沈永棋，梁水齊，王中雄

（1.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院檢驗科；2.廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院康復醫(yī)學科，廣東 廣州 511316）

尿路感染是由于病原體感染尿路并在其中大量繁殖導致的炎癥性疾病，可造成患者出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛、尿頻等癥狀。細菌、病毒、支原體等感染都可引發(fā)尿路感染，其中以細菌感染最為常見，老人與兒童等免疫力低下人群更易受到感染。若能及時對尿路感染進行治療，患者一般預后良好，但尿路感染臨床癥狀無明顯特異性，若不及時進行有效的治療，將延誤治療時機，導致患者腎功能受到損傷，引發(fā)腎炎、腎膿腫，嚴重時甚至會發(fā)生敗血癥，影響患者生活質(zhì)量與生命安全。因此，及時進行診斷并治療是改善尿路感染病情、阻止病情進展的關(guān)鍵。感染性疾病均會出現(xiàn)炎癥、免疫應答等生理特征，C- 反應蛋白（CRP）、淀粉樣蛋白（SAA）、降鈣素原（PCT）是常見的臨床炎癥檢測指標，其中CRP為機體遭受損傷或病原微生物感染時，由肝臟細胞合成的一種急性時相反應蛋白，在臨床上通常用于感染診斷鑒別；SAA是感染性疾病早期炎癥的敏感指標，當機體發(fā)生慢性感染和炎癥反應時，SAA的測定值會升高；PCT是診斷細菌感染特異性指標，對細菌感染敏感性高，并且能反映感染的嚴重程度，已被用作全身嚴重感染的重要觀察指標[1-2]。在患者體內(nèi)出現(xiàn)炎癥應激時，以上指標水平均會出現(xiàn)不同程度上升。因此，本研究旨在通過對80例尿路感染患者血清中CRP、SAA、PCT的水平進行檢測，研究其在臨床輔助診斷尿路感染中的應用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析2020年1月至2021年1月廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院收治的80例尿路感染患者的臨床資料，將其作為感染組；另回顧性分析同期進行體檢的80例健康者的體檢資料，將其作為健康對照組。感染組患者中男性34例，女性46例；年齡27~66歲，平均（45.52±8.75）歲。健康對照組研究對象中男性38例，女性42例；年齡27~66歲，平均（45.67±9.09）歲。兩組研究對象性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間具有可比性。感染組患者納入標準：符合《尿路感染診斷與治療中國專家共識（2015版）：復雜性尿路感染》[3]中關(guān)于尿路感染的診斷標準者；未患有其他感染性疾病者；無認知障礙，意識清醒，未合并嚴重精神性疾病者；無嚴重藥物依賴史者等。排除標準：研究前1周內(nèi)服用過抗生素或免疫制劑等藥物者；合并有其他免疫系統(tǒng)疾病者；合并有肝腎功能不全者，混合菌株感染者等。本研究經(jīng)廣州醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準。

1.2 檢驗方法

1.2.1 血清學指標檢測入組后，于清晨抽取所有研究對象的空腹靜脈血5 mL，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心10 min，取上層血清。采用量子點熒光免疫法檢測血清PCT水平，采用免疫熒光層析法檢測血清SAA水平，采用免疫散射比濁法檢測血清CRP水平。

1.2.2 病原菌檢驗采集尿路感染患者清晨中段尿樣本（患者自留），采用尿細菌培養(yǎng)法進行鑒定，將標本進行接種，接種培養(yǎng)基包括血液與麥康凱培養(yǎng)基，置于35 °C環(huán)境培養(yǎng)24 h，依據(jù)《全國臨床檢驗操作規(guī)程（第4版）》[4]中的相關(guān)標準進行菌種分離，革蘭氏陽性菌與革蘭氏陰性菌菌落數(shù)分別以 ＞104 cfu/mL、＞105 cfu/mL為有臨床意義。2次真菌定量培養(yǎng)顯示真菌菌落數(shù)均 ＞104 cfu/mL為有臨床意義，使用全自動微生物分析鑒定系統(tǒng)（梅特勒托利多，型號：7000RMS）進行菌種鑒定，剔除同一患者同一部位重復菌株。

1.3 觀察指標①比較兩組研究對象血清CRP、SAA、PCT水平。②根據(jù)中段尿樣本病原菌檢測結(jié)果，將其分為革蘭氏陽性菌感染（49例）、革蘭氏陰性菌感染（25例）、真菌感染（6例），比較不同病原菌感染尿路感染患者血清CRP、SAA、PCT水平。③根據(jù)感染組患者的感染部位將其分為上尿路感染組（38例）與下尿路感染組（42例），比較不同感染部位患者血清CRP、SAA、PCT水平。④通過受試者工作特征（ROC）曲線評價CRP、SAA、PCT在尿路感染中的診斷價值。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學軟件分析處理數(shù)據(jù)，本研究計量資料經(jīng)S-W法檢驗均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，兩組間比較采用獨立t檢驗，多組間比較采用單因素方差分析；采用ROC曲線分析血清CRP、SAA、PCT對尿路感染的診斷價值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組研究對象血清CRP、SAA、PCT水平比較感染組患者血清CRP、SAA、PCT水平均顯著高于健康對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組研究對象血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

表1 兩組研究對象血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

注：CRP：C- 反應蛋白；SAA：淀粉樣蛋白；PCT：降鈣素原。

組別 例數(shù) CRP(mg/L) SAA(mg/L) PCT(μg/L)健康對照組 80 3.97±0.76 5.70±1.11 0.75±0.13感染組 80 39.32±14.76 115.78±20.45 3.15±1.02 t值 21.393 25.602 20.876 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 不同病原菌感染尿路感染患者血清CRP、SAA、PCT水平比較80例尿路感染患者中革蘭氏陽性菌感染49例，占比為61.25%（49/80）；革蘭氏陰性菌感染25例，占比為31.25%（25/80）；真菌感染6例，占比為7.50%（6/80）。革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌感染患者機體內(nèi)血清CRP、SAA、PCT水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），見表2。

表2 不同病原菌感染尿路感染患者血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

表2 不同病原菌感染尿路感染患者血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

組別 例數(shù) CRP(mg/L) SAA(mg/L) PCT(μg/L)革蘭氏陽性菌感染 49 44.69±17.58 118.84±22.26 2.98±0.64革蘭氏陰性菌感染 25 37.03±12.74 113.46±21.42 3.11±0.71真菌感染 6 37.54±12.67 117.62±21.34 3.32±1.12 F值 2.142 0.500 0.776 P值 ＞0.05 ＞0.05 ＞0.05

2.3 不同感染部位患者血清CRP、SAA、PCT水平比較上尿路感染組患者血清CRP、SAA、PCT水平均顯著高于下尿路感染組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 不同感染部位患者血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

表3 不同感染部位患者血清CRP、SAA、PCT水平比較(±s)

組別 例數(shù) CRP(mg/L) SAA(mg/L) PCT(μg/L)上尿路感染組 38 54.57±8.24 135.97±20.21 4.12±0.77下尿路感染組 42 21.53±4.25 93.75±4.43 2.15±0.59 t值 9.437 13.201 12.914 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.4 血清CRP、SAA、PCT對尿路感染的診斷價值將中段尿培養(yǎng)結(jié)果作為金標準，PCT的ROC曲線下的面積（AUC）顯著高于SAA和CRP，且SAA顯著高于CRP，其中PCT的約登指數(shù)最高，診斷價值最好，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4、圖1。

表4 血清CRP、SAA、PCT對尿路感染的診斷價值

圖1 血清CRP、SAA、PCT診斷尿路感染的ROC曲線

3 討論

尿路感染主要是由細菌感染所致，致病菌中大多屬于條件致病菌，其在尿液中生長繁殖，并侵犯尿路黏膜或組織而引起損傷，根據(jù)泌尿系統(tǒng)生理結(jié)構(gòu)，通?？煞譃樯夏蚵犯腥竞拖履蚵犯腥?。上尿路感染主要指急、慢性腎盂腎炎及輸尿管炎，下尿路感染主要包括膀胱炎和尿道炎。由于感染部位的不同，疾病的預后和治療方案也存在差異[5]。目前，臨床常用血常規(guī)與尿液檢查診斷尿路感染，但血常規(guī)受抗生素等抗菌藥影響較大，若患者自行服用藥物會對檢測結(jié)果造成較大影響[6]。中段尿病菌培養(yǎng)是診斷金標準，但培養(yǎng)時間過長，可延誤治療最佳時期[7]。因此，臨床需要尋找一種能夠準確快速檢測的方法。

尿路感染病程中炎癥反應的激活以多種炎癥細胞因子的大量分泌為特征，這可能是由于尿路感染往往伴隨炎癥反應，激活人體免疫反應，致使機體內(nèi)分泌大量炎癥細胞因子，其中CRP、SAA、PCT均為常見的感染相關(guān)指標[8-9]。CRP主要在肝臟合成分泌，正常情況下水平較低，但在機體受到感染與組織損傷時，其水平會迅速升高，48 h內(nèi)達到峰值，從而激活補體，增強巨噬細胞的吞噬作用，消除病原體與因感染不具備正常功能的細胞，減輕患者炎癥反應，故CRP在臨床中可以評價機體受感染與組織受損程度[10]。SAA由被激活的巨噬細胞和纖維母細胞在肝臟中合成，其作為一種特異性較高的急性相蛋白，在正常人血液中有少量存在，但當機體處于感染、炎癥狀態(tài)、組織損傷后的4~6 h內(nèi)，SAA可迅速升高，且SAA半衰期短，隨病情進展而變化迅速，在清除病原體后又能迅速降回正常水平，靈敏度較高，同時SAA在病毒、支原體、細菌感染時體內(nèi)水平也有明顯升高[11]。PCT是降鈣素的前體蛋白，在健康者體內(nèi)，PCT由甲狀腺濾泡旁細胞合成，體內(nèi)分泌量極少，但在受到感染的狀態(tài)下，可直接由微生物毒素和/或間接通過體液因子或細胞介導的宿主反應刺激以肝、腎、肺等器官為主的幾乎所有類型的組織細胞都可以產(chǎn)生PCT，從而在血清中檢測出PCT含量明顯升高[12]。本研究結(jié)果表明，感染組患者血清CRP、SAA、PCT水平均顯著高于健康對照組，表明血清CRP、SAA、PCT水平在一定程度上反映了患者受感染狀況，可根據(jù)上述指標變化對病情進行初步診斷，指導患者快速制定抗感染治療方案。

既往研究結(jié)果表明，革蘭氏陰性菌是導致尿路感染的主要致病菌，其次是革蘭氏陽性菌[13]。在本研究受試的80例尿路感染患者中，其中革蘭氏陰性菌占比最高（61.25%），其次是革蘭氏陽性菌（31.25%），最后是真菌（7.50%）；但本研究顯示，革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌及真菌感染患者機體血清CRP、SAA、PCT水平比較，差異無統(tǒng)計學意義，說明感染菌種與尿路感染患者CRP、SAA、PCT水平變化不存在相關(guān)性，臨床無法通過炎癥因子水平的不同判斷尿路感染患者致病菌類型。

上尿路感染與下尿路感染的常見臨床癥狀和尿常規(guī)檢查指標水平相似，故尿路感染的定位診斷頗為困難，但定位診斷是治療與預后判定的重要依據(jù)。上尿路感染癥狀較下尿路感染全身癥狀與炎癥反應更嚴重，上尿路感染的病因常有泌尿生殖道的結(jié)構(gòu)或功能異常，或其他潛在病因，梗阻因素得不到解決，導致細菌大量繁殖，致梗阻部位以上的尿路組織防御屏障受損，加重病情，且上尿路感染細菌清除難，易造成反復感染[14]。本研究結(jié)果顯示，上尿路感染組患者血清CRP、SAA、PCT水平均顯著高于下尿路感染組，表明血清CRP、SAA、PCT水平可作為鑒別上、下尿路感染的指標，反映尿路感染患者感染部位情況，指導臨床醫(yī)師用藥。且本研究中，血清CRP、SAA、PCT對尿路感染的診斷的AUC分別為0.785、0.800、0.910，均具有較優(yōu)的診斷價值，其中PCT的約登指數(shù)最高，診斷效能較高。分析其原因為，PCT受自身免疫、過敏、病毒感染等影響不大，水平基本處于正常范圍，在發(fā)生細菌、真菌、寄生蟲感染等情況時出現(xiàn)明顯升高，是預測細菌感染的有效指標，且其水平升高程度與細菌感染的持續(xù)發(fā)展呈正相關(guān)，相比于某些非感染因素也可引起CRP、SAA升高，PCT對于檢測尿路感染具有更好的靈敏度與特 異度[15]。

綜上，在發(fā)生尿路感染時，尤其是上尿路感染，患者血清CRP、SAA、PCT水平異常升高，對尿路感染均具有較高診斷價值，且以PCT的診斷價值最高，可為醫(yī)師快速制定治療方案進行抗感染治療提供支持。