張淑艷 孫蜀寧
遼寧省金秋醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科,遼寧沈陽 110016
目前全球約有5000 萬癡呆癥患者,阿爾茨海默?。ˋlzheimer’s disease,AD)是最常見的癡呆類型,主要表現(xiàn)為認知功能逐漸下降、精神行為異常、生活能力逐漸減退,嚴重者生活無法自理,給社會及家庭帶來巨大負擔。研究發(fā)現(xiàn)糖尿病為AD 的可控危險因素[1]。糖尿病作為常見的糖代謝性疾病,發(fā)病率高,目前我國糖尿病患病率為11.2%,其中2 型糖尿病(type two diabetes mellitus,T2DM)占90%以上[2],除導致心腦血管病、腎臟病變等常見慢性并發(fā)癥外,還與中樞神經(jīng)變性存在密切關系,有的研究者稱AD 為“3 型糖尿病”[3]。流行病學研究顯示,T2DM 患者患AD的概率比非T2DM 患者增加了50%~60%[4],并且降低AD 的發(fā)病年齡,且糖尿病前期狀態(tài)也會導致AD發(fā)病風險增加[5]。本研究專門收集150 例高齡AD 患者,調(diào)查其與T2DM 的關系,為進一步預防AD 發(fā)生及發(fā)展尋找辦法。
回顧選取2017—2020 年于遼寧省金秋醫(yī)院(以下簡稱“我院”)神經(jīng)內(nèi)科首次住院的AD 患者150 例,男87 例,女63 例;年齡80~90 歲,平均(85.39±5.87)歲,其中合并T2DM 患者66 例(男39 例,女27 例)。納入標準:①患者均通過癥狀、簡易精神狀態(tài)量表(minimental state examination,MMSE)、日常生活能力量表(activity of daily living,ADL)、AD 病理行為評分量表(Alzheimer’s disease pathological behavior scale,BEHAVE-AD)等篩選,頭顱MRI 檢查示海馬萎縮,符合美國精神病學會的《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4 版修訂版(DSM-Ⅳ-TR)AD 診斷標準[6],且未行抗AD治療;②患者能夠合作,愿意完成研究的所有部分,并有能力獨自或在監(jiān)護人的幫助下完成。排除標準:①有意識障礙史;②有家族遺傳性疾病史;③合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染、腦外傷、帕金森病等可引起癡呆癥狀的疾病;④有精神分裂癥、人格改變等精神疾病史;⑤合并嚴重心、肝、腎、腦及造血系統(tǒng)疾?。虎薏∏槲V?,因AD 并發(fā)癥或腫瘤等原因生命體征不穩(wěn),隨時有生命危險。本研究經(jīng)我院醫(yī)學倫理委員會批準。
150 例AD 患者按照是否合并T2DM 及病程分為非T2DM 組84 例、T2DM≤5 年組29 例、T2DM>5 年組37 例。統(tǒng)計各組患者性別、年齡、吸煙、飲酒、體重指數(shù)、高血壓、高脂血癥、腦卒中、高同型半胱氨酸血癥、空腹血糖(fasting blood glucose,F(xiàn)BG)、AD 病程及受教育水平等基本資料;并觀察各組MMSE(包括定向力、記憶力、執(zhí)行功能等6 個方面,滿分30 分,評分越高,提示認知功能良好)、BEHAVE-AD(包含妄想、幻覺、睡眠紊亂等評估,共25 項,滿分75 分,評分越高,提示其癡呆精神行為癥狀越嚴重)、ADL(包括做家務、吃飯、穿衣等生活能力20 項,評分范圍20~80 分,評分越高,生活自理能力越差)等評分[7]。將66 例T2DM 患者按平日是否進行控制血糖治療分為兩組(A 組43 例:是;B 組23 例:否),觀察兩組AD 病程、FBG 水平、糖化血紅蛋白(glycosylatedhemoglobin,HbA1c)、MMSE 評分、BEHAVE-AD 評分、AD 評定量表-認識(Alzheimer’s disease assessment scale -congnitive,ADAS-Cog,包括記憶、定向、語言等12 項,滿分75分,評分越高,認知功能障礙越明顯)[7]評分及ADL 評分;并以T2DM 病程及FBG 水平為自變量,AD 病程、MMSE、BEHAVE-AD 及ADL 評分為因變量,觀察T2DM 病程及血糖水平是否影響AD 患者病程及認知功能。
采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計量資料以均數(shù)±標準差()表示,兩組間比較采用獨立樣本t 檢驗,多組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料用例數(shù)或百分率(%)表示,組間比較采用χ2檢驗,兩兩比較采用Bonferrion 校正。以P <0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
非T2DM 組、T2DM≤5 年組及T2DM>5 年組體重指數(shù)、腦卒中發(fā)生率、FBG 及AD 病程比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。T2DM≤5 年組、T2DM>5 年組體重指數(shù)低于非T2DM 組,F(xiàn)BG 水平高于非T2DM組,AD 病程長于非T2DM 組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);T2DM>5 年組體重指數(shù)低于T2DM≤5 年組,F(xiàn)BG 水平高于T2DM≤5 年組,AD 病程長于T2DM≤5 年組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);T2DM>5 年組腦卒中發(fā)生率高于非T2DM 組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表1。
表1 非T2DM 組、T2DM≤5 年組及T2DM>5 年組患者基本資料比較
非T2DM 組、T2DM ≤5年組及T2DM >5年組MMSE、ADL 及BEHAVE-AD 評分比較,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。T2DM≤5 年組、T2DM>5 年組MMSE評分低于非T2DM 組,BEHAVE-AD 評分及ADL 評分高于非T2DM 組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05);T2DM>5 年組MMSE 評分低于T2DM≤5 年組,BEHAVE-AD 評分及ADL 評分高于T2DM≤5 年組,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表2。
表2 非T2DM 組、T2DM≤5 年組及T2DM>5 年組患者MMSE、ADL 及BEHAVE-AD 評分比較(分,)
表2 非T2DM 組、T2DM≤5 年組及T2DM>5 年組患者MMSE、ADL 及BEHAVE-AD 評分比較(分,)
注 與非T2DM 組比較,aP <0.05;與T2DM≤5 年組比較,bP <0.05。T2DM:2 型糖尿?。籑MSE:簡易精神狀態(tài)量表;BEHAVE-AD:阿爾茨海默病病理行為評分量表;ADL:日常生活能力量表
與A組比較,B 組AD 病程延長,F(xiàn)BG水平、HbA1c升高,MMSE 評分降低,ADAS-Cog、BEHAVEAD 及ADL 評分升高,差異有統(tǒng)計學意義(P <0.05)。見表3。
表3 兩組患者AD 病程、血糖、認知功能及生活能力比較()
表3 兩組患者AD 病程、血糖、認知功能及生活能力比較()
注 AD:阿爾茨海默??;FBG:空腹血糖;HbA1c:糖化血紅蛋白;MMSE:簡易精神狀態(tài)量表;ADAS-Cog:阿爾茨海默病評定量表-認知;BEHAVEAD:阿爾茨海默病病理行為評分量表;ADL:日常生活能力量表
以AD 合并T2DM 患者的AD 病程、MMSE、BEHAVE-AD 及ADL 評分為因變量,以T2DM 病程、FBG 為自變量,進行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,T2DM 病程及FBG 水平是AD 病程、MMSE 評分與、BEHAVE-AD 及ADL 評分的影響因素(P <0.05)。見表4~7。
表4 AD 患者病程多元線性回歸分析結(jié)果
表5 AD 患者MMSE 評分多元線性回歸分析結(jié)果
表6 AD 患者BEHAVE-AD 評分多元線性回歸分析結(jié)果
表7 AD 患者ADL 評分多元線性回歸分析結(jié)果
目前研究顯示,糖尿病作為AD 可控的危險因素,可以使AD 的患病率增加[1]。Jagust 等[8]進行結(jié)構(gòu)影像學的研究也發(fā)現(xiàn),長期DM 的患者海馬區(qū)的體積顯著縮小,并進而影響認知功能。
目前國內(nèi)外很多研究關注T2DM 和AD 之間的相關機制,發(fā)現(xiàn)T2DM 通過胰島素及胰島素受體的中間介導作用[9-12]、淀粉樣蛋白沉積[13]、腦微血管病變[14]、炎癥及氧化應激和線粒體功能障礙等機制[15-16],誘發(fā)AD,促進AD 的進展。還有研究發(fā)現(xiàn)T2DM 的關鍵基因Toll 樣受體4 基因上調(diào)與T2DM、AD 發(fā)生有關[17]。
研究顯示,慢性、長期的糖尿病病程會明顯促進認知功能的衰退,進而增加發(fā)展為癡呆的風險,尤其是AD[15,18]。本研究發(fā)現(xiàn)AD 合并長病程的T2DM 患者體重指數(shù)降低,腦卒中患病率升高,血糖控制差,AD病程長,認知功能下降明顯,提示T2DM 的病程可以影響AD 患者的病程及認知功能,長病程T2DM 可以促進AD 的進展。另外,在統(tǒng)計AD 患者T2DM 資料時,發(fā)現(xiàn)部分患者在AD 確診時不知道已患T2DM,或因AD 癥狀、個人及家庭等原因,雖知情并未控制血糖治療及定期監(jiān)測血糖。本研究發(fā)現(xiàn)未進行降糖治療患者血糖水平高,MMSE 評分降低,ADAS-cog 評分升高,記憶、計算、理解、定向、視空間、執(zhí)行能力等方面均受影響,BEHAVE-AD 評分升高,以情緒不穩(wěn)及多疑猜忌為主,ADL 評分升高,提示高血糖可以導致認知功能下降伴精神行為異常,生活能力下降。多元線性回歸分析也發(fā)現(xiàn)糖尿病病程及血糖水平可影響AD患者認知功能。而王飛等[19]研究發(fā)現(xiàn)DM 長病程的患者,存在執(zhí)行功能、語言和視空間方面顯著損害,短病程的DM 患者各認知領域尚未受損,這與本研究的觀察對象AD 合并T2DM 患者全面性認知功能域下降有部分一致性,但短病程的T2DM 患者各認知領域均受影響與該研究亦有不一致之處。
因AD 與T2DM 之間的病理機制的聯(lián)系,很多研究發(fā)現(xiàn)降糖藥物能改善認知功能,延緩AD 進展。研究發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)應用胰島素既不易引起低血糖,又能改善AD 患者記憶能力及日常生活功能,但胰島素治療效果由載脂蛋白E 基因型調(diào)控,載脂蛋白E 陽性者治療效果不理想[20-21];長期和大劑量應用二甲雙胍可明顯降低老年糖尿病患者發(fā)生AD 的風險[22]。另外,磺脲類藥物格列脲和吡格列酮也被發(fā)現(xiàn)能改善認知功能[23]。二肽基肽酶Ⅳ抑制劑西格列汀聯(lián)合地特胰島素能改善T2DM 患者認知功能[24]。胰高血糖素樣肽1 聯(lián)合使用葡萄糖依賴性促胰島素多肽在神經(jīng)保護方面有療效,且優(yōu)于單一用藥[25]。但因部分臨床試驗結(jié)果不令人滿意,在改善認知功能的療效方面,目前仍需大量針對性降糖藥物的研究[26]。
綜上所述,本研究發(fā)現(xiàn)AD 合并T2DM 患者認知功能下降明顯,長病程T2DM 患者能促進AD 病程的進展;高血糖水平及糖尿病病程能使AD 患者病程延長,認知功能下降,促進AD 的進展。因此,老年人出現(xiàn)AD 癥狀應及時就診,并篩查是否存在糖尿病,如發(fā)現(xiàn)糖尿病,應及時控制血糖治療,可能延緩AD 的進展。
本研究仍存在局限性,觀察病例較少,樣本病例均來自我院;基礎資料仍有統(tǒng)計不全,結(jié)論可能仍有不足之處。