孔荷香，芮鴻慶

（南京市高淳人民醫(yī)院胃腸外科，江蘇 南京 211300）

胃癌是源于胃黏膜上皮細(xì)胞的惡性腫瘤，通常與幽門螺桿菌感染、生活作息不規(guī)律等有關(guān)。當(dāng)前臨床對(duì)于胃癌的治療多以腹腔鏡輔助胃癌根治術(shù)（LAG）為主，其屬于微創(chuàng)術(shù)式，可有效減少術(shù)中出血量，但對(duì)腫瘤組織切除后消化系統(tǒng)各離斷組織的吻合效果不佳；而完全腹腔鏡胃癌根治術(shù)（TLG）避免了因LAG手術(shù)視野暴露不佳而引起的吻合口過(guò)度牽拉問題，且該項(xiàng)手術(shù)未切斷腸管，患者腸管神經(jīng)的傳遞性得以保留，在吻合消化系統(tǒng)各組織間更具優(yōu)勢(shì)，目前已被逐步應(yīng)用于臨床胃腸外科的治療中[1]。此外，基于量化評(píng)估策略的護(hù)理干預(yù)可通過(guò)對(duì)患者臨床癥狀與實(shí)驗(yàn)室、影像檢查結(jié)果等各方面進(jìn)行綜合評(píng)估，并列出患者當(dāng)下最迫切的護(hù)理需求，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)具有一定作用[2]?；诖?，本研究主要分析TLG聯(lián)合基于量化評(píng)估策略的護(hù)理干預(yù)對(duì)胃癌患者術(shù)后恢復(fù)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析南京市高淳人民醫(yī)院2019年10月至2021年10月期間收治的128例進(jìn)行胃癌根治術(shù)的患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方法分為兩組。腹腔鏡組（64例）中男、女患者分別為34、30例；年齡35~68歲，平均（47.64±2.16）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）19~24 kg/m2，平均（22.26±0.28） kg/m2；胃癌分型：腺癌45例，鱗癌19例。完全腹腔鏡組（64例）中男、女患者分別為33、31例；年齡34~69歲，平均（47.77±2.70）歲；BMI 19~24 kg/m2，平均（22.23±0.25） kg/m2；胃癌分型：腺癌47例，鱗癌17例。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《腫瘤內(nèi)科疾病臨床診療學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)病理學(xué)檢查確診為胃癌者；腫瘤分期不超出Ⅲ期，且未發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者；術(shù)前3個(gè)月內(nèi)無(wú)放療、化療治療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴急性胰腺炎、腸梗阻等疾病者；免疫功能低下者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 手術(shù)方法腹腔鏡組患者實(shí)施LAG：行全身麻醉后，建立二氧化碳?xì)飧?，壓力設(shè)置為12~15 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），然后于左側(cè)腋前線肋緣2 cm處作一10 mm 穿刺孔作為主操作孔，另外，分別于臍下、左鎖骨中線平臍1 cm處作10 mm、5 mm穿刺孔作為觀察孔與輔助操作孔，完成后置入腹腔鏡，探查機(jī)體腫瘤大小、位置、有無(wú)近處轉(zhuǎn)移及與周圍組織的關(guān)系后，徹底清掃胃系膜游離和淋巴結(jié)，完成D2根治術(shù)。然后在劍突下8 cm處作一4 cm的輔助切口，分離胃周血管，并清掃淋巴結(jié)，切斷十二指腸，采用超聲刀于殘胃大彎與十二指腸處各開一小孔，并吻合殘胃與十二指腸，完成消化道吻合，常規(guī)留置引流管，逐層縫合切口。完全腹腔鏡組患者實(shí)施TLG：術(shù)前操作、病灶組織游離、病灶切除、淋巴清掃與腹腔鏡組一致，完成D2根治術(shù)后，將臍下切口延長(zhǎng)至3 cm，充分游離十二指腸，置入直線切割閉合器，離斷待切除的胃體、十二指腸及近端胃體，于殘胃大彎處與十二指腸后壁處各作一小切口，上提空腸，在腹腔鏡下，使用直線切割閉合器將殘胃與十二指腸吻合，檢查吻合口無(wú)出血后關(guān)閉共同開口。兩組患者均隨訪至術(shù)后3個(gè)月。

1.2.2 護(hù)理方法兩組患者均接受進(jìn)行基于量化評(píng)估策略的護(hù)理干預(yù)。①量化評(píng)估：通過(guò)查閱患者的病例資料，從臨床癥狀、疾病相關(guān)生化檢驗(yàn)、影像學(xué)檢查情況等各方面對(duì)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行綜合評(píng)估。②護(hù)理人員配置：根據(jù)患者病情嚴(yán)重程度進(jìn)行人員配置，輕度患者配備主管護(hù)師或護(hù)師1名，中度患者配備護(hù)師和工作經(jīng)驗(yàn)豐富的護(hù)士各1名，重度患者配備主管護(hù)師或護(hù)師、進(jìn)修護(hù)師或低年資護(hù)士各1名。③實(shí)施護(hù)理干預(yù)：術(shù)前對(duì)患者進(jìn)行常規(guī)禁食、禁水，并應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，手術(shù)前1晚和手術(shù)日清晨進(jìn)行灌腸，手術(shù)日清晨插胃管，術(shù)后引流。④疼痛管理：準(zhǔn)確評(píng)估患者術(shù)后疼痛程度，掌握止痛藥的給藥時(shí)機(jī)和方法，按照醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)痛干預(yù)。⑤術(shù)后活動(dòng)指導(dǎo)：術(shù)后早期協(xié)助患者進(jìn)行床上肢體被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，術(shù)后第2天根據(jù)術(shù)后恢復(fù)情況協(xié)助患者下地活動(dòng)。⑥出院指導(dǎo)：做好對(duì)患者及其家屬的健康宣教工作，包括日常飲食、活動(dòng)鍛煉、規(guī)范用藥等，并對(duì)患者定期電話隨訪，對(duì)患者康復(fù)期間遇到的問題進(jìn)行耐心解答。

1.3 觀察指標(biāo)①記錄兩組患者圍術(shù)期相關(guān)指標(biāo)，包括手術(shù)切口長(zhǎng)度、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、吻合時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量及肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間。②采集兩組患者術(shù)前與術(shù)后3 d空腹靜脈血5 mL，離心（轉(zhuǎn)速 3 000 r/min，時(shí)間15 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測(cè)血清白細(xì)胞介素-10（IL-10）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、C-反應(yīng)蛋白（CRP）水平。③分別于術(shù)前和術(shù)后3個(gè)月，采用歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表（EORTC QLQ-C30）[4]對(duì)患者的認(rèn)知功能、社會(huì)功能、軀體功能、角色功能、情緒功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，每項(xiàng)總分均為100分，分?jǐn)?shù)越高則生活質(zhì)量越好。④比較兩組患者住院期間感染、術(shù)后出血、吻合口瘺、吻合口狹窄等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S法檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以(±s)表示，采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較完全腹腔鏡組患者的切口長(zhǎng)度與吻合時(shí)間、術(shù)后肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量顯著少于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）；而兩組患者的手術(shù)時(shí)間、淋巴結(jié)清掃數(shù)量經(jīng)比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 切口長(zhǎng)度(cm) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(mL) 吻合時(shí)間(min)淋巴結(jié)清掃數(shù)量(枚)肛門排氣時(shí)間(d) 住院時(shí)間(d)腹腔鏡組 64 7.89±0.98 210.65±32.27 194.38±25.48 39.08±4.36 20.47±4.38 3.98±0.68 12.98±3.82完全腹腔鏡組 64 4.10±0.53 216.47±35.76 121.75±22.18 32.89±3.72 19.97±4.93 2.48±0.52 9.46±2.10 t值 27.214 0.967 17.200 8.640 0.607 14.018 6.460 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者炎癥因子水平比較術(shù)后3 d兩組患者血清TNF-α、CRP水平均顯著高于術(shù)前，但完全腹腔鏡組顯著低于腹腔鏡組；血清IL-10均顯著降低，但完全腹腔鏡組顯著高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子-α；IL-10：白細(xì)胞介素-10；CRP：C-反應(yīng)蛋白。

組別 例數(shù) TNF-α(pg/mL) IL-10(ng/mL) CRP(mg/L)術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d 術(shù)前 術(shù)后3 d腹腔鏡組 64 238.73±9.27 266.37±6.28* 49.72±2.74 31.83±5.73* 39.83±1.64 79.78±3.20*完全腹腔鏡組 64 239.20±9.73 250.18±4.53* 49.64±2.59 37.20±5.03* 39.66±1.59 71.86±4.07*t值 0.280 16.727 0.170 5.634 0.595 12.238 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較術(shù)后3個(gè)月兩組患者EORTC QLQ-C30各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于術(shù)前，且完全腹腔鏡組顯著高于腹腔鏡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（±s , 分）

表3 兩組患者EORTC QLQ-C30評(píng)分比較（±s , 分）

注：與術(shù)前比，*P＜0.05。EORTC QLQ-C30：歐洲癌癥研究與治療組織生命質(zhì)量測(cè)定量表。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較住院期間，兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的快速進(jìn)展，LAG成為臨床胃癌的主流手術(shù)方式，其切口小、疼痛輕，且恢復(fù)快。而近來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，此術(shù)式亦存在弊端，即其手術(shù)視野、空間有限，增加了組織過(guò)度牽拉的風(fēng)險(xiǎn)，和外科微創(chuàng)理念仍存在 差距[5]。

LAG需要在劍突下作一8 cm手術(shù)切口，而TLG僅需將臍下1 cm處觀察孔擴(kuò)大至3 cm即可取出腫瘤標(biāo)本，可有效降低切口長(zhǎng)度和術(shù)中出血量，同時(shí)減少術(shù)中對(duì)機(jī)體組織的牽拉；另外，TLG在腹腔鏡下取出腫瘤標(biāo)本，未對(duì)標(biāo)本產(chǎn)生擠壓，避免對(duì)擴(kuò)大的戳孔產(chǎn)生直接接觸，發(fā)生腫瘤種植，因而可有效促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，縮短患者術(shù)中吻合時(shí)間和住院時(shí)間，且未對(duì)機(jī)體造成二次傷害[6]。而基于量化評(píng)估策略的護(hù)理干預(yù)可通過(guò)對(duì)患者整體情況進(jìn)行評(píng)估，并給予針對(duì)性的護(hù)理措施，早期協(xié)助患者進(jìn)行被動(dòng)運(yùn)動(dòng)和床下運(yùn)動(dòng)，有助于促進(jìn)機(jī)體恢復(fù)，縮短住院時(shí)間[7]。本研究中，完全腹腔鏡組患者切口長(zhǎng)度與吻合時(shí)間、肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間均顯著短于腹腔鏡組，術(shù)中出血量顯著少于腹腔鏡組，同時(shí)并發(fā)癥有所減少，說(shuō)明TLG胃癌患者可減輕手術(shù)損傷，促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)。

TLG術(shù)中吻合了未切斷的腸管，腸管神經(jīng)沖動(dòng)傳遞的連續(xù)性未發(fā)生損傷且得以保留，有利于維持腸管的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，另外，胃十二指腸吻合術(shù)有利于維護(hù)患者術(shù)后對(duì)食物的消化吸收，可快速改善患者術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)狀況，以此提升生活質(zhì)量。手術(shù)操作均會(huì)使機(jī)體發(fā)生創(chuàng)傷，而創(chuàng)傷可經(jīng)多途徑導(dǎo)致炎癥介質(zhì)大量釋放，且術(shù)中創(chuàng)傷越大，其炎癥反應(yīng)越強(qiáng)烈，血清TNF-α、IL-10、CRP是較為敏感的炎癥因子，對(duì)反映機(jī)體炎癥反應(yīng)程度有著重要的檢測(cè)意義[8]。本研究中，術(shù)后3 d完全腹腔鏡組患者血清TNF-α、CRP水平顯著低于腹腔鏡組，血清IL-10水平顯著高于對(duì)照組；術(shù)后3個(gè)月生活質(zhì)量各項(xiàng)評(píng)分均顯著高于腹腔鏡組，說(shuō)明TLG可有效降低胃癌根治術(shù)后患者患者機(jī)體的炎癥反應(yīng)，并提高生活質(zhì)量。原因可能是，TLG手術(shù)應(yīng)用直線型切割吻合器便可完成吻合，不需要擴(kuò)大切口，對(duì)系膜方向的判斷、近端十二指腸的定位等更加準(zhǔn)確，也可更清楚地辨別淋巴、神經(jīng)及血管，減少了對(duì)機(jī)體組織造成的不必要的損傷，進(jìn)而可促進(jìn)患者術(shù)后恢復(fù)，提升患者生活質(zhì)量[9]。此外，基于量化評(píng)估策略的護(hù)理干預(yù)可通過(guò)加強(qiáng)患者術(shù)后疼痛管理緩解因疼痛應(yīng)激引起的炎癥反應(yīng)，促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，進(jìn)而提高患者的生活質(zhì)量[10]。

綜上，與LAG相比，TLG聯(lián)合基于量化評(píng)估策略的護(hù)理干預(yù)可通過(guò)降低胃癌患者的炎癥反應(yīng)來(lái)促進(jìn)其術(shù)后恢復(fù)，并能提高患者生活質(zhì)量，且安全性較好，建議臨床推廣與應(yīng)用。但本研究仍存在不足之處，如僅觀察了胃癌患者術(shù)后3個(gè)月的臨床效果，且本研究所納入樣本均選自同一醫(yī)院中的同一個(gè)科室，未進(jìn)行多中心樣本選取，因此研究結(jié)果可能存在一定的偏差，仍需臨床進(jìn)行多中心與長(zhǎng)時(shí)間的深入性研究。