文婷婷，張 浩

（綿陽市中心醫(yī)院腫瘤科，四川 綿陽 621000）

非小細(xì)胞肺癌是肺癌中較常見的類型，其主要是源于支氣管黏膜上皮或肺泡上皮的惡性腫瘤，抽煙人群是主要患病群體。臨床工作中，約85%以上首診非小細(xì)胞肺癌患者因腫瘤處于晚期或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移而失去手術(shù)機(jī)會(huì)，對于不可手術(shù)的晚期非小細(xì)胞肺癌患者，可選擇化療殺死腫瘤細(xì)胞，抑制腫瘤細(xì)胞生長繁殖[1]。吉西他濱為嘧啶類抗腫瘤藥物，其作用機(jī)制和阿糖胞苷相同，進(jìn)入人體后由脫氧胞嘧啶激酶活化，由胞嘧啶核苷脫氨酶代謝，通過破壞腫瘤細(xì)胞增殖發(fā)揮抗腫瘤作用，但其會(huì)引起患者出現(xiàn)多種不良反應(yīng)，進(jìn)而影響治療依從性；順鉑是當(dāng)前聯(lián)合化療中的常用藥物，其與脫氧核糖核酸結(jié)合后，可引起交叉聯(lián)結(jié)，抑制細(xì)胞有絲分裂，但其在殺傷腫瘤細(xì)胞的過程中也會(huì)引起機(jī)體免疫損傷，造成患者耐受性下降。隨著對腫瘤細(xì)胞生物學(xué)研究的深入，分子靶向藥物應(yīng)運(yùn)而生，吉非替尼是目前治療晚期非小細(xì)胞肺癌的有效靶向藥物，其能夠與表皮生長因子受體競爭性結(jié)合，阻斷信號(hào)傳導(dǎo)，進(jìn)而有效抑制腫瘤細(xì)胞的增殖，提高放化療效果[2]。循證式癌痛護(hù)理是通過對環(huán)境、心理、營養(yǎng)、藥物的護(hù)理，并根據(jù)患者病史和自身特點(diǎn)，在可用資源條件下尋求最佳癌痛護(hù)理方案，以提高癌性疼痛患者護(hù)理效果[3]。本研究旨在探討吉非替尼靶向治療聯(lián)合循證式癌痛護(hù)理對非小細(xì)胞肺癌患者血清癌胚抗原（CEA）、糖類抗原125（CA125）、神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）的影響，并分析治療前后免疫功能的變化，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將綿陽市中心醫(yī)院2018年3月至2021年5月期間收治的109例非小細(xì)胞肺癌患者分為對照組（54例，實(shí)施順鉑+吉西他濱化療）和觀察組（55例，在順鉑+吉西他濱化療基礎(chǔ)上采用吉非替尼口服治療）。對照組中男、女患者分別為34、20例；年齡30~66歲，平均（55.24±5.52）歲；病程1~5年，平均（3.31±0.63）年；TNM分期[4]：Ⅲ期41例，Ⅳ期13例。觀察組中男、女患者分別為38、17例；年齡28~65歲，平均（56.51±5.36）歲；病程1~5年，平均（3.43±0.24）年；TNM分期：Ⅲ期39例，Ⅳ期16例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可實(shí)施比較。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《非小細(xì)胞肺癌》[5]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)相符者；具有咳嗽、咯血、呼吸困難、胸痛、消瘦等臨床癥狀者；臨床分期為Ⅲ ~ Ⅳ期者；以往無其他抗腫瘤治療史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴(yán)重肝、腎功能不全者；化療期間病情持續(xù)惡化者；伴有間質(zhì)性肺炎者；腫瘤淋巴管性擴(kuò)散者等。所有患者及家屬均簽署知情同意書，研究已經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 治療與護(hù)理方法

1.2.1 治療方法對照組患者采用順鉑+吉西他濱化療，第1天采用順鉑注射液（江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040813，規(guī)格：6 mL∶30 mg）靜脈滴注，75 mg/m2；第1天、第8天采用注射用鹽酸吉西他濱（江蘇豪森藥業(yè)集團(tuán)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20030104，規(guī)格：0.2 g）靜脈滴注，1.0 g/m2。在順鉑+吉西他濱化療的同時(shí)，觀察組患者口服吉非替尼片[齊魯制藥（海南）有限公司，國藥準(zhǔn)字H20163465，規(guī)格：0.25 g/片]治療，0.25 g/次，1次/d。以28 d為1個(gè)周期，兩組患者均治療4個(gè)周期。

1.2.2 護(hù)理方法治療期間采用循證式癌痛護(hù)理，成立循證式癌痛護(hù)理小組后，定期開展培訓(xùn)（理論和實(shí)踐），通過考核了解小組成員對護(hù)理內(nèi)容的掌握程度；收集癌性疼痛護(hù)理中存在的問題，結(jié)合護(hù)理實(shí)踐，形成循證式癌痛管理的依據(jù)，制定個(gè)性化護(hù)理計(jì)劃。具體措施包括以下幾個(gè)方面：①營造安靜、舒適的病房環(huán)境。定期為患者進(jìn)行皮膚、口腔等護(hù)理，使患者保持情緒穩(wěn)定，讓患者聽音樂，進(jìn)行節(jié)律性深呼吸，以緩解疼痛。②心理護(hù)理。因患病后較大多數(shù)非小細(xì)胞肺癌患者存在焦慮、失望、恐懼等消極心理情緒，故需增加臨床探訪次數(shù)，多與患者交流，安撫患者消除負(fù)面情緒，告知患者疼痛的原因，為其樹立戰(zhàn)勝疼痛的信心。③營養(yǎng)支持。所有患者均需接受體質(zhì)量檢測，評(píng)估每個(gè)患者的營養(yǎng)狀況，結(jié)合患者病情，配合胃腸內(nèi)、外聯(lián)合營養(yǎng)的方式制定個(gè)性化營養(yǎng)策略。④藥物治療期間的護(hù)理。根據(jù)醫(yī)囑予以患者止痛藥物，注意階梯給藥，保證藥物的有效作用濃度；結(jié)合患者需求，形成個(gè)性化的止痛方案；充分告知患者止痛藥物的不良反應(yīng)，并密切觀察患者用藥后有無不適，根據(jù)患者反饋，靈活合理調(diào)整劑量；指導(dǎo)患者掌握心理放松療法，通過轉(zhuǎn)移注意力等方式緩解疼痛。

1.3 觀察指標(biāo)①治療后比較兩組患者臨床療效，患者腫瘤消失，持續(xù)時(shí)間＞28 d評(píng)定為完全緩解（CR）；腫瘤體積縮小≥ 50%評(píng)定為部分緩解（PR）；腫瘤體積縮小25%~49%評(píng)定為疾病穩(wěn)定（SD）；腫瘤體積縮?。?5%或者出現(xiàn)新病灶評(píng)定為疾病進(jìn)展（PD）。疾病控制率（DCR） = CR率+PR率+SD率[6]。②治療前后采集患者空腹靜脈血2 mL，離心轉(zhuǎn)速設(shè)置為3 000 r/min，離心時(shí)間設(shè)置為10 min，取上層血清，血清CEA、CA125、NSE水平采用化學(xué)發(fā)光免疫法檢測。③血液采集方法同②，外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比采用流式細(xì)胞儀檢測，計(jì)算CD4+/CD8+比值。④記錄并對比兩組患者治療期間腹瀉、皮疹、粒細(xì)胞減少、肝功能異常發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（臨床療效、腹瀉、皮疹、粒細(xì)胞減少、肝功能異常發(fā)生情況）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；使用S-W法檢驗(yàn)計(jì)量資料（血清CEA、CA125、NSE水平，外周血CD3+、CD4+、CD8+百分比、CD4+/CD8+比值）數(shù)據(jù)均服從正態(tài)分布，以(±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者DCR較對照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見 表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者腫瘤標(biāo)志物水平比較治療后兩組患者血清腫瘤標(biāo)志分子（CEA、CA125、NSE）相較于治療前均顯著降低，且觀察組較對照組顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s)

表2 兩組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。CEA：癌胚抗原；CA125：糖類抗原125；NSE：神經(jīng)元特異性烯醇化酶。

組別 例數(shù) CEA(ng/mL) CA125(U/mL) NSE(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 15.04±1.23 10.64±1.15* 32.66±2.47 23.23±2.06* 26.26±0.41 15.01±1.12*觀察組 55 15.06±1.21 6.29±1.16* 32.75±2.24 17.97±1.77* 26.31±0.38 10.46±1.02*t值 0.086 19.659 0.199 14.307 0.661 22.182 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者T淋巴細(xì)胞水平比較治療后兩組患者外周血CD3+、CD4+百分比、CD4+/CD8+比值相較于治療前均顯著降低，但觀察組較對照組升高；，而外周血CD8+百分比相較于治療前均顯著升高，但觀察組較對照組降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞水平比較(±s)

表3 兩組患者T淋巴細(xì)胞水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) CD3+(%) CD4+(%) CD8+(%) CD4+/CD8+治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 54 65.15±5.03 58.93±3.16* 36.82±6.03 25.67±5.59* 27.23±3.14 32.31±3.06* 1.31±0.11 0.87±0.05*觀察組 55 65.18±5.86 61.19±4.19* 36.28±6.78 30.63±6.85* 27.83±3.94 30.15±3.31* 1.29±0.12 1.05±0.06*t值 0.029 3.175 0.439 4.137 0.878 3.536 0.907 16.999 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較治療期間，兩組患者腹瀉、皮疹、粒細(xì)胞減少、肝功能異常的發(fā)生率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

早期非小細(xì)胞肺癌患者并沒有明顯癥狀，臨床確診時(shí)往往已至中晚期，腫瘤細(xì)胞已經(jīng)擴(kuò)散，治療變得更加困難。應(yīng)用吉西他濱聯(lián)合順鉑能促使腫瘤細(xì)胞凋亡，抑制腫瘤復(fù)制和轉(zhuǎn)錄，但其在對腫瘤細(xì)胞起作用的同時(shí)也會(huì)損害正常細(xì)胞，影響治療效果[7]。

吉非替尼是治療非小細(xì)胞肺癌的分子靶向藥物，通過阻斷表皮生長因子受體自身磷酸化，抑制腫瘤血管再生，影響腫瘤的生長、轉(zhuǎn)移途徑，進(jìn)而阻斷癌細(xì)胞發(fā)展，加速腫瘤細(xì)胞凋亡，改善患者臨床癥狀[8]。循證癌痛護(hù)理是通過對疾病的影響因素進(jìn)行分析整理，提出特定化循證問題，結(jié)合臨床技術(shù)能力與既往臨床經(jīng)驗(yàn)，制定循證護(hù)理干預(yù)方案，以提高護(hù)理干預(yù)的針對性[9]。本研究中，治療后，觀察組患者血清腫瘤標(biāo)志物水平顯著低于對照組，DCR顯著高于對照組，且兩組患者腹瀉、皮疹、粒細(xì)胞減少、肝功能異常發(fā)生率比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用吉非替尼靶向治療聯(lián)合循證式癌痛護(hù)理能夠有效降低腫瘤標(biāo)志物水平，提高治療效果，安全性良好。正常生理情況下，機(jī)體免疫檢查點(diǎn)能夠保護(hù)機(jī)體免受自身免疫和炎癥的傷害，受化療的影響，會(huì)導(dǎo)致非小細(xì)胞肺癌患者免疫功能降低，主要表現(xiàn)為T淋巴細(xì)胞水平異常。CD3+主要參與T淋巴細(xì)胞傳導(dǎo)抗原受體信號(hào)的過程；CD4+通過與抗原相關(guān)分子結(jié)合，特異性識(shí)別、殺傷腫瘤細(xì)胞；CD8+能夠特異性地殺傷靶細(xì)胞，同時(shí)其可抑制CD4+的免疫作用；CD4+/CD8+可用于反映機(jī)體免疫動(dòng)態(tài)平衡[10]。吉非替尼可改善機(jī)體抗腫瘤的免疫微環(huán)境，提高免疫監(jiān)視功能，干擾腫瘤免疫逃逸機(jī)制，降低由化療藥物產(chǎn)生的免疫功能損傷程度[11]。本研究中，治療后觀察組患者外周血CD3+、CD4+、CD4+/CD8+水平顯著高于對照組，外周血CD8+水平顯著低于對照組，提示非小細(xì)胞肺癌患者應(yīng)用吉非替尼靶向治療聯(lián)合循證式癌痛護(hù)理能夠有效降低機(jī)體免疫功能損傷程度。

綜上，非小細(xì)胞肺癌患者采用吉非替尼靶向治療聯(lián)合循證式癌痛護(hù)理，可降低腫瘤標(biāo)志物水平，減輕機(jī)體免疫功能損傷程度，疾病控制率較高，安全性良好，臨床可進(jìn)一步推廣應(yīng)用。