黃 蓉

（赤壁市蒲紡醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 咸寧 437321）

先兆流產(chǎn)發(fā)生于妊娠28周以前，其主要病因是孕婦的黃體功能不全，而由此導(dǎo)致的流產(chǎn)也是孕婦自然流產(chǎn)的重要原因。黃體功能不全是指孕婦的黃體內(nèi)分泌功能不足，從而導(dǎo)致孕激素分泌不足，進(jìn)而使孕婦出現(xiàn)子宮內(nèi)膜分化和月經(jīng)失調(diào)，最終導(dǎo)致反復(fù)早期流產(chǎn)。因此，補(bǔ)充孕激素是臨床治療先兆流產(chǎn)的關(guān)鍵。目前，臨床治療先兆流產(chǎn)多采用黃體酮和地屈孕酮進(jìn)行黃體支持和孕激素補(bǔ)充，兩者均可通過提升黃體功能和孕激素水平，從而達(dá)到保胎的效果，但是有報道指出，長期注射黃體酮不僅會使注射部位出現(xiàn)疼痛和硬結(jié)癥狀，患者的耐受性較差[1-2]。地屈孕酮為薯類植物所提取的天然孕激素，具有內(nèi)源性孕酮的生物學(xué)活性及臨床特性，可有效提升子宮內(nèi)膜的容受性，通過與孕激素受體結(jié)合而發(fā)揮保胎作用，且該藥物無雌激素、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素作用，臨床上多用于治療內(nèi)源性孕激素不足的各種疾病，且取得了較好的治療效果[3-4]?；诖?，本研究旨在對比分析地屈孕酮與黃體酮對先兆流產(chǎn)患者激素指標(biāo)、保胎成功率的影響及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機(jī)數(shù)字表法將赤壁市蒲紡醫(yī)院2018年7月至2020年7月收治的500例先兆流產(chǎn)患者分為參照組（250例）和試驗(yàn)組（250例）。參照組患者年齡21~45歲，平均（28.72±5.20）歲；孕周6~11周，平均（9.13±1.24）周；初產(chǎn)婦138例，經(jīng)產(chǎn)婦112例。試驗(yàn)組患者年齡21~46歲，平均（28.29±5.31）歲；孕周6~12周，平均（9.24±0.91）周；初產(chǎn)婦131例，經(jīng)產(chǎn)婦119例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），可實(shí)施組間對比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中關(guān)于先兆流產(chǎn)的診斷標(biāo)準(zhǔn)者；孕酮水平持續(xù)低于48 mmol/L者；均為單胎妊娠者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：因婦科疾病而致的陰道流血者；合并甲狀腺疾病、精神疾病、臟器疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙及習(xí)慣性流產(chǎn)者；入組前90 d應(yīng)用過激素類藥物者等。研究經(jīng)赤壁市蒲紡醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均口服葉酸、維生素E，建議臥床休息。給予參照組患者黃體酮注射液（上海正大通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H31021401，規(guī)格：1 mL∶20 mg）肌肉注射治療，20 mg/次，1次/d， 直至患者癥狀消失。給予試驗(yàn)組患者地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注冊證號HJ20170221，規(guī)格： 10 mg/片）口服治療，首次劑量為40 mg，后間隔12 h服用10 mg，2周為1個療程，直至患者癥狀消失。

1.3 觀察指標(biāo)①參照《婦產(chǎn)科學(xué)》[5]中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)評估兩組患者臨床療效，其中治療后5 d內(nèi)患者臨床癥狀（腰腹酸痛、陰道出血）消失，孕酮水平與胚胎發(fā)育正常則為治愈；治療后9 d內(nèi)陰道出血停止，上述癥狀明顯減輕，孕酮水平、胚胎發(fā)育與孕周相符為顯效；治療后10 d內(nèi)陰道出血停止，上述癥狀有所好轉(zhuǎn)，孕酮水平、胚胎發(fā)育與孕周基本相符或略小于孕周為有效；治療后陰道出血超過10 d未見停止，上述癥狀未見改善甚至加重，胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育則為無效。臨床總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②將兩組患者腰部酸痛、腹痛、陰道流血消失時間及孕酮恢復(fù)時間進(jìn)行對比。③分別于治療前、治療2周后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)法檢測血清 β-人絨毛促性腺激素（β-HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平并對比。④將兩組患者頭痛、嘔吐、心悸、震顫等發(fā)生情況進(jìn)行對比；保胎成功判定：治療后患者陰道出血消失、腹痛緩解，復(fù)查B超顯示妊娠繼續(xù)、胚胎存活，即為保胎成功[6]，將兩組患者保胎成功率進(jìn)行對比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，臨床療效、不良反應(yīng)發(fā)生率、保胎成功率以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；臨床癥狀消失時間、孕酮恢復(fù)時間、激素指標(biāo)均首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，若檢驗(yàn)符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較試驗(yàn)組患者臨床總有效率（97.60%）顯著高于參照組（86.40%），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床癥狀消失時間和孕酮恢復(fù)時間比較試驗(yàn)組患者腰部酸痛、腹痛、陰道流血癥狀消失時間及孕酮恢復(fù)時間與參照組比均縮短，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間和孕酮恢復(fù)時間比較(±s , d)

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間和孕酮恢復(fù)時間比較(±s , d)

組別 例數(shù) 腰部酸痛 腹痛 陰道流血 孕酮恢復(fù)參照組 250 7.75±1.08 4.32±0.836.55±1.625.07±1.58試驗(yàn)組 250 3.56±0.583.27±0.644.42±1.253.84±1.37 t值 54.042 15.840 16.459 9.300 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者激素指標(biāo)水平比較治療2周后兩組患者血清β-HCG、P、E2水平相較于治療前均升高，且試驗(yàn)組相較于參照組升高，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者激素指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者激素指標(biāo)水平比較(±s)

組別 例數(shù) β-HCG(IU/L) P(nmol/L) E2(pg/mL)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后參照組 250 48 998.41±1 359.76 100 247.54±1 838.12* 53.28±3.74 63.79±4.57* 219.75±94.28 542.71±116.87*試驗(yàn)組 250 48 974.38±1 344.88 113 083.16±1 792.85* 53.33±3.72 71.12±3.43* 221.71±96.37 698.21±134.92*t值 0.199 79.040 0.150 20.283 0.230 13.774 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和保胎成功率比較試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相較于參照組下降，保胎成功率相較于參照組升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應(yīng)發(fā)生率和保胎成功率比較[ 例(%)]

3 討論

先兆流產(chǎn)發(fā)生后若未能得到有效的治療，則會使妊娠受到影響，甚至引發(fā)流產(chǎn)。導(dǎo)致先兆流產(chǎn)的因素較多，如染色體異常、黃體功能異常、內(nèi)分泌異常及全身性疾病等，最直接的原因可能是由于黃體功能異常，孕婦早期妊娠階段妊娠的維持主要依靠黃體酮分泌，黃體酮分泌不足可影響子宮內(nèi)膜厚度，降低子宮平滑肌興奮度，從而影響胚胎植入，以及妊娠維持，進(jìn)而引發(fā)流產(chǎn)癥狀[7]。故臨床常將黃體酮水平作為評價孕婦黃體功能與胎盤發(fā)育的評價指標(biāo)，孕婦黃體酮水平越高則預(yù)示妊娠的成功率也就越高。因此，積極改善其黃體酮水平對先兆流產(chǎn)患者有著重要的臨床意義。

黃體酮也被稱為孕酮激素，孕酮激素主要由人體的卵巢分泌，其具備較高的生物活性，在妊娠早期，孕酮激素可為胎兒提供發(fā)育能量；同時，其可補(bǔ)充母體孕激素水平，從而保護(hù)子宮內(nèi)膜。在先兆流產(chǎn)的治療中，既往臨床多采用肌肉注射黃體酮，其可改善因內(nèi)源性孕酮不足而致的先兆流產(chǎn)，從而降低流產(chǎn)的發(fā)生概率；此外，通過肌肉注射用藥可快速提升機(jī)體血清中的孕酮含量，有利于蛻膜生長，促進(jìn)胎兒成熟；同時改善子宮分泌功能，促進(jìn)子宮內(nèi)膜腺體生長，給受精卵的著床創(chuàng)建有利條件，并且在受精卵著床后黃體酮可減少子宮的運(yùn)動和收縮情況，能為胎兒提供更為有利的生長環(huán)境[8-9]。但也有研究指出，有多數(shù)患者采用黃體酮肌肉注射后可使妊娠停止，而引發(fā)稽留流產(chǎn)、妊娠失敗并導(dǎo)致母體并發(fā)癥等不良妊娠結(jié)局[10]。

地屈孕酮屬于一種口服孕激素，與常規(guī)孕激素類似，其可通過改善子宮受容性，抑制子宮收縮，維持宮頸機(jī)能，保障妊娠的平穩(wěn)進(jìn)行；此外，地屈孕酮同內(nèi)源性孕激性相似度較高，是最接近天然孕酮的孕激素，生物利用度和親和力高，不會對患者體性腺軸產(chǎn)生抑制現(xiàn)象，因此較適合用于先兆流產(chǎn)的治療[11]。孫佳[12]在報道中指出，與黃體酮相比，地屈孕酮應(yīng)用于先兆流產(chǎn)患者的治療中，其安全性和有效性均較高，地屈孕酮更有利于改善患者孕酮水平，提升保胎成功率。本研究中，治療后試驗(yàn)組患者臨床總有效率高于參照組，臨床癥狀消失時間及孕酮恢復(fù)時間均短于對照組，表明地屈孕酮用于先兆流產(chǎn)患者的治療中，可有效緩解患者臨床癥狀，提升治療效果。

在正常妊娠早期，β-HCG水平隨孕周的增加而逐漸上升，若β-HCG分泌不足，可導(dǎo)致妊娠卵巢黃體功能不良，最終引發(fā)流產(chǎn)；P屬于一種天然孕激素，可降低妊娠期子宮對外界刺激的敏感性，有助于受精卵的正常發(fā)育，是維持妊娠的必備條件；E2由卵巢率濾泡、黃體及胎盤生成，其可反映胎兒的存活狀況和胎盤功能狀況[13]。本研究中，治療2周后試驗(yàn)組患者血清β-HCG、P、E2水平均高于參照組，表明地屈孕酮用于先兆流產(chǎn)患者的治療中，可改善激素指標(biāo)。其原因在于，地屈孕酮屬于一種孕激素類藥物，其具有內(nèi)源性孕酮生物學(xué)活性，可對母體免疫狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，同時使母體對胚胎的排異反應(yīng)下降，通過與孕激素受體結(jié)合刺激β-HCG的分泌，并提高P、E2水平，改善黃體水平，發(fā)揮安胎效果[14]。同時本研究中，試驗(yàn)組患者不良反應(yīng)總發(fā)生率相較于參照組下降，保胎成功率相較于參照組升高，表明先兆流產(chǎn)患者應(yīng)用地屈孕酮治療，可提高保胎成功率，減少不良反應(yīng)的發(fā)生。究其原因可能與地屈孕酮對P誘導(dǎo)的封閉因子的作用有關(guān)，該封閉因子是胚胎存活的保護(hù)性因子，對維持胎兒存活及穩(wěn)定具有重要的作用；同時地屈孕酮可刺激輔助性T細(xì)胞2（Th2）型細(xì)胞因子分泌，使輔助性T細(xì)胞1（Th1）型細(xì)胞因子與自然殺傷（NK）細(xì)胞活性降低，進(jìn)而防止胚胎被母體免疫應(yīng)答所影響，最終達(dá)到維持妊娠的目的[15-16]。此外，地屈孕酮經(jīng)口服用吸收效果較好，同時還能避免因注射而致的疼痛、紅腫等不良反應(yīng)，安全性更高，更有利于患者接受。

綜上，在先兆流產(chǎn)保胎治療中應(yīng)用地屈孕酮效果優(yōu)于黃體酮，更有利于患者激素水平的改善，快速消除臨床癥狀，恢復(fù)孕酮水平，提高保胎成功率，且安全性較高，具有較高的推廣價值。