鄔藝忠，彭 勇，張廣云，汪振強(qiáng)，王 榮

（1.河源市人民醫(yī)院胸外科；2.河源市人民醫(yī)院麻醉科，廣東 河源 517001）

胸腔鏡手術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血量少、術(shù)后疼痛輕等特點(diǎn)，為手術(shù)提供了較好的視野與操作空間，可有效保護(hù)患者胸部的完整性，利于術(shù)后恢復(fù)。臨床上胸腔鏡手術(shù)中多采用氣管插管全麻方式，但由于氣管插管會不可避免地?fù)p傷氣道、聲門等部位，易導(dǎo)致患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生，給患者帶來的創(chuàng)傷較大，故胸外科手術(shù)如何由切口表觀微創(chuàng)發(fā)展至包含麻醉的整體微創(chuàng)，是目前臨床胸外科快速康復(fù)研究的主要課題之一[1]。非氣管插管麻醉能夠避免胸腔鏡手術(shù)中雙腔支氣管插管、機(jī)械通氣等相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，其中自主呼吸麻醉是指在不進(jìn)行氣管插管的前提下，保留自主呼吸的同時輔以局部麻醉、靜脈鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛或使用少量肌松劑，保證了患者神經(jīng)、肌肉和心肺的生理狀態(tài)，從而減小手術(shù)插管和麻醉對患者造成的損傷[2]。本研究旨在探討自主呼吸麻醉應(yīng)用于胸外科胸腔鏡手術(shù)中的臨床效果及其對患者臨床相關(guān)指標(biāo)和血流動力學(xué)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料將河源市人民醫(yī)院2019年7月至2021年7月收治的進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)的100例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，各50例。對照組患者中男性26例，女性24例；年齡37~72歲，平均（58.41±2.34）歲；行肺楔形切除術(shù)患者18例，行肺大皰切除術(shù)患者22例，行縱隔腫瘤切除術(shù)患者10例。觀察組患者中男性28例，女性22例；年齡40~75歲，平均（58.62±2.35）歲；行肺楔形切除術(shù)患者19例，行肺大皰切除術(shù)患者20例，行縱隔腫瘤切除術(shù)患者11例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間具有可比性。納入標(biāo)準(zhǔn)：美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級[3]為Ⅰ ~ Ⅱ級者；符合胸腔鏡手術(shù)要求者；無嚴(yán)重呼吸系統(tǒng)疾病者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：凝血功能障礙者；穿刺點(diǎn)皮膚感染或全身膿毒血癥者；顱內(nèi)壓增高、脊柱解剖異常，或存在神經(jīng)脊髓疾病者等。本研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，所有患者及其家屬均簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法給予對照組患者氣管插管全麻：麻醉前30 min肌肉注射肌松藥物，采用持續(xù)靜脈給藥的方式進(jìn)行麻醉，術(shù)中進(jìn)行氣管插管，患者去枕平臥，麻醉醫(yī)師在普通喉鏡輔助下提起舌體，右手將氣管導(dǎo)管沿舌正中口咽軸線方向插入[4]。采用15 mL 0.4%羅哌卡因經(jīng)氣道濕化管表面麻醉咽喉、會厭、氣管黏膜。將氣管導(dǎo)管固定于合適位置，并將套囊壓力調(diào)整至20~30 cmH2O（1 cmH2O = 0.098 kPa）。觀察組患者采用自主呼吸麻醉方法：肌松藥物使用與麻醉方式同對照組，麻醉期間，患者不進(jìn)行氣管插管，采用自主呼吸的方式，若患者脈搏氧飽和度（SpO2）下降至 ＜ 0.90%，則需采用面罩進(jìn)行輔助通氣，改善機(jī)體氧合情況；若二氧化碳分壓（PaCO2）≥ 80 mmHg（1 mmHg = 0.133 kPa），則暫停手術(shù)并采用面罩進(jìn)行輔助通氣，改善氣體交換；若仍未得到改善，則需中轉(zhuǎn)氣管內(nèi)插管。針對胸壁明顯疼痛或者頑固性心絞痛者，可以增加胸段硬膜外阻滯，穿刺點(diǎn)為T7~8或T8~9，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，平臥位下注入2%鹽酸利多卡因注射液（山西晉新雙鶴藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H11022295，規(guī)格：5 mL∶0.1 g）2 mL，觀察無異常后，注入0.5%鹽酸羅哌卡因注射液（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060137，規(guī)格：10 mL∶100 mg）3 mL，5 min后追加3 mL，使麻醉平面達(dá)T2~T10區(qū)域。術(shù)側(cè)胸壁切口如造成人工氣胸后使肺萎陷，術(shù)者在胸腔鏡直視下，可于迷走神經(jīng)胸部干注射2%鹽酸利多卡因注射液2~3 mL。

1.2.2 手術(shù)方法兩組患者均采用相同的手術(shù)方式，即多孔胸腔鏡手術(shù)：手術(shù)入路同普通胸腔鏡，將腋前線第6~8肋間視為觀察孔，將第4~5肋間視為手術(shù)切口，將腋后第6肋間視為副操作口進(jìn)行手術(shù)操作[5]。術(shù)后均給予兩組患者自控鎮(zhèn)痛泵（注射用鹽酸舒芬太尼0.5 μg/mL聯(lián)合0.15%羅哌卡因）進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛，負(fù)荷劑量為3 mL，背景劑量為2 mL/h，鎖定時間為15 min。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床相關(guān)指標(biāo)。記錄并比較患者術(shù)后的清醒時間、進(jìn)食時間、下床活動時間、拔胸管時間及住院時間。②視覺模擬疼痛量表（VAS）[6]評分與鎮(zhèn)痛藥使用量。通過VAS評分判斷患者術(shù)后第1~3天的疼痛程度，滿分10分，評分越高說明疼痛感越強(qiáng)烈；記錄兩組患者鎮(zhèn)痛藥物使用量并進(jìn)行比較。③血流動力學(xué)指標(biāo)。記錄入室時（T0）、麻醉誘導(dǎo)10 min時（T1）、麻醉維持10 min時（T2）、手術(shù)2 h時（T3）各項(xiàng)血流動力學(xué)指標(biāo)，采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測兩組患者平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、中心靜脈壓（CVP）水平。④并發(fā)癥。觀察兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況（肺部感染、肺不張、肺漏氣等）并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)符合正態(tài)分布的計量資料以(±s)表示，采用t比較，兩組間相同時間點(diǎn)的比較采用單因素方差分析或t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時間點(diǎn)的比較采用重復(fù)測量方差分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較觀察組患者清醒時間、進(jìn)食時間、下床活動時間及拔胸管時間均顯著早于對照組，住院時間顯著短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

表1 兩組患者臨床相關(guān)指標(biāo)比較(±s)

組別 例數(shù) 清醒時間(min) 進(jìn)食時間(h) 下床活動時間(d) 拔胸管時間(d) 住院時間(d)對照組 50 35.41±8.24 29.52±7.49 2.16±0.74 3.02±0.95 12.34±3.65觀察組 50 20.03±5.78 20.30±6.51 1.79±0.56 2.36±0.80 9.67±2.48 t值 10.805 6.570 2.819 3.758 4.278 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.2 兩組患者VAS評分與鎮(zhèn)痛藥使用量比較與術(shù)后第1天比，術(shù)后第2、3天兩組患者VAS評分均呈降低趨勢，且觀察組均顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛藥使用量均呈減少趨勢，觀察組患者均顯著少于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者VAS評分與鎮(zhèn)痛藥使用量比較(±s)

表2 兩組患者VAS評分與鎮(zhèn)痛藥使用量比較(±s)

注：與術(shù)后第1天比，*P＜0.05；與術(shù)后第2天比，#P＜0.05。VAS：視覺模擬疼痛量表。

組別 例數(shù) VAS評分(分) 鎮(zhèn)痛藥使用量(mL)術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天 術(shù)后第1天 術(shù)后第2天 術(shù)后第3天對照組 50 4.68±1.03 3.01±0.86* 2.13±0.70*# 22.16±7.49 16.05±6.08* 8.20±2.13*#觀察組 50 3.59±0.92 2.48±0.72* 1.52±0.61*# 15.60±6.03 10.24±4.41* 5.78±1.54*#t值 5.581 3.341 4.646 4.824 5.470 6.510 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較與T0時比，T1~T3時兩組患者M(jìn)AP、HR、CVP水平均呈降低后升高趨勢，且觀察組均顯著高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05）；但觀察組患者T3時MAP、HR、CVP水平與T0時比，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（均P＞0.05），見表3。

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

表3 兩組患者血流動力學(xué)指標(biāo)比較(±s)

注：與T0時比，△P＜0.05；與T1時比，▲P＜0.05；與T2時比，□P＜0.05。MAP：平均動脈壓；HR：心率；CVP：中心靜脈壓。1 mmHg = 0.133 kPa；1 cmH2O = 0.098 kPa。

2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

胸腔鏡手術(shù)是胸外科手術(shù)治療的常見方式，具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，已被廣泛應(yīng)用于臨床中。胸腔鏡手術(shù)的麻醉方式一直以來都是臨床研究的重點(diǎn)方向，如何選擇并實(shí)施麻醉方案，會直接影響治療的效果和預(yù)后。胸腔鏡手術(shù)多采用全身麻醉的方法，雙腔氣管插管單肺通氣可避免健側(cè)肺組織受到污染，需精準(zhǔn)定位支氣管，但胸腔手術(shù)時間較長，單肺通氣的管理難度較大，易出現(xiàn)對位不良、氣道損傷等多種并發(fā)癥，影響患者預(yù)后。

自主呼吸非插管麻醉術(shù)中保留患者的自主呼吸，通過不侵入氣管裝置進(jìn)行通氣，經(jīng)人工氣胸的方式達(dá)到單肺通氣的效果。采用自主呼吸麻醉進(jìn)行胸腔鏡手術(shù)，患者在全身麻醉的情況下仍可自主呼吸，不使用傳統(tǒng)的氣管插管與呼吸機(jī)進(jìn)行輔助呼吸，從而避免對氣管、聲門造成的損傷，以及呼吸機(jī)對肺泡所造成的氣壓傷，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[7]。疼痛是胸腔鏡手術(shù)術(shù)后的主要問題之一，減輕圍術(shù)期疼痛，減少鎮(zhèn)痛藥物的使用，在快速康復(fù)理念的背景下顯得尤為重要[8]。上述結(jié)果中可見，觀察組患者術(shù)后清醒、進(jìn)食、下床活動及拔胸管時間均顯著早于對照組，住院時間顯著短于對照組，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著低于對照組；觀察組患者術(shù)后第1、2、3天的VAS評分均顯著低于對照組，鎮(zhèn)痛藥使用量均顯著少于對照組，提示自主呼吸麻醉應(yīng)用于胸外科胸腔鏡手術(shù)中效果確切，可減輕患者疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用。血流動力學(xué)一直是手術(shù)麻醉過程中所重視的內(nèi)容之一，減少對血流動力學(xué)的影響，對手術(shù)的順利進(jìn)行和患者的安全有著十分重要的意義[9]。采用自主呼吸麻醉時，患者術(shù)中無需進(jìn)行氣管內(nèi)操作，沒有術(shù)后拔管延遲的顧慮，患者術(shù)中可以保持平穩(wěn)、有效的呼吸，術(shù)畢能在短時間內(nèi)恢復(fù)意識，且復(fù)蘇過程中呼吸順暢，氧合情況良好，對血流動力學(xué)影響較小[10]。自主呼吸麻醉在胸外科胸腔鏡手術(shù)的應(yīng)用中可保留膈肌的呼吸運(yùn)動，改善通氣和血流比例，減少呼吸抑制的發(fā)生，避免氣管插管所引發(fā)的并發(fā)癥，利于患者血流動力學(xué)穩(wěn)定，減少患者圍術(shù)期的應(yīng)激創(chuàng)傷，是目前臨床整體微創(chuàng)與快速康復(fù)外科發(fā)展的方向[11]。上述結(jié)果中可見，觀察組患者T1~T3時MAP、HR、CVP水平均顯著高于對照組，提示自主呼吸麻醉應(yīng)用于胸外科胸腔鏡手術(shù)對患者的血流動力學(xué)影響較小，安全性較高。

綜上，自主呼吸麻醉應(yīng)用于胸腔鏡手術(shù)中效果確切，可減輕患者疼痛，減少術(shù)后鎮(zhèn)痛藥物的使用，對血流動力學(xué)影響較小，安全性較高，值得臨床推廣應(yīng)用。