李孟琦

（蒙自市人民醫(yī)院放射科，云南 紅河州 661100）

膝關(guān)節(jié)損傷為臨床常見的多發(fā)病，以前交叉韌帶損傷、半月板損傷最為常見。前交叉韌帶是維持膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定重要的韌帶之一，可發(fā)揮維持膝關(guān)節(jié)前向穩(wěn)定的作用；此外，其還可限制脛骨前移、內(nèi)旋、過伸的狀態(tài)。半月板是膝關(guān)節(jié)里的纖維軟骨結(jié)構(gòu)，在維系膝關(guān)節(jié)生物力學中具有關(guān)鍵作用，發(fā)揮保護關(guān)節(jié)軟骨、承擔膝關(guān)節(jié)負荷力、維持膝關(guān)節(jié)形態(tài)及功能穩(wěn)定的作用。當膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶與半月板出現(xiàn)損傷時，患者可表現(xiàn)出膝關(guān)節(jié)處劇烈疼痛、膝關(guān)節(jié)活動功能受限等臨床癥狀，影響患者生活質(zhì)量。由于不同類型的膝關(guān)節(jié)損傷治療方案存在明顯差異，因此，通過早期診斷對損傷類型、損傷部位、損傷程度作出評估，有利于臨床醫(yī)師制定治療方案，提高治療效果。關(guān)節(jié)鏡檢查可通過直接觀察關(guān)節(jié)內(nèi)部結(jié)構(gòu)而對損傷情況作出準確診斷，是臨床中診斷膝關(guān)節(jié)損傷的金標準，但應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡診斷時，操作步驟繁雜，對醫(yī)師熟練度要求高，且其屬于有創(chuàng)的檢查手段，對患者機體有一定破壞性，因此實際應(yīng)用存在一定的限制[1]。隨著影像學診斷技術(shù)的發(fā)展，MRI逐漸應(yīng)用于臨床診斷中，具有軟組織分辨率高、快速掃描、無放射性、多方位及多參數(shù)成像等優(yōu)勢，且為無創(chuàng)檢查技術(shù)，可在膝關(guān)節(jié)損傷鑒別診斷中發(fā)揮積極的作用[2-3]?；诖?，本研究旨在對MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶和半月板損傷的價值進行探討，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析蒙自市人民醫(yī)院2020年1月至12月收治的疑似80例膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶和半月板損傷患者的臨床資料，所有患者先后行MRI檢查與關(guān)節(jié)鏡檢查，并以關(guān)節(jié)鏡檢查結(jié)果為診斷金標準。其中男性53例，女性27例；年齡35~68歲，平均（45.89±5.44）歲；損傷類型：扭傷21例，交通傷26例，運動傷21例，明顯外傷12例。納入標準：均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)損傷者；無關(guān)節(jié)畸形、骨質(zhì)損傷或其他部位損傷者；無關(guān)節(jié)鏡、MRI等相關(guān)檢查禁忌證者；檢查前未接受其他治療者等。排除標準：合并膝關(guān)節(jié)疾病者，如風濕性關(guān)節(jié)炎、骨折及關(guān)節(jié)強直等；存在嚴重骨質(zhì)疏松者；關(guān)節(jié)內(nèi)有腫瘤樣病變者等。本研究經(jīng)蒙自市人民醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準。

1.2 檢查與診斷方法

1.2.1 MRI檢查采用核磁共振成像系統(tǒng)（西門子醫(yī)療有限公司，型號：MAGNETOM Skyra）檢查，患者取仰臥位，平躺于檢查床，患側(cè)膝關(guān)節(jié)外旋15°，置于線圈中心，將膝關(guān)節(jié)包繞并固定，行矢冠位、冠狀位、橫軸位掃描，自旋回波序列T1加權(quán)像（SE-T1WI）、快速自旋回波序列T2加權(quán)像（FSE-T2WI）及脂肪抑制序列質(zhì)子密度加權(quán)像（FS-PDWI），SE-T1WI：重復時間（TR）581 ms，回波時間（TE）20 ms；FSE-T2WI：TR 2 975 ms，TE 100 ms，F(xiàn)S-PDWI：TR 3 317 ms，TE 30 ms；其他成像參數(shù)在每個成像序列里設(shè)置相同：層厚4 mm，層距0.8 mm，視野150 mm，矩陣256×256。在各個圖像上，選擇顯示結(jié)構(gòu)最佳的層面及序列進行觀察。

1.2.2 前交叉韌帶與半月板損傷分級評估標準參考《骨與關(guān)節(jié)損傷影像診斷學（第2版）》[4]中的診斷標準進行評估，前交叉韌帶損傷：0級為韌帶正常、形態(tài)完整、信號回聲均勻；Ⅰ級為韌帶損傷，但邊緣清晰、無缺損，韌帶整體呈斜直走行，形態(tài)基本完整，以低信號回聲為主，且伴有少量高信號；Ⅱ級為韌帶部分撕裂，呈斜直走行，可見形態(tài)缺損，韌帶邊緣模糊，高信號影，信號欠均勻；Ⅲ級為韌帶大部分撕裂，行走失常，彌漫較高信號；Ⅳ級為韌帶完全撕裂，形態(tài)扭曲、回聲顯示團塊狀高信號影。半月板損傷：0級為半月板正常，其形態(tài)規(guī)則、無異常，回聲信號均勻；Ⅰ級為可探及半月板內(nèi)部有不規(guī)則或球狀高信號，且信號邊界不清晰；Ⅱ級為可探及半月板內(nèi)部有水平樣異常高信號，并呈向關(guān)節(jié)囊邊緣延伸的趨勢；Ⅲ級為可探及半月板內(nèi)部有斜形或不規(guī)則線形異常高信號，延伸至關(guān)節(jié)面邊緣，關(guān)節(jié)囊邊緣不連續(xù)；Ⅳ級為半月板變薄，形態(tài)缺損、不規(guī)則，關(guān)節(jié)囊分離。

1.2.3 關(guān)節(jié)鏡檢查在MRI檢查后1周進行關(guān)節(jié)鏡檢查：患者保持仰臥位，行硬膜外阻滯麻醉后，采用骨科關(guān)節(jié)鏡（杭州南宇醫(yī)療器械有限公司，型號：NYG-1），觀察包括前交叉韌帶形態(tài)、走形、松弛度及膝關(guān)節(jié)半月板損傷程度、形態(tài)等，參考《關(guān)節(jié)鏡外科學》[5]中的相關(guān)評估標準對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷和半月板損傷進行診斷。

1.3 觀察指標①比較MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶損傷的分級情況。②比較MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的分級情況。③比較MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的陽性檢出情況，陽性檢出率=陽性例數(shù)/總例數(shù)×100%。④以關(guān)節(jié)鏡檢查為金標準，分析MRI對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷中的診斷效能，其中靈敏度=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陰性）例數(shù)×100%；準確度=（真陽性+真陰性）例數(shù)/總例 數(shù)×100%；特異度=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陽性）例數(shù)×100%；陰性預(yù)測值=真陰性例數(shù)/（真陰性+假陰性）例數(shù)×100%；陽性預(yù)測值=真陽性例數(shù)/（真陽性+假陽性）例數(shù)×100%。⑤分析典型病例采用MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷的影像學圖片。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷前交叉韌帶損傷的分級情況80例疑似患者（80個前交叉韌帶）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，0級18個，Ⅰ級5個、Ⅱ級19個、Ⅲ級20個、Ⅳ級18個；經(jīng)MRI檢查顯示，0級19個，Ⅰ級3個、Ⅱ級18個、Ⅲ級21個、Ⅳ級19個，見表1。

表1 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷前交叉韌帶損傷的分級情況(個)

2.2 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的分級情況80例疑似患者（160個半月板）經(jīng)關(guān)節(jié)鏡檢查顯示，0級39個，確診Ⅰ級19個、Ⅱ級21個、Ⅲ級41個、Ⅳ級40個；經(jīng)MRI檢查顯示，0級39個，確診Ⅰ級19個、Ⅱ級22個、Ⅲ級42個、Ⅳ級38個，見表2。

表2 MRI與關(guān)節(jié)鏡診斷半月板損傷的分級情況(個)

2.3 MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查對前交叉韌帶、半月板損傷的陽性檢出情況MRI診斷前交叉韌帶損傷、半月板損傷的陽性率分別為76.25%（61/80）、75.62%（121/160）；關(guān)節(jié)鏡診斷前交叉韌帶、半月板損傷的陽性率分別為77.50%（62/80）、75.62%（121/160），兩種檢測方式陽性率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（χ2前交叉韌帶損傷= 0.035，χ2膝關(guān)節(jié)半月板損傷= 0.000，均P＞0.05），見表3。

表3 MRI與關(guān)節(jié)鏡檢查對前交叉韌帶損傷和半月板損傷的 陽性檢出情況(個)

2.4 MRI對前交叉韌帶、半月板損傷的診斷效能MRI診斷前交叉韌帶損傷的特異度為72.22%，靈敏度為90.32%，準確度為86.25%，陽性預(yù)測值為91.80%，陰性預(yù)測值為68.42%；MRI診斷半月板損傷的特異度為89.74%，靈敏度為96.69%，準確度為95.00%，陽性預(yù)測值為96.69%，陰性預(yù)測值為89.74%，見表4。

表4 MRI對膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷的診斷效能(%)

2.5 MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷的影像學圖片患者1，男性，57歲，右膝關(guān)節(jié)外傷10 d并活動受限，MRI檢測如圖箭頭所示，膝關(guān)節(jié)FS-PDWI序列矢狀位、冠狀位、橫軸位見前交叉韌帶松弛、腫脹，上端連續(xù)性中斷，信號不均勻增高，診斷前交叉韌帶斷裂，見圖1-A、圖1-B、圖1-C。患者2，男性，67歲，左膝關(guān)節(jié)扭傷20 d，MRI檢測如圖箭頭所示，膝關(guān)節(jié)SE-T1WI、 FSE-T2WI矢狀位、FS-PDWI冠狀位示內(nèi)側(cè)半月板后角見條狀高信號影，邊緣達關(guān)節(jié)面，診斷Ⅲ級損傷，見圖2-A、圖2-B、圖2-C。

圖1 MRI診斷前交叉韌帶損傷的影像學圖片

圖2 MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的影像學圖片

3 討論

前交叉韌帶損傷和膝關(guān)節(jié)半月板損傷機制復雜，若不及時采取針對性治療可導致患者下肢運動功能進行性下降，并易導致關(guān)節(jié)軟骨損傷，晚期可發(fā)展為膝關(guān)節(jié)不穩(wěn)定，此時再進行治療，預(yù)后較差，嚴重影響患者的身心健康及生活質(zhì)量，因此及早進行臨床檢查和診斷，可對患者后續(xù)治療起到重要作用。關(guān)節(jié)鏡屬于微創(chuàng)內(nèi)窺鏡技術(shù)，是診斷膝關(guān)節(jié)損傷的金標準，在該技術(shù)直視狀態(tài)下能夠?qū)ι鲜鰞煞N損傷類型進行明確，但其具有侵入性的操作特點，重復性較差，可對患者機體造成一定醫(yī)源性損傷，且該檢查需要較高的診斷費用，檢查結(jié)果易受到醫(yī)師水平的影響[6]。因此，臨床亟需探究一種更簡單易行的檢查方式。

MRI檢查膝關(guān)節(jié)疾病主要是應(yīng)用磁場、射頻電波對患者的身體進行掃描，探測人體組織內(nèi)聚的含量最豐富的氫離子，從而形成人體解剖的圖像，清晰呈現(xiàn)內(nèi)部形態(tài)與信號特征，并直觀地顯示組織走形和輪廓，對膝關(guān)節(jié)損傷進行診斷，具有軟組織分辨能力高、多方位成像、無放射性、無疼痛等優(yōu)點[7]。人體膝關(guān)節(jié)一旦受損，其局部的組織液滲出，膝關(guān)節(jié)表面的關(guān)節(jié)軟骨水腫、變性，內(nèi)含的膠原蛋白發(fā)生降解，而MRI對水腫具有較強的敏感性，并能夠在多個平面上利用多參數(shù)特點清楚地顯示膝關(guān)節(jié)各部位受損傷的情況，從而協(xié)助臨床醫(yī)師進行診斷并給予后期 治療[8]。

正常的前交叉韌帶在MRI圖像中表現(xiàn)為低至中等信號影，而當前交叉韌帶發(fā)生損傷時，會出現(xiàn)一些形態(tài)以及信號的改變，形態(tài)的變化在不同損傷級別中表現(xiàn)不一樣，主要有韌帶腫脹、韌帶走行迂曲、韌帶斷裂甚至于斷端的攣縮等；信號的變化主要表現(xiàn)為其內(nèi)部信號增高[9]。正常的半月板由于含有Ⅰ型膠原，缺乏游離的氫離子，因此在各個序列中均呈低信號，而當半月板損傷，根據(jù)損傷程度的不同，可表現(xiàn)為局限性的片狀或圓形的高信號以及稍高信號，水平、斜形的線狀高信號，線條樣、不規(guī)則形狀或彌漫性高信號等[10]。本研究結(jié)果顯示，MRI診斷前交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的陽性檢出率分別為76.25%、75.62%，MRI診斷前交叉韌帶損傷的特異度為72.22%，靈敏度為90.32%，準確度為86.25%，陽性預(yù)測值為91.80%，陰性預(yù)測值為68.42%；MRI診斷膝關(guān)節(jié)半月板損傷的特異度為89.74%，靈敏度為96.69%，準確度為95.00%，陽性預(yù)測值為96.69%，陰性預(yù)測值為89.74%，提示MRI診斷前交叉韌帶、膝關(guān)節(jié)半月板損傷的診斷價值較高，對于指導臨床治療具有較高的應(yīng)用價值。

綜上，MRI診斷膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶、半月板損傷具有較高的診斷價值，對于指導臨床治療具有較高的應(yīng)用價值，但在臨床檢查中，還需綜合考慮患者的病情進展、實際情況等，進而選擇合適的診療方式。