚴(yán)格按照試劑盒（武漢賽培生物科技有限公司）說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。第2 份采用實(shí)時(shí)熒光聚合酶鏈反應(yīng)測(cè)定血清缺氧性誘導(dǎo)因子-1α（hypoxia inducible factor-1α，HIF-1α）及微小RNA（microRNA，miR）-210水平，具體測(cè)量方法：采用Trizol 試劑提取血清中的總RNA，參考RNA 反轉(zhuǎn)錄為cDNA。HIF-1α 以β-actin作為內(nèi)參，miR-210 以U6 作為內(nèi)參，引物由生工生物工程上海股份有限公司合成。分別將cDNA 2 μl、miRNA 正向引物1 μl、miRNA 反向引物1 μl、SYBR Premix Ex Taq 10 μl、DEPC 水6 μl 混合制成反應(yīng)體系20 μl。將反應(yīng)條件設(shè)為95℃預(yù)變性1 min；95℃，15 s；60℃，30 s；72℃，45 s；48 個(gè)循環(huán)周期。采用2-ΔΔCt法定量評(píng)估HIF-1α、miR-210 相對(duì)表達(dá)量。各檢測(cè)指標(biāo)與內(nèi)參引物序列見(jiàn)表2。③比較兩組隨防1、3 個(gè)月時(shí)繼發(fā)性癲癇的發(fā)生情況。繼發(fā)性癲癇的診斷參考癲癇中心分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[5]。

表2 各檢測(cè)指標(biāo)與內(nèi)參引物序列（5’-3’）

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，比較采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用例數(shù)或百分比表示，比較采用χ2檢驗(yàn)，以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

本研究最終納入102 例患者，對(duì)照組52 例，觀察組50 例。

2.1 兩組治療前后GCS 評(píng)分比較

治療前，兩組GCS 評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組GCS 評(píng)分均較治療前升高，且觀察組高于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組治療前后GCS 評(píng)分比較（分，）

表3 兩組治療前后GCS 評(píng)分比較（分，）

注 GCS：格拉斯哥昏迷量表

2.2 兩組治療前后血清NSE 及sFas 水平比較

治療前，兩組血清NSE、sFas 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組血清NSE、sFas 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組治療前后血清NSE 及sFas 水平比較（μg/ml，）

表4 兩組治療前后血清NSE 及sFas 水平比較（μg/ml，）

注 NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶；sFas：可溶性凋亡相關(guān)因子

2.3 兩組治療前后血清HIF-1α 及miR-210 水平比較

治療前，兩組血清HIF-1α、miR-210 水平比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）；治療后，兩組血清HIF-1α、miR-210 水平均較治療前降低，且觀察組低于對(duì)照組（P ＜0.05）。見(jiàn)表5。

表5 兩組治療前后血清HIF-1α 及miR-210 水平比較（）

表5 兩組治療前后血清HIF-1α 及miR-210 水平比較（）

注 HIF-1α：缺氧性誘導(dǎo)因子-1α；miR-210：微小RNA-210

2.4 兩組隨訪1、3 個(gè)月繼發(fā)性癲癇發(fā)生情況比較

隨訪1 個(gè)月，兩組繼發(fā)性癲癇發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＞0.05）。隨訪3 個(gè)月，觀察組繼發(fā)性癲癇發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。見(jiàn)表6。

表6 兩組隨訪1、3 個(gè)月繼發(fā)性癲癇發(fā)生情況比較[例（%）]

3 討論

創(chuàng)傷性顱腦損傷作為臨床上一類(lèi)發(fā)病率較高的急診外科以及神經(jīng)外科重癥疾病，具有較高的致殘率及致死率，治療難度也較大[6-7]。腦苷肌肽作為一種應(yīng)用較為廣泛的營(yíng)養(yǎng)腦神經(jīng)藥物，主要作用是能夠?qū)ι窠?jīng)元的生長(zhǎng)產(chǎn)生較強(qiáng)的促進(jìn)作用，還可以幫助改善腦血管狀態(tài)，同時(shí)有較強(qiáng)促進(jìn)腦代謝的作用[8]。不過(guò)，經(jīng)過(guò)大量臨床工作經(jīng)驗(yàn)證實(shí)發(fā)現(xiàn)，單獨(dú)使用促神經(jīng)元生長(zhǎng)藥物治療盡管有效，但仍可進(jìn)一步提升。高壓氧療法是一種利用高壓氧以及高氣壓環(huán)境治療疾病的常用方法，指的是機(jī)體在一個(gè)絕對(duì)大氣壓的氧艙中吸入純氧或者高濃度的氧以達(dá)到治療目的，其作用優(yōu)勢(shì)在于，應(yīng)用于腦組織損傷患者后可對(duì)腦組織所發(fā)生的缺血、缺氧等一系列病理生理改變，包括腦組織氧分壓降低、血氧彌散距離縮短、腦血管痙攣等過(guò)程產(chǎn)生一定的逆轉(zhuǎn)及抑制效果[9-10]。因此，我院就高壓氧聯(lián)合腦苷肌肽治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的療效及預(yù)后進(jìn)行分析。

本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的GCS 評(píng)分較高，提示在輔助應(yīng)用高壓氧療法治療后具有以下優(yōu)勢(shì)：①促進(jìn)增加血氧含量，提高血氧分壓；②明顯增加氧氣的有效彌散距離，幫助改善腦部缺血、缺氧區(qū)域，改善局部腦組織水腫的情況；③有效增加機(jī)體的儲(chǔ)氧量，由此幫助改善患者的神經(jīng)功能損傷[11-12]。同時(shí)，本研究對(duì)治療前后NSE、sFas 水平進(jìn)行觀察，其中NSE作為一種主要參與糖酵解過(guò)程的特異性烯醇化酶類(lèi)物質(zhì)，在腦組織中多表現(xiàn)出較高的表達(dá)活性，一旦血清NSE 水平升高，則可說(shuō)明腦組織受到較大的損傷導(dǎo)致NSE 釋放入血[13-14]。sFas 為一種可溶性凋亡相關(guān)細(xì)胞因子，在一般生理狀態(tài)下，細(xì)胞凋亡參與體內(nèi)細(xì)胞數(shù)量的調(diào)節(jié)，以此平衡及維持組織正常功能以及細(xì)胞群體的穩(wěn)定性[14]。但在病理狀態(tài)下，由于機(jī)體受到相對(duì)嚴(yán)重的損傷，使凋亡也不斷增強(qiáng)[15-16]。本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后的NSE、sFas 水平均較對(duì)照組低，證實(shí)加用高壓氧可以更好地對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷所造成的細(xì)胞死亡發(fā)揮較強(qiáng)的抑制效果，并縮短康復(fù)進(jìn)程[17-18]。

另外，在本研究中，我院增加對(duì)創(chuàng)傷性顱腦損傷患者發(fā)病后繼發(fā)性癲癇的隨訪及觀察，并對(duì)HIF-1α及miR-210 水平進(jìn)行比較。HIF-1α 是一種在缺氧條件下發(fā)揮較強(qiáng)特異作用的轉(zhuǎn)錄因子，在發(fā)生腦組織缺血、缺氧后，腦組織中的HIF-1α 多呈現(xiàn)出較高的表達(dá)水平[19-20]。有研究發(fā)現(xiàn)，腦組織發(fā)生缺血、缺氧后，腦組織中的miR-210 則會(huì)呈現(xiàn)出一個(gè)較高的表達(dá)水平，以此用于促進(jìn)血管再生[21-23]。結(jié)合本研究結(jié)果顯示，觀察組治療后血清HIF-1α 及miR-210 水平均較低，繼發(fā)性癲癇的發(fā)生率較低，與既往研究報(bào)道基本一致[24-25]。

綜上所述，高壓氧聯(lián)合腦苷肌肽治療創(chuàng)傷性顱腦損傷的臨床效果更好，能明顯減輕神經(jīng)功能損傷，有較強(qiáng)抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡的作用，調(diào)節(jié)HIF-1α 及miR-210 表達(dá)量，在一定程度上可降低短期繼發(fā)性癲癇的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。