魏澤軍

（固安縣人民醫(yī)院皮膚科，河北 廊坊 065000）

銀屑病是臨床常見的慢性炎癥性皮膚病，斑塊型銀屑病為銀屑病的一種類型，其發(fā)病原因復雜，且病程長，疾病纏綿難愈，易反復發(fā)作，對患者生活質量具有較大影響，需及時采取有效的治療措施。目前，斑塊型銀屑病的臨床治療主要采用抗炎藥物、免疫調節(jié)藥物等，如常用糠酸莫米松乳膏、維A酸乳膏外用治療，其中糠酸莫米松乳膏具有抗炎和免疫抑制作用，可減輕皮膚局部炎癥反應；維A酸乳膏可促進表皮細胞更新，使角質層細胞疏松而容易脫落，發(fā)揮去屑作用，但是長期應用會有皮膚瘙癢、干燥等不良反應，需進一步優(yōu)化治療方案[1]。308 nm單頻準分子激光照射是銀屑病的常用療法之一，直接照射病灶部位皮膚，通過誘導皮損處T細胞凋亡、抑制細胞因子的產(chǎn)生、抑制角質形成細胞增殖等發(fā)揮作用，且穿透能力強，能在不導致皮膚灼傷的情況下釋放更多的能量，且只針對照射局部發(fā)揮作用，不累及患者正常的皮膚，不良發(fā)應少[2]?；诖?，本研究旨在探討308 nm單頻準分子激光治療斑塊型銀屑病對患者銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)（PASI）評分及預后情況的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將固安縣人民醫(yī)院2019年1月至2021年3月收治的70例斑塊型銀屑病患者分為對照組和研究組，各35例。對照組患者中男性20例，女性15例；年齡26~72歲，平均（48.98±22.95）歲；病程1~12個月，平均（8.52±3.40）個月。研究組患者中男性19例，女性16例；年齡25~72歲，平均（48.91±22.83）歲；病程1~12個月，平均（8.62±3.29）個月。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國銀屑病治療指南（2008版）》[3]中的相關診斷標準者；首診的斑塊型銀屑病患者；入組前無外用藥物及激光治療史者等。排除標準：對本研究藥物有使用禁忌證者；合并其他皮膚疾病者；合并免疫系統(tǒng)疾病者；無法進行308 nm單頻準分子激光照射治療者等?；颊呔炇鹬橥鈺?，且本研究經(jīng)院內醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 治療方法對照組患者采用糠酸莫米松乳膏+維A酸乳膏外涂治療：糠酸莫米松乳膏（武漢諾安藥業(yè)有限公司，國藥準字H20173401，規(guī)格：0.1%）外涂，1次/d； 維A酸乳膏（重慶華邦制藥有限公司，國藥準字H50021816，規(guī)格：0.1%）外涂，1次/d，治療4周。研究組患者在對照組的基礎上增加308 nm單頻準分子激光照射治療：采用單頻準分子激光治療儀（意大利DEKA激光技術有限公司，型號：Carnation-88A），波長308 nm，初始照射劑量為0.75 J/cm2，下次照射劑量較前次增加0.25~0.50 J/cm2，若患者不耐受（出現(xiàn)紅斑、瘙癢等異常情況），則較前次減少10%~20%，3次/周，治療4周。兩組患者均隨訪6個月。

1.3 觀察指標①臨床療效。統(tǒng)計兩組患者治療前后PASI[4]評分，PASI評分總分72分，得分越高表明患者皮損越嚴重；根據(jù)治療前后患者PASI評分變化情況評估患者臨床療效，分為治愈（治療后PASI評分較治療前減少≥90%）、顯效（60%≤減少＜90%）、有效（30%≤減少＜60%）及無效（減少＜30%），總有效率=治愈率+顯效率+有效率[5]。②PASI評分。比較兩組患者治療前及治療2、4周后PASI評分。③生活質量評估。采用皮膚病生活質量指數(shù)（DLQI）[6]問卷量表評估兩組患者治療前及治療2、4周后生活質量，共10個方面，采用4級評分法（0~3分），總計0~30分，分值越低則患者生活質量越好。④炎癥因子。檢測治療前和治療4周后兩組患者炎癥因子，包括白細胞介素 -17（IL-17）、白細胞介素 -23 （IL-23）、腫瘤壞死因子 -α（TNF-α），采集兩組患者空腹肘靜脈血3 mL，設置離心轉速：3 000 r/min，離心時間：10 min，經(jīng)離心后取上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測。⑤預后情況。觀察患者出現(xiàn)皮膚瘙癢、干燥、紅斑、水皰等不良反應發(fā)生情況，并對比隨訪期間復發(fā)情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；經(jīng)S-W法檢驗證實本研究計量資料均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間相同時間點的比較采用t檢驗，組內不同時間點的比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較研究組患者臨床總有效率與對照組比顯著升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者PASI評分比較相比于治療前，治療2、4周后兩組患者PASI評分均逐漸降低，研究組與對照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者PASI評分比較(±s)

表2 兩組患者PASI評分比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05；治療2周后比，#P＜0.05。PASI：銀屑病皮損面積和嚴重程度指數(shù)。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 35 17.61±3.33 13.12±2.02* 8.42±1.51*#研究組 35 17.56±3.25 11.02±2.15* 4.02±1.49*#t值 0.064 2.725 12.271 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者DLQI評分比較相比于治療前，治療2、4周后兩組患者DLQI評分均逐漸降低，研究組與對照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者DLQI評分比較(±s)

表3 兩組患者DLQI評分比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05；治療2周后比，#P＜0.05。DLQI：皮膚病生活質量指數(shù)。

組別 例數(shù) 治療前 治療2周后 治療4周后對照組 35 16.61±3.33 12.12±2.02* 7.42±1.51*#研究組 35 15.56±3.25 7.02±2.15* 4.02±1.09*#t值 1.335 10.228 10.801 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者炎癥因子水平比較與治療前比，治療4周后兩組患者血清IL-17、IL-23、TNF-α水平均顯著降低，且研究組與對照組比顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s , μg/L)

表4 兩組患者炎癥因子水平比較(±s , μg/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。IL-17：白細胞介素-17；IL-23：白細胞介素-23；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

組別 例數(shù) IL-17 IL-23 TNF-α治療前 治療4周后 治療前 治療4周后 治療前 治療4周后對照組 35 209.73±29.97 152.89±15.53* 266.57±38.42 202.57±17.96* 145.79±18.09 105.52±16.03*研究組 35 211.68±28.52 137.52±16.52* 264.52±38.53 174.92±17.12* 145.85±18.13 95.89±14.52*t值 0.279 4.010 0.223 6.593 0.014 2.634 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應和復發(fā)情況比較隨訪期間對照組和研究組患者分別復發(fā)8、1例，研究組復發(fā)率與對照組比顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；而兩組患者皮膚瘙癢、干燥、紅斑、水皰等不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表5。

表5 兩組患者不良反應及復發(fā)情況比較[ 例(%)]

3 討論

一般認為，銀屑病的發(fā)病與遺傳、免疫紊亂、炎性病變、代謝異常等因素相關，發(fā)病機制較為復雜。銀屑病多發(fā)生在軀體暴露部位，不僅影響患者美觀，還影響其身心健康，因病因復雜，病情容易反復，治療較為棘手。臨床治療方法較多，多以提高皮膚的屏障功能、減輕炎癥反應為主，包括外用藥治療、中西藥物治療、物理療法、聯(lián)合治療等。維A酸乳膏和糠酸莫米松乳膏是臨床常規(guī)外用配伍用藥，其中糠酸莫米松是氫化可的松的衍生物，全身吸收率低，局部作用強，抗炎和抗增生作用均較強；維A酸乳膏是維生素A的衍生物，具有角質溶解作用，能夠維持皮膚、角膜等細胞的正常代謝，輔助銀屑病的治療，但常規(guī)療法難以完全治愈，治療效果有限[7]。

308 nm單頻準分子激光是銀屑病的常用療法，該波段的光源照射皮損位置后，可被皮膚病灶處內源性生色基團廣泛吸收，促進皮損愈合，且不會傷害正常皮膚，具有穿透力強、操作簡單、臨床療效可靠等優(yōu)勢[8]。本研究中，治療4周后，研究組患者治療總有效率顯著高于對照組，治療2、4周后，研究組患者PASI、DLQI評分均較對照組顯著降低，表明308 nm單頻準分子激光治療的效果顯著，可改善患者臨床癥狀，有效促進皮損消退、愈合，提升患者生活質量。

銀屑病患者皮膚中免疫系統(tǒng)失衡，激活各類型輔助T細胞（Th）釋放大量細胞因子，大量細胞因子于血管內皮發(fā)生炎癥反應，誘導血管擴張并增加血管通透性，刺激角質形成細胞異常增殖，最終損傷皮膚。TNF-α是由單核巨噬細胞產(chǎn)生的促炎因子，可增強中性粒細胞趨化功能，活化血管內皮細胞，促使炎癥病變，加速銀屑病病情發(fā)展；IL-17是CD4+T淋巴細胞Th17分泌的炎癥因子，可促進銀屑病炎癥反應發(fā)展；IL-23由巨噬細胞、樹突狀細胞及單核細胞產(chǎn)生，與患者自身免疫疾病、炎癥反應等過程密切相關，可加重銀屑病病情[9]。斑塊型銀屑病多為炎癥性疾病，T淋巴細胞是308 nm準分子激光作用的靶細胞，經(jīng)308 nm單頻準分子激光治療后，可產(chǎn)生光化學反應，直接或間接誘導T淋巴細胞凋亡，促進炎癥反應消退，發(fā)揮抗炎作用，降低炎癥因子水平，減輕其引發(fā)的組織水腫、皮疹等癥狀，有助于減輕患者皮損癥狀；此外，Th17/調節(jié)性T細胞（Treg）表達失衡是銀屑病免疫發(fā)病機制的中心環(huán)節(jié)，308 nm單頻準分子激光治療能夠通過誘導致病T淋巴細胞凋亡，增強Treg細胞抑制免疫反應的功能，從而調節(jié)局部免疫功能，恢復并維持Thl7/Treg平衡，減少復發(fā)[10-11]。本研究中，治療4周后研究組患者血清炎癥因子水平及隨訪期間復發(fā)率均顯著低于對照組，而兩組患者皮膚瘙癢、干燥、紅斑、水皰等不良反應總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，提示308 nm單頻準分子激光聯(lián)合治療，可降低患者血清IL-17、IL-23、TNF-α水平，減輕炎癥反應，促進皮損消退，改善其預后，同時未增加不良反應的發(fā)生風險，且復發(fā)率低。

綜上，斑塊型銀屑病在常規(guī)治療的基礎上，聯(lián)合308 nm單頻準分子激光照射治療療效顯著，可降低患者IL-17、IL-23、TNF-α水平，減輕炎癥反應，改善患者臨床癥狀，促進皮損消退，提升患者生活質量，且有助于降低患者復發(fā)風險，臨床應用安全可靠，值得進一步推廣 應用。