桑萬春，張小平

（1.微山醫(yī)大眼科醫(yī)院眼科，山東 濟寧 277600；2.如皋文慈眼科醫(yī)院眼科，江蘇 南通 226500）

白內(nèi)障是由晶體代謝紊亂引起的晶狀體蛋白質(zhì)變性混濁，好發(fā)于中老年人，與紫外線照射、老化、外傷等多種因素有關(guān)，臨床常表現(xiàn)為視力下降、晶狀體顏色改變等?，F(xiàn)階段常使用超聲乳化術(shù)治療，可通過釋放超聲波將病變晶狀體核粉碎，促使其乳糜化后植入人工晶體，其手術(shù)創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，但受手術(shù)方式、操作者技術(shù)、白內(nèi)障病因、疾病分期等因素的影響，易引起術(shù)中后囊膜破裂，導(dǎo)致術(shù)后一系列并發(fā)癥的發(fā)生，如角膜水腫、視網(wǎng)膜脫離、眼內(nèi)炎、繼發(fā)青光眼等，影響了患者術(shù)后視力重建[1-2]。因此，行超聲乳化術(shù)時術(shù)中避免后囊膜破裂的發(fā)生是該手術(shù)成功的重要因素之一?；诖?，本研究旨在分析白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的相關(guān)危險因素，為降低后囊膜破裂發(fā)生率、提高患者預(yù)后提供一定理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析微山醫(yī)大眼科醫(yī)院2017年1月至2021年10月收治的200例行超聲乳化術(shù)的白內(nèi)障患者的臨床資料，按照超聲乳化術(shù)中是否發(fā)生后囊膜破裂分為未發(fā)生組（168例，未發(fā)生后囊膜破裂）、發(fā)生組（32例，發(fā)生后囊膜破裂）。診斷標(biāo)準(zhǔn)：參照《實用眼科 學(xué)》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：與上述診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，且入院經(jīng)各項身體指征檢查證實可行超聲乳化術(shù)者；未合并眼部腫瘤者；無先天性眼部疾病者；病例資料完整者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并嚴重感染性疾病者；對超聲乳化術(shù)存在禁忌證者；存在白內(nèi)障摘除合并視網(wǎng)膜脫離復(fù)位術(shù)史者等。本研究經(jīng)微山醫(yī)大眼科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)方法所有患者均行超聲乳化術(shù)治療，術(shù)前常規(guī)檢查，主要包括眼壓、視力、光學(xué)相關(guān)掃描等，超聲乳化術(shù)：術(shù)前30 min使用復(fù)方托吡卡胺滴眼液（遼寧億帆藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20057919，規(guī)格：5 mL∶托吡卡胺25 mg和鹽酸去氧腎上腺素25 mg），滴入眼中散瞳，表面麻醉，于角膜緣11：00位置行2.8 mm切口，建立隧道，而后于角膜緣2：00位置作1 mm側(cè)切口，環(huán)形撕開前囊，后行水分離，使用撕囊鑷、劈核鉤等工具將晶體分離成5~8小塊，將超聲乳化儀探頭自切口處探入前房，釋放能量逐塊乳化晶體，后使用Ⅰ /A系統(tǒng)將皮質(zhì)吸出，注入黏彈劑，取人工合成晶體植入囊袋內(nèi)，使用Ⅰ /A系統(tǒng)將多余黏彈劑吸出，水密封切口。若水分離過程中發(fā)生破裂，需及時改變手術(shù)方法，使用超聲粉碎與玻璃體切除術(shù)，為維持植入晶體穩(wěn)定，將晶體植入睫狀溝；若探入超聲儀頭，行能量乳化時發(fā)生破裂，立即停止超聲操作，觀察并評估后囊膜破裂程度，當(dāng)核塊沉入玻璃體時，采用玻璃體后段切除術(shù)，當(dāng)發(fā)生破裂但核塊未下沉?xí)r，及時使用黏滯劑，維持前房壓穩(wěn)定，利用黏滯劑壓力將皮質(zhì)退出，調(diào)整超聲能量，繼續(xù)吸出殘余核塊，并行前段玻璃體切除術(shù)；當(dāng)乳化完成吸出及晶體植入時，發(fā)生后囊膜破裂，根據(jù)晶核情況，聯(lián)合前段玻璃體切除術(shù)后，將人工晶體植入睫狀溝內(nèi)。

1.3 觀察指標(biāo)①影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的單因素分析。統(tǒng)計患者年齡、性別、是否合并高血壓、是否合并冠心病、是否合并糖尿病、是否合并腦血管病、是否合并高度近視、白內(nèi)障病因、是否合并青光眼、是否合并黃斑水腫、眼別、是否合并葡萄膜炎、術(shù)前視力（使用Snellen視力表[4]檢測兩組視力，將其換算成LogMAR視力值）、平均眼壓（使用手持式眼壓計測量眼壓，連續(xù)檢測3次取平均值）、是否存在玻璃體手術(shù)史、是否合并玻璃體積血、晶狀體核分級（使用Emery核分級標(biāo)準(zhǔn)[5]測定白內(nèi)障晶狀體核硬度分級，以白內(nèi)障晶狀體顏色透明，無核，軟性為Ⅰ級；以白內(nèi)障晶狀體顏色為黃色或黃白色，軟核為Ⅱ級；以白內(nèi)障晶狀體顏色為淡棕色，中等硬度核為Ⅲ級；以白內(nèi)障晶狀體顏色為淡琥珀或深黃色，硬核為Ⅳ級]、服用激素等一般資料，并進行單因素分析。②將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，白內(nèi)障行超聲乳化術(shù)患者是否發(fā)生后囊膜破裂作為因變量，使用多因素Logistic回歸分析，篩選出影響白內(nèi)障患者行超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的危險因素。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗；采用多因素Logistic 回歸分析法分析影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的獨立危險因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的單因素分析單因素分析結(jié)果顯示，發(fā)生組中合并冠心病、玻璃體手術(shù)、玻璃體積血、晶狀體核分級≥Ⅲ級的患者占比均顯著高于未發(fā)生組，術(shù)前LogMAR視力值＜0.1的患者占比顯著低于未發(fā)生組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的 單因素分析

2.2 影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的多因素Logistic回歸分析以是否發(fā)生后囊膜破裂作為因變量，將單因素分析中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為自變量，納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，合并冠心病、術(shù)前LogMAR視力值＜0.1、晶狀體核分級≥Ⅲ級、有玻璃體手術(shù)、合并玻璃體積血均為影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的危險因素，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（OR=3.108、3.374、3.501、3.725、2.659，均P＜0.05），見表2。

表2 影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的多因素Logistic回歸分析

3 討論

白內(nèi)障是指晶狀體顏色改變或透明度降低，引起光學(xué)投射質(zhì)量下降的退行性病變，隨著疾病進展，晶狀體渾濁進一步加重，可引起失明。目前臨床上多使用手術(shù)治療，其中超聲乳化術(shù)屬于一種顯微手術(shù)，其主要是通過微小切口將超乳探頭伸入患者的病變位置，將患者眼部的病變皮質(zhì)、晶狀體粉碎吸出，而后將人工晶體植入，進而改善患者的眼部癥狀，使得患者視力得以恢復(fù)[6]。但超聲乳化術(shù)相對操作復(fù)雜，且易受患者既往病史、眼部疾病等多種因素影響而導(dǎo)致術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂，不利于術(shù)后視功能恢復(fù)[7]。故現(xiàn)就影響行超聲乳化術(shù)患者術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的相關(guān)因素進行研究，進而篩選出影響后囊膜破裂的

危險因素，以期為臨床上預(yù)防后囊膜破裂起到一定的指導(dǎo)意義。

續(xù)表1

本研究結(jié)果顯示，合并冠心病、術(shù)前LogMAR視力值＜0.1、晶狀體核分級≥Ⅲ級、有玻璃體手術(shù)、合并玻璃體積血均為影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的危險因素，與張春建等[8]研究結(jié)果相符。分析其原因可能在于，合并有冠心病患者，粥樣斑塊進行性發(fā)展，靜脈回流受阻，血管病變累積視網(wǎng)膜動脈，導(dǎo)致患者視網(wǎng)膜動脈硬化，晶狀體血供減少，加重病情，致使術(shù)中手術(shù)操作難度增加，提高了術(shù)中后囊膜破裂的發(fā)生率。因此患者于手術(shù)前1個月需按時用藥，日常飲食中可少食多餐，保證日常生活作息的規(guī)律性，進而減輕心臟的負荷，為手術(shù)的準(zhǔn)備提供有利的條件，減少囊膜破裂的發(fā)生[9]。

術(shù)前視力較低，晶狀體過度增厚，眼中脈絡(luò)膜被拉伸變薄，角膜散光度加大，致使視網(wǎng)膜敏感性降低，進一步加劇白內(nèi)障病情，使手術(shù)治療難度增加，也增加了手術(shù)操作難度，易引起術(shù)中后囊膜損傷[10]。因此術(shù)前視力低下的白內(nèi)障患者，需于術(shù)前先進行與眼底疾病等相關(guān)的檢查，排除眼部其他疾病并進行治療后再選擇合適的時機進行超聲乳化術(shù)，以降低后囊膜破裂發(fā)生率。

晶狀體核分級是通過評測晶狀體硬度與顏色并進行分級，核分級等級高，晶狀體硬度大，粉碎病灶所需超聲能量大，操作時間長，影響眼內(nèi)微環(huán)境平衡，粉碎較硬碎片時發(fā)生飛濺，也易引起組織損傷，增加囊膜破裂的發(fā)生風(fēng)險[11-12]。因此，對于核分級較高、晶核較硬的患者在術(shù)中分離晶核時，應(yīng)減緩注水速度，及時觀察注水量，使用多次少量注水方法，每次注水量不超過1 mL，避免水壓過大損傷后囊膜；另外分散晶核時應(yīng)控制刻槽力度，轉(zhuǎn)核時應(yīng)遠離后囊膜，避免較硬核體碎片飛濺，減小動作幅度，以提高手術(shù)成功率。

玻璃體手術(shù)多需進行鞏膜穿刺，手術(shù)切口較大，且縫合過程易擾亂屈光系統(tǒng)，散光軸向偏移，玻璃體手術(shù)中還需注入硅油、膨脹氣體等，易引起晶狀體損傷，造成后囊膜破裂[13]。對于此類患者，需于術(shù)前全面檢查白內(nèi)障病情，選擇合適手術(shù)時機，根據(jù)患者情況調(diào)整手術(shù)方案。玻璃體積血常見于糖尿病、視網(wǎng)膜靜脈阻塞、靜脈周圍炎等疾病，致使玻璃體黏多糖分解，破壞玻璃體凝膠狀態(tài)，加重玻璃體機化，增加手術(shù)難度，且積血不能被自體吸收，易產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，眼部組織免疫能力下降，易出現(xiàn)后囊膜破裂[14-15]。因此可建議患者先進性基礎(chǔ)疾病治療，緩解眼部病變癥狀，抑制炎癥反應(yīng)，提高晶狀體耐受力，增加后囊膜韌性，以預(yù)防疾病的發(fā)生。

綜上，合并冠心病、術(shù)前LogMAR視力值＜0.1、晶狀體核分級≥Ⅲ級、合并玻璃體手術(shù)、合并玻璃體積血均為影響白內(nèi)障患者超聲乳化術(shù)中發(fā)生后囊膜破裂的危險因素，臨床上可根據(jù)患者不同病情采取針對性解決措施，以降低后囊膜破裂發(fā)生率。