華海霞

（江陰市第五人民醫(yī)院普內(nèi)科，江蘇 無錫 214415）

急性腦梗死是指患者腦血供突然發(fā)生中斷致使腦組織壞死，其主要病因?yàn)閯?dòng)脈硬化，不同程度頭暈、頭痛等為該病的臨床典型表現(xiàn)，發(fā)展嚴(yán)重可導(dǎo)致失語或昏迷，嚴(yán)重威脅患者生命安全。目前，臨床多采取瑞舒伐他汀鈣片聯(lián)合阿司匹林腸溶片治療急性腦梗死，瑞舒伐他汀鈣除具有降脂作用外，還能抵抗動(dòng)脈粥樣硬化，減少再發(fā)性腦血管事件；阿司匹林腸溶片是臨床上最為常用的抗凝藥物，其安全性和有效性已得到廣泛認(rèn)可[1]。但瑞舒伐他汀鈣片常見頭暈、頭痛等不良反應(yīng)；此外，阿司匹林腸溶片僅對(duì)環(huán)氧酶具有抑制作用，而動(dòng)脈血栓的形成因素較多，因此單純使用兩者治療效果不理想。硫酸氫氯吡格雷片屬于非競(jìng)爭(zhēng)性二磷酸腺苷（ADP）抑制劑，與血小板表面的ADP受體形成不可逆性結(jié)合，抑制血小板聚集，從而抗凝，改善預(yù)后[2-3]。本研究采取不同的藥物治療方法對(duì)56例急性腦梗死患者進(jìn)行干預(yù)，旨在探討硫酸氫氯吡格雷片的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以隨機(jī)數(shù)字表法將2019年1月至2020年12月就診于江陰市第五人民醫(yī)院的急性腦梗死患者56例，分為兩組。參照組（28例）中男、女患者各14例；年齡54~89歲，平均（62.35±3.21）歲；合并基礎(chǔ)?。焊咧Y、糖尿病、冠心病分別為6、7、5例。觀察組（28例）中男、女患者分別為13、15例；年齡54~88歲，平均（62.32±3.23）歲；合并基礎(chǔ)?。焊咧Y、糖尿病、冠心病分別為5、6、4例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：與《中國(guó)急性缺血性腦卒中診治指南2018》[4]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)符合，且經(jīng)MRI與CT檢查確診者；年齡50~90歲者；首次發(fā)病，且發(fā)病24 h內(nèi)入院治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：大面積梗死者；病危者等。研究經(jīng)院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 治療方法患者均采取相應(yīng)的降血糖、控制血壓、降血脂、腦保護(hù)及改善腦部微循環(huán)等常規(guī)治療。同時(shí)予以參照組患者瑞舒伐他汀鈣片（浙江江北藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20203464，規(guī)格：10 mg/片）、阿司匹林腸溶片（沈陽奧吉娜藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20065051，規(guī)格：100 mg/片），瑞舒伐他汀鈣片：10 mg/次，1次/d；阿司匹林腸溶片：首次劑量300 mg/次，第2天100 mg/次， 1次/d。觀察組患者在上述治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片（Sanofi Winthrop Industrie，注冊(cè)證號(hào)J20180029，規(guī)格：75 mg/片），75 mg/次，1次/d。所有患者均治療21 d。

1.3 觀察指標(biāo)①評(píng)估所有患者治療后臨床療效，顯效：患者癥狀與生命體征恢復(fù)正常，生活可自理；有效：患者癥狀與體征好轉(zhuǎn)，生活基本能自理；無效：患者生命體征與癥狀未見改善，活動(dòng)受限、語言障礙等[4]?？傆行?顯效率+有效率。②于空腹?fàn)顟B(tài)下，進(jìn)行血樣采集（5 mL），經(jīng)3 000 r/min離心10 min，取血清，對(duì)總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）實(shí)施檢測(cè)。所用檢測(cè)儀器為全自動(dòng)生化分析儀。③血液采集、血清制備方法同②，用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法測(cè)定血清超敏-C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α），用血液細(xì)胞儀檢測(cè)外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）。④用頸動(dòng)脈超聲觀察患者治療前后頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度（IMT）；用美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]評(píng)估神經(jīng)功能，總分42分，分值越低表示神經(jīng)功能恢復(fù)越佳。⑤用簡(jiǎn)明健康測(cè)量量表（SF-36）[6]評(píng)估患者生活質(zhì)量，SF-36量表共計(jì)8個(gè)維度，每個(gè)維度評(píng)分0~100分，評(píng)分越高，生活質(zhì)量越好。⑥記錄兩組患者不良反應(yīng)（黑便、惡心嘔吐、皮膚瘀斑、肝功能損害）的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，治療效果與不良反應(yīng)發(fā)生率以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；血脂指標(biāo)、炎癥因子、 IMT、NIHSS 評(píng)分及生活質(zhì)量經(jīng)K-S檢驗(yàn)證實(shí)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療效果比較觀察組患者總有效率較參照組顯著升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者治療效果比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血脂指標(biāo)比較治療后，兩組患者血脂指標(biāo)（TC、TG、LDL-C）水平較治療前顯著降低，觀察組較參照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較(±s , mmol/L)

表2 兩組患者血脂指標(biāo)比較(±s , mmol/L)

注：與治療前比，*P＜0.05。TC：總膽固醇；TG：三酰甘油；LDL-C：低密度脂蛋白膽固醇。

TC TG LDL-C治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 28 7.10±0.70 5.09±0.70* 1.84±0.70 1.49±0.60* 3.12±0.27 2.86±0.25*觀察組 28 7.08±0.68 4.56±0.71* 1.85±0.69 1.10±0.50* 3.19±0.22 2.35±0.17*t值 0.108 2.813 0.054 2.642 1.064 8.926 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.3 兩組患者炎癥因子水平比較治療后，兩組患者炎癥因子（hs-CRP、WBC、TNF-α）水平較治療前顯著降低，觀察組較參照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

表3 兩組患者炎癥因子水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。hs-CRP：超敏-C反應(yīng)蛋白；WBC：白細(xì)胞計(jì)數(shù)；TNF-α：腫瘤壞死因子-α。

hs-CRP(mg/L) WBC(×109/L) TNF-α(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后參照組 28 13.63±3.21 7.54±1.25* 10.51±2.00 7.53±1.11* 50.17±10.18 31.05±8.77*觀察組 28 13.60±3.20 4.23±1.11* 10.50±2.01 5.12±0.56* 50.35±12.35 19.73±9.69*t值 0.035 10.477 0.019 10.257 0.060 4.583 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 兩組患者IMT、NIHSS評(píng)分比較治療后，兩組患者IMT、NIHSS評(píng)分較治療前顯著降低，觀察組較參照組顯著下降，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者IMT、NIHSS評(píng)分比較(±s)

表4 兩組患者IMT、NIHSS評(píng)分比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。IMT：頸動(dòng)脈內(nèi)中膜厚度；NIHSS：美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生研究院卒中量表。

組別 例數(shù) IMT(mm) NIHSS評(píng)分(分)治療前 治療后 治療前 治療后參照組 28 1.78±0.72 0.99±0.23* 16.41±2.12 13.23±2.22*觀察組 28 1.79±0.71 0.67±0.22* 16.40±2.10 9.10±2.00*t值 0.052 5.320 0.018 7.314 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者生活質(zhì)量水平比較治療后，兩組患者生活質(zhì)量評(píng)分較治療前顯著升高，觀察組較參照組顯著升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者生活質(zhì)量水平比較（±s , 分）

表5 兩組患者生活質(zhì)量水平比較（±s , 分）

注：與治療前比，*P＜0.05。

2.6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表6。

表6 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生情況比較[ 例(%)]

3 討論

急性腦梗死的臨床治療方案主要為抗血小板治療，該方案可阻礙血栓形成，預(yù)防大面積腦梗死的發(fā)生，改善血流，增加腦缺血半暗帶供血，恢復(fù)神經(jīng)功能。阿司匹林腸溶片可抑制乙酰環(huán)氧化酶活性，具有較好的抗血小板聚集與釋放作用；瑞舒伐他汀鈣片作為新一代強(qiáng)效調(diào)脂藥，該藥在降低動(dòng)脈傳導(dǎo)速度、改善血管彈性及舒張功能等方面均具有顯著效果。但單純使用瑞舒伐他汀鈣片、阿司匹林腸溶片治療急性腦梗死患者，對(duì)于神經(jīng)功能的改善效果欠佳。

硫酸氫氯吡格雷片通過抑制血小板的黏附與聚集，從而減少并預(yù)防動(dòng)脈粥樣硬化血栓形成。研究證明，氯吡格雷可縮小動(dòng)脈粥樣硬化斑塊面積，減少內(nèi)膜增生性病變，大大降低了心腦血管事件的發(fā)生率，這與其抗血栓作用和抑制動(dòng)脈硬化斑塊形成的作用有關(guān)；硫酸氫氯吡格雷抑制血栓素合成的同時(shí)，可促進(jìn)前列腺素的分泌，促使腦部血管舒張，增加腦組織血液灌注和供氧，改善神經(jīng)功能，提高生活質(zhì)量[7]。此外，硫酸氫氯吡格雷片能通過降低肝臟內(nèi)源性膽固醇的生成，增加細(xì)胞表面低密度脂蛋白（LDL）受體的數(shù)量，通過受體介導(dǎo)清除LDL，降脂效果好[8]。上述試驗(yàn)結(jié)果中，相較于參照組，觀察組患者總有效率和生活質(zhì)量評(píng)分均顯著升高；血脂水平及IMT、NIHSS評(píng)分均顯著下降，提示聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片治療急性腦梗死，療效顯著，能有效降低血脂水平，提高生活質(zhì)量。

急性腦梗死患者血清hs-CRP、TNF-α及WBC高于健康者，其水平與腦組織損傷的關(guān)系密切相關(guān)，其動(dòng)態(tài)變化不僅能夠反映患者的炎癥反應(yīng)程度，并能為疾病的早期診斷、預(yù)測(cè)病灶大小、局部組織壞死程度、神經(jīng)功能缺損等提供依據(jù)[9]。上述試驗(yàn)結(jié)果中，相較于參照組，治療后觀察組患者血清hs-CRP、TNF-α、外周血WBC水平均顯著下降，提示硫酸氫氯吡格雷片治療急性腦梗死能有效降低炎癥反應(yīng)。究其原因，硫酸氫氯吡格雷片通過抑制CD40-CD40L系統(tǒng)，從而抑制炎癥反應(yīng)，改善動(dòng)脈粥樣硬化病變；此外，硫酸氫氯吡格雷片聯(lián)合阿司匹林腸溶片更能有效抑制血小板聚集，從而改善缺血、缺氧狀態(tài)，抑制氧自由基生成，提高機(jī)體對(duì)其清除能力，減少炎癥介質(zhì)的分泌[10]。此外，本研究中對(duì)比兩組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，提示在瑞舒伐他汀鈣、阿司匹林腸溶片的基礎(chǔ)上聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片治療急性腦梗死，有協(xié)同抗血小板的作用，可進(jìn)一步降低血栓閉塞事件的發(fā)生率，且不增加不良反應(yīng)發(fā)生，安全性良好。

綜上，在瑞舒伐他汀鈣、阿司匹林腸溶片基礎(chǔ)上聯(lián)合硫酸氫氯吡格雷片治療急性腦梗死，可改善其血脂代謝，抑制炎癥反應(yīng)，安全有效，提升生活質(zhì)量，值得推廣。