李孟琦
(蒙自市人民醫(yī)院放射科,云南 紅河州 661100)
膝關(guān)節(jié)損傷為臨床常見的多發(fā)病,以前交叉韌帶損傷、半月板損傷最為常見。前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要的韌帶之一,可發(fā)揮維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的作用;此外,其還可限制脛骨前移、內(nèi)旋、過伸的狀態(tài)。半月板是膝關(guān)節(jié)里的纖維軟骨結(jié)構(gòu),在維系膝關(guān)節(jié)生物力學中具有關(guān)鍵作用,發(fā)揮保護關(guān)節(jié)軟骨、承擔膝關(guān)節(jié)負荷力、維持膝關(guān)節(jié)形態(tài)及功能穩(wěn)定的作用。當膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶與半月板出現(xiàn)損傷時,患者可表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)處劇烈疼痛、膝關(guān)節(jié)活動功能受限等臨床癥狀,影響患者生活質(zhì)量。由于不同類型的膝關(guān)節(jié)損傷治療方案存在明顯差異,因此,通過早期診斷對損傷類型、損傷部位、損傷程度作出評估,有利于臨床醫(yī)師制定治療方案,提高治療效果。關(guān)節(jié)鏡檢查可通過直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)而對損傷情況作出準確診斷,是臨床中診斷膝關(guān)節(jié)損傷的金標準,但應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡診斷時,操作步驟繁雜,對醫(yī)師熟練度要求高,且其屬于有創(chuàng)的檢查手段,對患者機體有一定破壞性,因此實際應(yīng)用存在一定的限制[1]。隨著影像學診斷技術(shù)的發(fā)展,MRI逐漸應(yīng)用于臨床診斷中,具有軟組織分辨率高、快速掃描、無放射性、多方位及多參數(shù)成像等優(yōu)勢,且為無創(chuàng)檢查技術(shù),可在膝關(guān)節(jié)損傷鑒別診斷中發(fā)揮積極的作用[2-3]?;诖?,本研究旨在對MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶和半月板損傷的價值進行探討,現(xiàn)報道 如下。
1.1 一般資料回顧性分析蒙自市人民醫(yī)院2020年1月至12月收治的疑似80例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶和半月板損傷患者的臨床資料,所有患者先后行MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查,并以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為診斷金標準。其中男性53例,女性27例;年齡35~68歲,平均(45.89±5.44)歲;損傷類型:扭傷21例,交通傷26例,運動傷21例,明顯外傷12例。納入標準:均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷者;無關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)損傷或其他部位損傷者;無關(guān)節(jié)鏡、MRI等相關(guān)檢查禁忌證者;檢查前未接受其他治療者等。排除標準:合并膝關(guān)節(jié)疾病者,如風濕性關(guān)節(jié)炎、骨折及關(guān)節(jié)強直等;存在嚴重骨質(zhì)疏松者;關(guān)節(jié)內(nèi)有腫瘤樣病變者等。本研究經(jīng)蒙自市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。
1.2 檢查與診斷方法
1.2.1 MRI檢查采用核磁共振成像系統(tǒng)(西門子醫(yī)療有限公司,型號:MAGNETOM Skyra)檢查,患者取仰臥位,平躺于檢查床,患側(cè)膝關(guān)節(jié)外旋15°,置于線圈中心,將膝關(guān)節(jié)包繞并固定,行矢冠位、冠狀位、橫軸位掃描,自旋回波序列T1加權(quán)像(SE-T1WI)、快速自旋回波序列T2加權(quán)像(FSE-T2WI)及脂肪抑制序列質(zhì)子密度加權(quán)像(FS-PDWI),SE-T1WI:重復時間(TR)581 ms,回波時間(TE)20 ms;FSE-T2WI:TR 2 975 ms,TE 100 ms,F(xiàn)S-PDWI:TR 3 317 ms,TE 30 ms;其他成像參數(shù)在每個成像序列里設(shè)置相同:層厚4 mm,層距0.8 mm,視野150 mm,矩陣256×256。在各個圖像上,選擇顯示結(jié)構(gòu)最佳的層面及序列進行觀察。
1.2.2 前交叉韌帶與半月板損傷分級評估標準參考《骨與關(guān)節(jié)損傷影像診斷學(第2版)》[4]中的診斷標準進行評估,前交叉韌帶損傷:0級為韌帶正常、形態(tài)完整、信號回聲均勻;Ⅰ級為韌帶損傷,但邊緣清晰、無缺損,韌帶整體呈斜直走行,形態(tài)基本完整,以低信號回聲為主,且伴有少量高信號;Ⅱ級為韌帶部分撕裂,呈斜直走行,可見形態(tài)缺損,韌帶邊緣模糊,高信號影,信號欠均勻;Ⅲ級為韌帶大部分撕裂,行走失常,彌漫較高信號;Ⅳ級為韌帶完全撕裂,形態(tài)扭曲、回聲顯示團塊狀高信號影。半月板損傷:0級為半月板正常,其形態(tài)規(guī)則、無異常,回聲信號均勻;Ⅰ級為可探及半月板內(nèi)部有不規(guī)則或球狀高信號,且信號邊界不清晰;Ⅱ級為可探及半月板內(nèi)部有水平樣異常高信號,并呈向關(guān)節(jié)囊邊緣延伸的趨勢;Ⅲ級為可探及半月板內(nèi)部有斜形或不規(guī)則線形異常高信號,延伸至關(guān)節(jié)面邊緣,關(guān)節(jié)囊邊緣不連續(xù);Ⅳ級為半月板變薄,形態(tài)缺損、不規(guī)則,關(guān)節(jié)囊分離。
1.2.3 關(guān)節(jié)鏡檢查在MRI檢查后1周進行關(guān)節(jié)鏡檢查:患者保持仰臥位,行硬膜外阻滯麻醉后,采用骨科關(guān)節(jié)鏡(杭州南宇醫(yī)療器械有限公司,型號:NYG-1),觀察包括前交叉韌帶形態(tài)、走形、松弛度及膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度、形態(tài)等,參考《關(guān)節(jié)鏡外科學》[5]中的相關(guān)評估標準對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷和半月板損傷進行診斷。
1.3 觀察指標①比較MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的分級情況。②比較MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的分級情況。③比較MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的陽性檢出情況,陽性檢出率=陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。④以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標準,分析MRI對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷中的診斷效能,其中靈敏度=真陽性例數(shù)/(真陽性+假陰性)例數(shù)×100%;準確度=(真陽性+真陰性)例數(shù)/總例 數(shù)×100%;特異度=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陽性)例數(shù)×100%;陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/(真陰性+假陰性)例數(shù)×100%;陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/(真陽性+假陽性)例數(shù)×100%。⑤分析典型病例采用MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷的影像學圖片。
1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù),計數(shù)資料以[ 例(%)]表示,行χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。
2.1 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷前交叉韌帶損傷的分級情況80例疑似患者(80個前交叉韌帶)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查顯示,0級18個,Ⅰ級5個、Ⅱ級19個、Ⅲ級20個、Ⅳ級18個;經(jīng)MRI檢查顯示,0級19個,Ⅰ級3個、Ⅱ級18個、Ⅲ級21個、Ⅳ級19個,見表1。
表1 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷前交叉韌帶損傷的分級情況(個)
2.2 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的分級情況80例疑似患者(160個半月板)經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查顯示,0級39個,確診Ⅰ級19個、Ⅱ級21個、Ⅲ級41個、Ⅳ級40個;經(jīng)MRI檢查顯示,0級39個,確診Ⅰ級19個、Ⅱ級22個、Ⅲ級42個、Ⅳ級38個,見表2。
表2 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的分級情況(個)
2.3 MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查對前交叉韌帶、半月板損傷的陽性檢出情況MRI診斷前交叉韌帶損傷、半月板損傷的陽性率分別為76.25%(61/80)、75.62%(121/160);關(guān)節(jié)鏡診斷前交叉韌帶、半月板損傷的陽性率分別為77.50%(62/80)、75.62%(121/160),兩種檢測方式陽性率比較,差異均無統(tǒng)計學意義(χ2前交叉韌帶損傷= 0.035,χ2膝關(guān)節(jié)半月板損傷= 0.000,均P>0.05),見表3。
表3 MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查對前交叉韌帶損傷和半月板損傷的 陽性檢出情況(個)
2.4 MRI對前交叉韌帶、半月板損傷的診斷效能MRI診斷前交叉韌帶損傷的特異度為72.22%,靈敏度為90.32%,準確度為86.25%,陽性預(yù)測值為91.80%,陰性預(yù)測值為68.42%;MRI診斷半月板損傷的特異度為89.74%,靈敏度為96.69%,準確度為95.00%,陽性預(yù)測值為96.69%,陰性預(yù)測值為89.74%,見表4。
表4 MRI對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷的診斷效能(%)
2.5 MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷的影像學圖片患者1,男性,57歲,右膝關(guān)節(jié)外傷10 d并活動受限,MRI檢測如圖箭頭所示,膝關(guān)節(jié)FS-PDWI序列矢狀位、冠狀位、橫軸位見前交叉韌帶松弛、腫脹,上端連續(xù)性中斷,信號不均勻增高,診斷前交叉韌帶斷裂,見圖1-A、圖1-B、圖1-C。患者2,男性,67歲,左膝關(guān)節(jié)扭傷20 d,MRI檢測如圖箭頭所示,膝關(guān)節(jié)SE-T1WI、 FSE-T2WI矢狀位、FS-PDWI冠狀位示內(nèi)側(cè)半月板后角見條狀高信號影,邊緣達關(guān)節(jié)面,診斷Ⅲ級損傷,見圖2-A、圖2-B、圖2-C。
圖1 MRI診斷前交叉韌帶損傷的影像學圖片
圖2 MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的影像學圖片
前交叉韌帶損傷和膝關(guān)節(jié)半月板損傷機制復雜,若不及時采取針對性治療可導致患者下肢運動功能進行性下降,并易導致關(guān)節(jié)軟骨損傷,晚期可發(fā)展為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定,此時再進行治療,預(yù)后較差,嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量,因此及早進行臨床檢查和診斷,可對患者后續(xù)治療起到重要作用。關(guān)節(jié)鏡屬于微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù),是診斷膝關(guān)節(jié)損傷的金標準,在該技術(shù)直視狀態(tài)下能夠?qū)ι鲜鰞煞N損傷類型進行明確,但其具有侵入性的操作特點,重復性較差,可對患者機體造成一定醫(yī)源性損傷,且該檢查需要較高的診斷費用,檢查結(jié)果易受到醫(yī)師水平的影響[6]。因此,臨床亟需探究一種更簡單易行的檢查方式。
MRI檢查膝關(guān)節(jié)疾病主要是應(yīng)用磁場、射頻電波對患者的身體進行掃描,探測人體組織內(nèi)聚的含量最豐富的氫離子,從而形成人體解剖的圖像,清晰呈現(xiàn)內(nèi)部形態(tài)與信號特征,并直觀地顯示組織走形和輪廓,對膝關(guān)節(jié)損傷進行診斷,具有軟組織分辨能力高、多方位成像、無放射性、無疼痛等優(yōu)點[7]。人體膝關(guān)節(jié)一旦受損,其局部的組織液滲出,膝關(guān)節(jié)表面的關(guān)節(jié)軟骨水腫、變性,內(nèi)含的膠原蛋白發(fā)生降解,而MRI對水腫具有較強的敏感性,并能夠在多個平面上利用多參數(shù)特點清楚地顯示膝關(guān)節(jié)各部位受損傷的情況,從而協(xié)助臨床醫(yī)師進行診斷并給予后期 治療[8]。
正常的前交叉韌帶在MRI圖像中表現(xiàn)為低至中等信號影,而當前交叉韌帶發(fā)生損傷時,會出現(xiàn)一些形態(tài)以及信號的改變,形態(tài)的變化在不同損傷級別中表現(xiàn)不一樣,主要有韌帶腫脹、韌帶走行迂曲、韌帶斷裂甚至于斷端的攣縮等;信號的變化主要表現(xiàn)為其內(nèi)部信號增高[9]。正常的半月板由于含有Ⅰ型膠原,缺乏游離的氫離子,因此在各個序列中均呈低信號,而當半月板損傷,根據(jù)損傷程度的不同,可表現(xiàn)為局限性的片狀或圓形的高信號以及稍高信號,水平、斜形的線狀高信號,線條樣、不規(guī)則形狀或彌漫性高信號等[10]。本研究結(jié)果顯示,MRI診斷前交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的陽性檢出率分別為76.25%、75.62%,MRI診斷前交叉韌帶損傷的特異度為72.22%,靈敏度為90.32%,準確度為86.25%,陽性預(yù)測值為91.80%,陰性預(yù)測值為68.42%;MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的特異度為89.74%,靈敏度為96.69%,準確度為95.00%,陽性預(yù)測值為96.69%,陰性預(yù)測值為89.74%,提示MRI診斷前交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷價值較高,對于指導臨床治療具有較高的應(yīng)用價值。
綜上,MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷具有較高的診斷價值,對于指導臨床治療具有較高的應(yīng)用價值,但在臨床檢查中,還需綜合考慮患者的病情進展、實際情況等,進而選擇合適的診療方式。