沈永棋，梁水齊，王中雄

（1.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院檢驗(yàn)科；2.廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，廣東 廣州 511316）

尿路感染是由于病原體感染尿路并在其中大量繁殖導(dǎo)致的炎癥性疾病，可造成患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、尿頻等癥狀。細(xì)菌、病毒、支原體等感染都可引發(fā)尿路感染，其中以細(xì)菌感染最為常見，老人與兒童等免疫力低下人群更易受到感染。若能及時對尿路感染進(jìn)行治療，患者一般預(yù)后良好，但尿路感染臨床癥狀無明顯特異性，若不及時進(jìn)行有效的治療，將延誤治療時機(jī)，導(dǎo)致患者腎功能受到損傷，引發(fā)腎炎、腎膿腫，嚴(yán)重時甚至?xí)l(fā)生敗血癥，影響患者生活質(zhì)量與生命安全。因此，及時進(jìn)行診斷并治療是改善尿路感染病情、阻止病情進(jìn)展的關(guān)鍵。感染性疾病均會出現(xiàn)炎癥、免疫應(yīng)答等生理特征，C- 反應(yīng)蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白（SAA）、降鈣素原（PCT）是常見的臨床炎癥檢測指標(biāo)，其中CRP為機(jī)體遭受損傷或病原微生物感染時，由肝臟細(xì)胞合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，在臨床上通常用于感染診斷鑒別；SAA是感染性疾病早期炎癥的敏感指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體發(fā)生慢性感染和炎癥反應(yīng)時，SAA的測定值會升高；PCT是診斷細(xì)菌感染特異性指標(biāo)，對細(xì)菌感染敏感性高，并且能反映感染的嚴(yán)重程度，已被用作全身嚴(yán)重感染的重要觀察指標(biāo)[1-2]。在患者體內(nèi)出現(xiàn)炎癥應(yīng)激時，以上指標(biāo)水平均會出現(xiàn)不同程度上升。因此，本研究旨在通過對80例尿路感染患者血清中CRP、SAA、PCT的水平進(jìn)行檢測，研究其在臨床輔助診斷尿路感染中的應(yīng)用價值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2021年1月廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院收治的80例尿路感染患者的臨床資料，將其作為感染組；另回顧性分析同期進(jìn)行體檢的80例健康者的體檢資料，將其作為健康對照組。感染組患者中男性34例，女性46例；年齡27~66歲，平均（45.52±8.75）歲。健康對照組研究對象中男性38例，女性42例；年齡27~66歲，平均（45.67±9.09）歲。兩組研究對象性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。感染組患者納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）：復(fù)雜性尿路感染》[3]中關(guān)于尿路感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；未患有其他感染性疾病者；無認(rèn)知障礙，意識清醒，未合并嚴(yán)重精神性疾病者；無嚴(yán)重藥物依賴史者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：研究前1周內(nèi)服用過抗生素或免疫制劑等藥物者；合并有其他免疫系統(tǒng)疾病者；合并有肝腎功能不全者，混合菌株感染者等。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 檢驗(yàn)方法

1.2.1 血清學(xué)指標(biāo)檢測入組后，于清晨抽取所有研究對象的空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清。采用量子點(diǎn)熒光免疫法檢測血清PCT水平，采用免疫熒光層析法檢測血清SAA水平，采用免疫散射比濁法檢測血清CRP水平。

1.2.2 病原菌檢驗(yàn)采集尿路感染患者清晨中段尿樣本（患者自留），采用尿細(xì)菌培養(yǎng)法進(jìn)行鑒定，將標(biāo)本進(jìn)行接種，接種培養(yǎng)基包括血液與麥康凱培養(yǎng)基，置于35 °C環(huán)境培養(yǎng)24 h，依據(jù)《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》[4]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行菌種分離，革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌菌落數(shù)分別以 ＞104 cfu/mL、＞105 cfu/mL為有臨床意義。2次真菌定量培養(yǎng)顯示真菌菌落數(shù)均 ＞104 cfu/mL為有臨床意義，使用全自動微生物分析鑒定系統(tǒng)（梅特勒托利多，型號：7000RMS）進(jìn)行菌種鑒定，剔除同一患者同一部位重復(fù)菌株。

1.3 觀察指標(biāo)①比較兩組研究對象血清CRP、SAA、PCT水平。②根據(jù)中段尿樣本病原菌檢測結(jié)果，將其分為革蘭氏陽性菌感染（49例）、革蘭氏陰性菌感染（25例）、真菌感染（6例），比較不同病原菌感染尿路感染患者血清CRP、SAA、PCT水平。③根據(jù)感染組患者的感染部位將其分為上尿路感染組（38例）與下尿路感染組（42例），比較不同感染部位患者血清CRP、SAA、PCT水平。④通過受試者工作特征（ROC）曲線評價CRP、SAA、PCT在尿路感染中的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析處理數(shù)據(jù)，本研究計(jì)量資料經(jīng)S-W法檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨(dú)立t檢驗(yàn)，多組間比較采用單因素方差分析；采用ROC曲線分析血清CRP、SAA、PCT對尿路感染的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象血清CRP、SAA、PCT水平比較感染組患者血清CRP、SAA、PCT水平均顯著高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

表1 兩組研究對象血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

注：CRP：C- 反應(yīng)蛋白；SAA：淀粉樣蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) SAA(mg/L) PCT(μg/L)健康對照組 80 3.97±0.76 5.70±1.11 0.75±0.13感染組 80 39.32±14.76 115.78±20.45 3.15±1.02 t值 21.393 25.602 20.876 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同病原菌感染尿路感染患者血清CRP、SAA、PCT水平比較80例尿路感染患者中革蘭氏陽性菌感染49例，占比為61.25%（49/80）；革蘭氏陰性菌感染25例，占比為31.25%（25/80）；真菌感染6例，占比為7.50%（6/80）。革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌感染患者機(jī)體內(nèi)血清CRP、SAA、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同病原菌感染尿路感染患者血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

表2 不同病原菌感染尿路感染患者血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

組別 例數(shù) CRP(mg/L) SAA(mg/L) PCT(μg/L)革蘭氏陽性菌感染 49 44.69±17.58 118.84±22.26 2.98±0.64革蘭氏陰性菌感染 25 37.03±12.74 113.46±21.42 3.11±0.71真菌感染 6 37.54±12.67 117.62±21.34 3.32±1.12 F值 2.142 0.500 0.776 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 不同感染部位患者血清CRP、SAA、PCT水平比較上尿路感染組患者血清CRP、SAA、PCT水平均顯著高于下尿路感染組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同感染部位患者血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

表3 不同感染部位患者血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

組別 例數(shù) CRP(mg/L) SAA(mg/L) PCT(μg/L)上尿路感染組 38 54.57±8.24 135.97±20.21 4.12±0.77下尿路感染組 42 21.53±4.25 93.75±4.43 2.15±0.59 t值 9.437 13.201 12.914 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 血清CRP、SAA、PCT對尿路感染的診斷價值將中段尿培養(yǎng)結(jié)果作為金標(biāo)準(zhǔn)，PCT的ROC曲線下的面積（AUC）顯著高于SAA和CRP，且SAA顯著高于CRP，其中PCT的約登指數(shù)最高，診斷價值最好，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4、圖1。

表4 血清CRP、SAA、PCT對尿路感染的診斷價值

圖1 血清CRP、SAA、PCT診斷尿路感染的ROC曲線

3 討論

尿路感染主要是由細(xì)菌感染所致，致病菌中大多屬于條件致病菌，其在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷，根據(jù)泌尿系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)，通?？煞譃樯夏蚵犯腥竞拖履蚵犯腥尽Ｉ夏蚵犯腥局饕讣?、慢性腎盂腎炎及輸尿管炎，下尿路感染主要包括膀胱炎和尿道炎。由于感染部位的不同，疾病的預(yù)后和治療方案也存在差異[5]。目前，臨床常用血常規(guī)與尿液檢查診斷尿路感染，但血常規(guī)受抗生素等抗菌藥影響較大，若患者自行服用藥物會對檢測結(jié)果造成較大影響[6]。中段尿病菌培養(yǎng)是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但培養(yǎng)時間過長，可延誤治療最佳時期[7]。因此，臨床需要尋找一種能夠準(zhǔn)確快速檢測的方法。

尿路感染病程中炎癥反應(yīng)的激活以多種炎癥細(xì)胞因子的大量分泌為特征，這可能是由于尿路感染往往伴隨炎癥反應(yīng)，激活人體免疫反應(yīng)，致使機(jī)體內(nèi)分泌大量炎癥細(xì)胞因子，其中CRP、SAA、PCT均為常見的感染相關(guān)指標(biāo)[8-9]。CRP主要在肝臟合成分泌，正常情況下水平較低，但在機(jī)體受到感染與組織損傷時，其水平會迅速升高，48 h內(nèi)達(dá)到峰值，從而激活補(bǔ)體，增強(qiáng)巨噬細(xì)胞的吞噬作用，消除病原體與因感染不具備正常功能的細(xì)胞，減輕患者炎癥反應(yīng)，故CRP在臨床中可以評價機(jī)體受感染與組織受損程度[10]。SAA由被激活的巨噬細(xì)胞和纖維母細(xì)胞在肝臟中合成，其作為一種特異性較高的急性相蛋白，在正常人血液中有少量存在，但當(dāng)機(jī)體處于感染、炎癥狀態(tài)、組織損傷后的4~6 h內(nèi)，SAA可迅速升高，且SAA半衰期短，隨病情進(jìn)展而變化迅速，在清除病原體后又能迅速降回正常水平，靈敏度較高，同時SAA在病毒、支原體、細(xì)菌感染時體內(nèi)水平也有明顯升高[11]。PCT是降鈣素的前體蛋白，在健康者體內(nèi)，PCT由甲狀腺濾泡旁細(xì)胞合成，體內(nèi)分泌量極少，但在受到感染的狀態(tài)下，可直接由微生物毒素和/或間接通過體液因子或細(xì)胞介導(dǎo)的宿主反應(yīng)刺激以肝、腎、肺等器官為主的幾乎所有類型的組織細(xì)胞都可以產(chǎn)生PCT，從而在血清中檢測出PCT含量明顯升高[12]。本研究結(jié)果表明，感染組患者血清CRP、SAA、PCT水平均顯著高于健康對照組，表明血清CRP、SAA、PCT水平在一定程度上反映了患者受感染狀況，可根據(jù)上述指標(biāo)變化對病情進(jìn)行初步診斷，指導(dǎo)患者快速制定抗感染治療方案。

既往研究結(jié)果表明，革蘭氏陰性菌是導(dǎo)致尿路感染的主要致病菌，其次是革蘭氏陽性菌[13]。在本研究受試的80例尿路感染患者中，其中革蘭氏陰性菌占比最高（61.25%），其次是革蘭氏陽性菌（31.25%），最后是真菌（7.50%）；但本研究顯示，革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌感染患者機(jī)體血清CRP、SAA、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明感染菌種與尿路感染患者CRP、SAA、PCT水平變化不存在相關(guān)性，臨床無法通過炎癥因子水平的不同判斷尿路感染患者致病菌類型。

上尿路感染與下尿路感染的常見臨床癥狀和尿常規(guī)檢查指標(biāo)水平相似，故尿路感染的定位診斷頗為困難，但定位診斷是治療與預(yù)后判定的重要依據(jù)。上尿路感染癥狀較下尿路感染全身癥狀與炎癥反應(yīng)更嚴(yán)重，上尿路感染的病因常有泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在病因，梗阻因素得不到解決，導(dǎo)致細(xì)菌大量繁殖，致梗阻部位以上的尿路組織防御屏障受損，加重病情，且上尿路感染細(xì)菌清除難，易造成反復(fù)感染[14]。本研究結(jié)果顯示，上尿路感染組患者血清CRP、SAA、PCT水平均顯著高于下尿路感染組，表明血清CRP、SAA、PCT水平可作為鑒別上、下尿路感染的指標(biāo)，反映尿路感染患者感染部位情況，指導(dǎo)臨床醫(yī)師用藥。且本研究中，血清CRP、SAA、PCT對尿路感染的診斷的AUC分別為0.785、0.800、0.910，均具有較優(yōu)的診斷價值，其中PCT的約登指數(shù)最高，診斷效能較高。分析其原因?yàn)?，PCT受自身免疫、過敏、病毒感染等影響不大，水平基本處于正常范圍，在發(fā)生細(xì)菌、真菌、寄生蟲感染等情況時出現(xiàn)明顯升高，是預(yù)測細(xì)菌感染的有效指標(biāo)，且其水平升高程度與細(xì)菌感染的持續(xù)發(fā)展呈正相關(guān)，相比于某些非感染因素也可引起CRP、SAA升高，PCT對于檢測尿路感染具有更好的靈敏度與特 異度[15]。

綜上，在發(fā)生尿路感染時，尤其是上尿路感染，患者血清CRP、SAA、PCT水平異常升高，對尿路感染均具有較高診斷價值，且以PCT的診斷價值最高，可為醫(yī)師快速制定治療方案進(jìn)行抗感染治療提供支持。