李建周 張海云 扎西措 冶維信

（西寧市第二人民醫(yī)院消化科 青海西寧 810006）

膽總管結(jié)石是消化系統(tǒng)常見病，且發(fā)病率逐年增高。其?？梢鹉懙拦Ｗ?、膽源性胰腺炎、化膿性膽管炎等，嚴(yán)重者出現(xiàn)感染性休克、多器官功能衰竭等導(dǎo)致死亡。傳統(tǒng)的外科治療方法是膽總管切開取石+T 管引流術(shù)，大多數(shù)情況下盡量避免急診手術(shù)，且不宜進(jìn)行復(fù)雜的手術(shù)，其需要再手術(shù)的機(jī)會較多，若梗阻和炎癥嚴(yán)重，保守治療常難以奏效。因此急診情況下，外科醫(yī)師如何恰當(dāng)掌握手術(shù)與非手術(shù)治療的關(guān)系具有非常的重要性，選擇時機(jī)不恰當(dāng)會給患者造成術(shù)后恢復(fù)慢、創(chuàng)傷大、治療時間長等不良后果，給患者生活帶來不便和痛苦。隨著消化內(nèi)鏡技術(shù)和超聲引導(dǎo)穿刺技術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)了急診行PTCD膽道減壓退黃、內(nèi)鏡下膽道減壓退黃等技術(shù)，以及急診/擇期經(jīng)內(nèi)鏡乳頭括約肌切開術(shù)或外科手術(shù)取石，但針對較大結(jié)石選擇單純?nèi)轭^括約肌切開取石仍有一定困難，而且并發(fā)癥發(fā)生率高，采用經(jīng)乳頭括約肌小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)（EPBD）取石明顯提高手術(shù)成功率和降低手術(shù)并發(fā)癥[1]。

我院自2018 年1 月至2021 年10 月共收治143例結(jié)石直徑大于10 毫米的患者，其中78 例采用經(jīng)內(nèi)鏡十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)治療較大膽總管結(jié)石（結(jié)石直徑大于10 毫米）為治療組，65 例采用乳頭切開取石或乳頭切開聯(lián)合機(jī)械碎石取石術(shù)為對照組，旨在了解內(nèi)鏡下十二指腸乳頭括約肌小切開聯(lián)合柱狀氣囊擴(kuò)張術(shù)在治療膽總管較大結(jié)石中的療效和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

143 例病例均為2018 年1 月至2021 年10 月因膽總管結(jié)石在西寧市第二人民醫(yī)院消化科和外科住院的患者，其中男性87 例，女性56 例，年齡24 歲～70歲，平均（43.78.9）歲，病程2 個月～3 年，平均病程（1.2±0.6）年。所有患者術(shù)前均經(jīng)MRCP 診斷膽總管結(jié)石，且經(jīng)內(nèi)鏡下逆行胰膽管造影術(shù)再次確診，其中單發(fā)性結(jié)石89 例，多發(fā)性結(jié)石54 例，結(jié)石直徑10 毫米～15 毫米。所有患者均無膽腸吻合手術(shù)及胃大部切除術(shù)，術(shù)前簽署內(nèi)鏡治療同意書。本項(xiàng)回顧性研究分析通過醫(yī)院倫理委員會研究審查。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備

使用鹽酸哌替啶、地西泮、動莨菪堿鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜，或采用無插管全身靜脈麻醉/ 插管全身靜脈麻醉。

1.3 手術(shù)儀器

Olympus TJF160 電子十二指腸鏡、波士頓導(dǎo)絲、奧林巴斯十二指腸乳頭高頻切開刀、造影導(dǎo)管、取石球囊、取石網(wǎng)籃等。

1.4 操作過程

EPBD 取石：膽總管插管成功后行膽管造影，測量膽總管及結(jié)石直徑。先行乳頭括約肌切開術(shù)（EST），切開長度小于5 毫米，再根據(jù)結(jié)石直徑、膽總管下端截斷情況選擇合適的柱狀氣囊。在導(dǎo)絲的引導(dǎo)下插入擴(kuò)張氣囊，在X 線透視下使用稀釋泛影普胺，按照球囊最小的直徑對應(yīng)的壓力逐級擴(kuò)張，直至球囊腰部在X 線下消失，達(dá)到取石所需的直徑大小，保持時間30 秒～60 秒。然后取出柱狀氣囊，用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出膽總管結(jié)石。

EST 取石：膽總管插管后進(jìn)行膽管造影以評估結(jié)石大小與數(shù)量，根據(jù)結(jié)石直徑調(diào)整乳頭切開長度，最大不能超過乳頭皺襞，切開完成后取出切開刀，然后使用取石網(wǎng)籃或取石球囊取出結(jié)石。對于某些直徑＞20 毫米的結(jié)石，需使用機(jī)械碎石將結(jié)石絞碎后取石。

1.5 觀察指標(biāo)

觀察比較兩組患者取石情況：首次結(jié)石取出成功率、殘余結(jié)石率、機(jī)械碎石器使用率；術(shù)后并發(fā)癥：高淀粉酶血癥、急性胰腺炎、膽管炎、出血、穿孔等近期并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對研究數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)，計數(shù)以頻數(shù)及百分比表示，采用X2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者取石情況對比

143 例患者取石全部成功。治療組與對照組首次取石成功率分別為94.8%和64.2%，殘余結(jié)石率分別為5.1%和13.8%，機(jī)械碎石率分別為2.5%和7.69%。治療組首次取石成功率明顯大于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。見表1。

表1 兩組取石情況對比

2.2 兩組患者取石并發(fā)癥對比

治療組與對照組中高淀粉酶血癥發(fā)生率分別為8.9%、16.9%，急性胰腺炎發(fā)生率分別為1.28%、7.69%，膽道感染發(fā)生率分別為2.56%、4.6%，出血發(fā)生率分別為1.28%、4.6%，均未出現(xiàn)穿孔。兩組術(shù)后取石并發(fā)癥對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。見表2。

表2 兩組患者取石并發(fā)癥對比

3 討論

膽總管結(jié)石是臨床常見膽道疾病之一，可分繼發(fā)性和原發(fā)性，且大部分為繼發(fā)性。繼發(fā)性結(jié)石主要是膽囊結(jié)石排至膽總管引起的，多為膽固醇結(jié)石或膽色素結(jié)石；原發(fā)性結(jié)石與肝內(nèi)感染、膽汁淤積、膽道蛔蟲等有關(guān)，以膽色素或混合性結(jié)石為主。當(dāng)結(jié)石造成膽道阻塞和膽汁淤積時可引起細(xì)菌感染，發(fā)生梗阻性膽管炎，臨床上出現(xiàn)腹痛、黃疸、發(fā)熱等癥狀加重，以及出現(xiàn)休克等導(dǎo)致膽道重癥感染，若救治不及時導(dǎo)致多器官衰竭，甚至死亡；另外低位膽道梗阻可引起急性胰腺炎等，嚴(yán)重時出現(xiàn)重癥胰腺炎，導(dǎo)致死亡率明顯升高。因此如何在早期明確診斷后及時選擇合理治療方案至關(guān)重要。傳統(tǒng)治療為外科手術(shù)（膽總管切開取石+T 管引流術(shù)），其創(chuàng)傷大，恢復(fù)慢，并發(fā)癥發(fā)生率高，不適合進(jìn)行急診手術(shù)。1973 年由國外學(xué)者Classen 最先將經(jīng)內(nèi)鏡下括約肌切開取石術(shù)應(yīng)用于膽總管結(jié)石的臨床治療中，尤其近20 年來ERCP 技術(shù)的快速發(fā)展及大量普及，開始替代了部分外科手術(shù)，對乳頭括約肌預(yù)處理方式主要為乳頭括約肌切開（EST）和柱狀氣囊擴(kuò)張（EPBD）。其中EST 會破壞乳頭括約肌的完整性，使膽道括約肌功能永久性喪失、十二指腸-膽道反流，易并發(fā)出血、穿孔、膽管反流、膽石復(fù)發(fā)等，而內(nèi)鏡下乳頭球狀氣囊擴(kuò)張術(shù)易并發(fā)急性胰腺炎和高淀粉酶血癥[2]，乳頭括約肌小切開聯(lián)合膽道球囊擴(kuò)張，術(shù)后出現(xiàn)上述并發(fā)癥概率小[3-4]。膽管球囊擴(kuò)張對于直徑小于10毫米的膽管結(jié)石，治療效果優(yōu)于EST，但對于直徑大于10 毫米的膽管結(jié)石，取石成功率較低，術(shù)后并發(fā)急性胰腺炎的概率明顯高[5]。故本文研究針對結(jié)石直徑大于10 毫米者，采用乳頭括約肌小切開聯(lián)合EPBD 術(shù)治療膽總管結(jié)石可明顯降低并發(fā)癥發(fā)生率。特點(diǎn)是在小切開乳頭括約肌可對擴(kuò)展方向進(jìn)行有效引導(dǎo)，擴(kuò)張氣囊時向膽管側(cè)偏移，不會累及十二指腸壁外，降低穿孔和出血發(fā)生率，和胰管開口較遠(yuǎn)，有效降低乳頭水腫，讓膽汁和胰液引流保持通暢，降低胰腺炎發(fā)生率。同時有效保護(hù)乳頭括約肌功能，降低結(jié)石復(fù)發(fā)和膽管炎的發(fā)生[6]。

綜上所述，隨著內(nèi)窺鏡技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下乳頭括約肌切開后使用內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張術(shù)治療難治性膽總管結(jié)石已廣泛應(yīng)用[7-8]，同時能在最大程度上減少對乳頭括約肌的損傷，防止由于括約肌損傷導(dǎo)致的并發(fā)癥[9]。本研究結(jié)果顯示采取內(nèi)鏡下乳頭括約肌小切開術(shù)聯(lián)合EPBD 治療膽總管較大結(jié)石，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，尤其首次結(jié)石取出成功率高，殘余結(jié)石率低，以及出血、胰腺炎、膽道感染、穿孔等并發(fā)癥明顯降低，表明在較大膽總管結(jié)石采用EST 小切開+EPBD 術(shù)具有良好的治療效果，值得臨床應(yīng)用。