唐珊珊，楊緒亮

（1.徐州市腫瘤醫(yī)院手術室；2.徐州市腫瘤醫(yī)院胃腸外科，江蘇 徐州 221000）

結(jié)直腸癌早期一般沒有較為明顯的臨床癥狀，確診時患者往往處于中晚期，此時患者才會出現(xiàn)便血、腹痛等臨床癥狀。腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術是目前臨床治療結(jié)直腸癌的主要方法，其可在腹腔鏡的幫助下細致觀察患者腹腔，且具有創(chuàng)傷小、出血少的特點，但單純的腹腔鏡難以準確確定腫瘤位置，對于根治手術切除范圍也無法確定，故治療效果不理想[1]。結(jié)腸鏡是一種臨床常用的纖維內(nèi)窺鏡，通過肛門插入逆行向下可檢查至直腸、乙狀結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、升結(jié)腸、盲腸，以及與大腸相連的一小段小腸，可以清楚地發(fā)現(xiàn)患者腸道的病變，有效降低對患者的誤切率[2]。預見性護理作為一種新的護理模式，通過對患者進行肛門功能的訓練，可有效提高其自我管理能力，促進術后康復[3]?；诖?，本研究主要探討結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術和預見性護理對結(jié)直腸癌患者的臨床療效，為臨床治療提供理論參考依據(jù)，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機數(shù)字表法將徐州市腫瘤醫(yī)院于2019年9月至2021年12月收治的86例結(jié)直腸癌患者分為兩組。對照組（43例）患者中男性23例，女性20例；病程1~6個月，平均（3.95±0.21）個月；年齡60~84歲，平均（70.16±3.29）歲；腫瘤部位：直腸上段17例，乙狀結(jié)腸13例，降結(jié)腸8例，橫結(jié)腸5例。觀察組（43例）患者中男性24例，女性19例；病程1~6個月，平均（4.03±0.19）個月；年齡61~85歲，平均（69.85±3.16）歲；腫瘤部位：直腸上段16例，乙狀結(jié)腸14例，降結(jié)腸9例，橫結(jié)腸4例。診斷標準：參照《實用結(jié)直腸癌外科學》[4]中的相關診斷標準。納入標準：經(jīng)病理學確診為結(jié)直腸癌者；與上述診斷標準相符合者；結(jié)直腸癌臨床分期[5]為Ⅰ ~ Ⅲ期者。排除標準：伴有其他部位惡性腫瘤疾病者；合并精神行為異常者；患嚴重心腦血管疾病者；既往有結(jié)直腸手術史者；自身免疫系統(tǒng)出現(xiàn)障礙等?；颊呒凹覍倬炇鹬橥鈺?，且徐州市腫瘤醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會已批準本研究。

1.2 手術與護理方法

1.2.1 手術方法給予對照組患者腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術治療：常規(guī)消毒鋪巾，全身麻醉，取仰臥位，建立二氧化碳人工氣腹，需保持患者的腹壓在10~12 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。在患者肚臍下作一切口，并于切口處置入腹腔鏡，觀察腫瘤及其周圍組織。在超聲刀的幫助下，切開腹膜，使腸系膜離斷，隨后對患者的腫瘤進行切除，確認腫瘤完全切除后，將腹腔鏡取出，進行常規(guī)縫合。觀察組患者在對照組的基礎上聯(lián)合結(jié)腸鏡治療：術前工作包括硫酸鎂、抗生素等藥物方面的準備，通過灌腸對患者的腸壁、肛門進行清理。患者取仰臥位，全身麻醉，建立二氧化碳氣腹，隨后在患者肚臍下作一切口，置入腹腔鏡，同時于患者的肛門插入結(jié)腸鏡，通過腹腔鏡與結(jié)腸鏡相聯(lián)合對患者病變的位置進行檢查，在結(jié)腸鏡光源亮度的輔助下，對患者癌變部位的漿膜表面進行仔細尋找，之后采用鈦夾定位，并于定位結(jié)束后退出結(jié)腸鏡，確定手術操作孔，依據(jù)腫瘤根治原則在腹腔鏡指導下行手術治療。并沖洗患者腹腔，進行引流，再次確認是否出血，之后取鏡、閉腔。兩組患者均觀察至患者出院。

1.2.2 護理方法兩組患者圍術期均采用預見性護理干預：①術前，向患者講解疾病知識、術前準備等方面的內(nèi)容，針對患者的檢查結(jié)果指導其術前服藥，并幫助患者調(diào)整術前身體狀況。②術中，需控制手術室內(nèi)環(huán)境處于20~25 ℃的恒溫狀態(tài)，控制手術過程中患者的液體量，必要時可增加使用保溫毯以幫助維持患者體溫。③術后，采用鎮(zhèn)痛泵于術后6 h開始指導患者進行床上活動，術后24~48 h幫助患者拔除尿管，術后5~7 d可指導患者進流食或使用腸內(nèi)營養(yǎng)粉。通過心理干預糾正患者不良情緒，進行術后康復與肛門功能鍛煉。

1.3 觀察指標①手術相關指標，包括手術時間、住院時間、首次肛門排氣時間、術中出血量、淋巴結(jié)清掃數(shù)目等。②血清炎癥因子水平，采集兩組患者術前與術后3 d靜脈血2 mL，以3 000 r/min的轉(zhuǎn)速，離心10 min，取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清腫瘤壞死因子 -α（TNF-α）、白細胞介素 -8（IL-8）、γ- 干擾素（IFN-γ）、白細胞介素 -10（IL-10）水平。③免疫功能相關指標，血液采集方法同②，采用流式細胞儀檢測CD3+、CD4+、CD8+百分比，并計算CD4+/CD8+比值。④并發(fā)癥，統(tǒng)計術后腸梗阻、吻合口出血、切口感染、吻合口漏等并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計量資料（手術相關指標、炎癥因子、免疫相關指標）經(jīng)S-W法檢驗，符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗；計數(shù)資料（并發(fā)癥發(fā)生率）以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術指標比較觀察組患者住院時間、首次肛門排氣時間與對照組比較均顯著縮短，術中出血量與對照組比較均顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），兩組患者手術時間、淋巴結(jié)清掃數(shù)目比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

表1 兩組患者手術指標比較(±s)

組別 例數(shù) 住院時間(d) 手術時間(min) 首次肛門排氣時間(h) 術中出血量(mL) 淋巴結(jié)清掃數(shù)目(枚)對照組 43 12.96±1.87 187.23±23.65 93.11±10.65 125.32±8.62 16.47±1.59觀察組 43 8.13±1.36 189.77±30.11 70.89±7.21 93.54±7.77 16.89±1.56 t值 13.698 0.435 11.329 17.957 1.236 P值 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＞0.05

2.2 兩組患者血清炎癥因子水平比較術后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-8、IL-10水平與術前比均顯著升高，但觀察組與對照組比較顯著降低；而血清IFN-γ水平與術前比顯著降低，但觀察組與對照組比較顯著升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較(±s)

表2 兩組患者血清炎癥因子水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。TNF-α：腫瘤壞死因子 -α；IL-8：白細胞介素 -8；IFN-γ：γ-干擾素；IL-10：白細胞介素 -10。

組別 例數(shù) TNF-α(ng/L) IL-8(μg/L) IFN-γ(μg/L) IL-10(μg/L)術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 43 85.19±16.59 105.62±15.98* 0.41±0.07 1.31±0.11* 3.76±0.47 1.11±0.33* 37.65±7.55 94.11±12.26*觀察組 43 84.98±16.53 90.55±14.77* 0.39±0.06 0.81±0.09* 3.80±0.45 1.73±0.36* 38.11±7.49 63.59±10.52*t值 0.059 4.541 1.423 23.069 0.403 8.325 0.284 12.388 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者免疫功能比較術后3 d兩組患者血清CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值與術前比均顯著降低，但觀察組與對照組比較顯著升高；CD8+百分比與術前比顯著升高，但觀察組與對照組比較顯著降低，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

表3 兩組患者免疫功能指標比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d 術前 術后3 d對照組 43 69.94±10.21 53.77±7.06* 48.11±9.65 25.68±3.06* 21.83±3.54 27.87±4.11* 2.20±0.32 0.92±0.29*觀察組 43 69.11±10.17 58.37±9.57* 47.68±8.95 31.19±4.58* 21.43±3.37 24.11±3.68* 2.22±0.31 1.29±0.28*t值 0.378 2.536 0.214 6.560 0.537 4.469 0.294 6.019 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較觀察組患者術后3 d的并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比較顯著降低，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

T細胞、巨噬細胞的改變，免疫平衡破壞微環(huán)境等因素均可導致結(jié)直腸癌的發(fā)生，部分患者可能會表現(xiàn)為便血、大便性狀改變，其中以大便帶血為主，便血的顏色比較深，呈暗紅色?，F(xiàn)今臨床上多采用腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術對其進行治療，該手術具有手術切口小、切口美觀的優(yōu)勢，且術中只需改變體位、輕柔推撥，即可獲得開闊的術野，但腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術對于病灶體積相對較小的腫瘤而言，無法做到準確檢出，易出現(xiàn)病灶漏切、誤切等現(xiàn)象[6]。

結(jié)腸鏡是從肛門進鏡，將腸鏡插至回盲部，在切除結(jié)腸腫瘤前，應用結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡可以精準定位腫瘤及其吻合口位置。結(jié)直腸癌手術術后患者易出現(xiàn)吻合口出血、吻合口漏等并發(fā)癥，而術中聯(lián)合應用結(jié)腸鏡，可精準尋找患者腫瘤部位，清晰觀察結(jié)直腸內(nèi)微小腫瘤病變，減少術中出血量，同時結(jié)腸鏡可有效降低術后吻合口漏情況的發(fā)生，大大降低術后二次手術風險，提高術后恢復效果[7]。預見性護理可通過給予患者心理疏導、病情監(jiān)測、體位指導及康復訓練等優(yōu)質(zhì)護理服務，避免了術后并發(fā)癥發(fā)生風險[8]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者住院時間、首次肛門排氣時間與對照組比均顯著縮短，術中出血量與對照組比顯著減少，并發(fā)癥總發(fā)生率與對照組比顯著降低，提示結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術與預見性護理可有效縮短結(jié)直腸癌患者的康復時間，且術后安全性 較高。

結(jié)直腸癌患者術中免疫功能發(fā)生改變主要是由于手術的創(chuàng)傷產(chǎn)生的應激反應而引起，T淋巴細胞亞群（CD3+、CD4+、CD8+百分比）是參與機體免疫的重要細胞，可發(fā)揮介導免疫功能、調(diào)節(jié)免疫應答的作用，而免疫調(diào)節(jié)狀態(tài)又與結(jié)直腸癌患者遠期預后密切相關[9]。IFN-γ為1型輔助性T細胞（Th1）分泌的細胞因子，是有效的抗病毒干擾素，可發(fā)揮細胞免疫作用；IL-10為2型輔助性T細胞（Th2）分泌的細胞因子，可發(fā)揮免疫抑制作用，通過抑制IFN-γ降低自然殺傷（NK）細胞活性；IL-8可使內(nèi)皮細胞受損，造成結(jié)直腸癌患者器官功能損傷與組織的壞死。而相關研究顯示，手術創(chuàng)傷會打破外周血中Th2、Th1平衡狀態(tài)，使Th2分泌大量的免疫抑制因子，如IL-10、白細胞介素 -6（IL-6）等，對免疫功能產(chǎn)生抑制作用[10]；結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術可減輕Th1/Th2細胞漂移，增強細胞免疫，降低免疫抑制，從而對患者免疫功能影響較??；此外，由于結(jié)腸鏡在手術過程中對患者腹部的牽拉程度較小，且可清楚觀察到結(jié)直腸的微小腫瘤病變，相對降低誤切率，從而保護了腹膜完整性，創(chuàng)傷較小，可抑制體內(nèi)炎癥因子的分泌，也降低了手術對患者機體炎癥反應的影響，繼而減輕手術對患者產(chǎn)生的免疫抑制作用[11]。通過預見性護理可明顯縮短結(jié)直腸癌患者術后消化道系統(tǒng)的恢復時間，降低了患者創(chuàng)口感染的風險，從而幫助患者抑制體內(nèi)的炎癥因子水平，加快病情恢復[12]。本研究結(jié)果顯示，術后3 d兩組患者血清TNF-α、IL-8、IL-10水平及CD8+百分比與術前比均顯著升高，但觀察組與對照組比顯著降低，血清IFN-γ水平及CD3+、CD4+百分比、 CD4+/CD8+比值與術前比均顯著降低，但觀察組與對照組比顯著升高，提示結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術、預見性護理可有效抑制患者炎癥因子的釋放，且對患者免疫功能影響較小。

綜上，結(jié)直腸癌患者采用結(jié)腸鏡聯(lián)合腹腔鏡結(jié)直腸癌根治術、預見性護理進行治療，對其免疫功能、炎癥因子水平的影響較??；同時還可縮短患者病情恢復時間，且術后并發(fā)癥較少，值得臨床進一步推廣。