黃 蓉

（赤壁市蒲紡醫(yī)院婦產(chǎn)科，湖北 咸寧 437321）

先兆流產(chǎn)發(fā)生于妊娠28周以前，其主要病因是孕婦的黃體功能不全，而由此導致的流產(chǎn)也是孕婦自然流產(chǎn)的重要原因。黃體功能不全是指孕婦的黃體內(nèi)分泌功能不足，從而導致孕激素分泌不足，進而使孕婦出現(xiàn)子宮內(nèi)膜分化和月經(jīng)失調(diào)，最終導致反復早期流產(chǎn)。因此，補充孕激素是臨床治療先兆流產(chǎn)的關鍵。目前，臨床治療先兆流產(chǎn)多采用黃體酮和地屈孕酮進行黃體支持和孕激素補充，兩者均可通過提升黃體功能和孕激素水平，從而達到保胎的效果，但是有報道指出，長期注射黃體酮不僅會使注射部位出現(xiàn)疼痛和硬結癥狀，患者的耐受性較差[1-2]。地屈孕酮為薯類植物所提取的天然孕激素，具有內(nèi)源性孕酮的生物學活性及臨床特性，可有效提升子宮內(nèi)膜的容受性，通過與孕激素受體結合而發(fā)揮保胎作用，且該藥物無雌激素、雄激素及腎上腺皮質(zhì)激素作用，臨床上多用于治療內(nèi)源性孕激素不足的各種疾病，且取得了較好的治療效果[3-4]?；诖耍狙芯恐荚趯Ρ确治龅厍型c黃體酮對先兆流產(chǎn)患者激素指標、保胎成功率的影響及安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將赤壁市蒲紡醫(yī)院2018年7月至2020年7月收治的500例先兆流產(chǎn)患者分為參照組（250例）和試驗組（250例）。參照組患者年齡21~45歲，平均（28.72±5.20）歲；孕周6~11周，平均（9.13±1.24）周；初產(chǎn)婦138例，經(jīng)產(chǎn)婦112例。試驗組患者年齡21~46歲，平均（28.29±5.31）歲；孕周6~12周，平均（9.24±0.91）周；初產(chǎn)婦131例，經(jīng)產(chǎn)婦119例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），可實施組間對比。納入標準：符合《婦產(chǎn)科學》[5]中關于先兆流產(chǎn)的診斷標準者；孕酮水平持續(xù)低于48 mmol/L者；均為單胎妊娠者等。排除標準：因婦科疾病而致的陰道流血者；合并甲狀腺疾病、精神疾病、臟器疾病、惡性腫瘤、凝血功能障礙及習慣性流產(chǎn)者；入組前90 d應用過激素類藥物者等。研究經(jīng)赤壁市蒲紡醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準，患者簽署知情同意書。

1.2 治療方法兩組患者均口服葉酸、維生素E，建議臥床休息。給予參照組患者黃體酮注射液（上海正大通用藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H31021401，規(guī)格：1 mL∶20 mg）肌肉注射治療，20 mg/次，1次/d， 直至患者癥狀消失。給予試驗組患者地屈孕酮片（Abbott Biologicals B.V.，注冊證號HJ20170221，規(guī)格： 10 mg/片）口服治療，首次劑量為40 mg，后間隔12 h服用10 mg，2周為1個療程，直至患者癥狀消失。

1.3 觀察指標①參照《婦產(chǎn)科學》[5]中的相關標準評估兩組患者臨床療效，其中治療后5 d內(nèi)患者臨床癥狀（腰腹酸痛、陰道出血）消失，孕酮水平與胚胎發(fā)育正常則為治愈；治療后9 d內(nèi)陰道出血停止，上述癥狀明顯減輕，孕酮水平、胚胎發(fā)育與孕周相符為顯效；治療后10 d內(nèi)陰道出血停止，上述癥狀有所好轉，孕酮水平、胚胎發(fā)育與孕周基本相符或略小于孕周為有效；治療后陰道出血超過10 d未見停止，上述癥狀未見改善甚至加重，胚胎發(fā)育不良或停止發(fā)育則為無效。臨床總有效率=治愈率+顯效率+有效率。②將兩組患者腰部酸痛、腹痛、陰道流血消失時間及孕酮恢復時間進行對比。③分別于治療前、治療2周后采集兩組患者空腹靜脈血3 mL，離心（3 000 r/min，10 min）后取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清 β-人絨毛促性腺激素（β-HCG）、孕酮（P）、雌二醇（E2）水平并對比。④將兩組患者頭痛、嘔吐、心悸、震顫等發(fā)生情況進行對比；保胎成功判定：治療后患者陰道出血消失、腹痛緩解，復查B超顯示妊娠繼續(xù)、胚胎存活，即為保胎成功[6]，將兩組患者保胎成功率進行對比。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 25.0統(tǒng)計學軟件處理數(shù)據(jù)，臨床療效、不良反應發(fā)生率、保胎成功率以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗；臨床癥狀消失時間、孕酮恢復時間、激素指標均首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較試驗組患者臨床總有效率（97.60%）顯著高于參照組（86.40%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床癥狀消失時間和孕酮恢復時間比較試驗組患者腰部酸痛、腹痛、陰道流血癥狀消失時間及孕酮恢復時間與參照組比均縮短，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間和孕酮恢復時間比較(±s , d)

表2 兩組患者臨床癥狀消失時間和孕酮恢復時間比較(±s , d)

組別 例數(shù) 腰部酸痛 腹痛 陰道流血 孕酮恢復參照組 250 7.75±1.08 4.32±0.836.55±1.625.07±1.58試驗組 250 3.56±0.583.27±0.644.42±1.253.84±1.37 t值 54.042 15.840 16.459 9.300 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者激素指標水平比較治療2周后兩組患者血清β-HCG、P、E2水平相較于治療前均升高，且試驗組相較于參照組升高，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者激素指標水平比較(±s)

表3 兩組患者激素指標水平比較(±s)

組別 例數(shù) β-HCG(IU/L) P(nmol/L) E2(pg/mL)治療前 治療2周后 治療前 治療2周后 治療前 治療2周后參照組 250 48 998.41±1 359.76 100 247.54±1 838.12* 53.28±3.74 63.79±4.57* 219.75±94.28 542.71±116.87*試驗組 250 48 974.38±1 344.88 113 083.16±1 792.85* 53.33±3.72 71.12±3.43* 221.71±96.37 698.21±134.92*t值 0.199 79.040 0.150 20.283 0.230 13.774 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生率和保胎成功率比較試驗組患者不良反應總發(fā)生率相較于參照組下降，保胎成功率相較于參照組升高，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者不良反應發(fā)生率和保胎成功率比較[ 例(%)]

3 討論

先兆流產(chǎn)發(fā)生后若未能得到有效的治療，則會使妊娠受到影響，甚至引發(fā)流產(chǎn)。導致先兆流產(chǎn)的因素較多，如染色體異常、黃體功能異常、內(nèi)分泌異常及全身性疾病等，最直接的原因可能是由于黃體功能異常，孕婦早期妊娠階段妊娠的維持主要依靠黃體酮分泌，黃體酮分泌不足可影響子宮內(nèi)膜厚度，降低子宮平滑肌興奮度，從而影響胚胎植入，以及妊娠維持，進而引發(fā)流產(chǎn)癥狀[7]。故臨床常將黃體酮水平作為評價孕婦黃體功能與胎盤發(fā)育的評價指標，孕婦黃體酮水平越高則預示妊娠的成功率也就越高。因此，積極改善其黃體酮水平對先兆流產(chǎn)患者有著重要的臨床意義。

黃體酮也被稱為孕酮激素，孕酮激素主要由人體的卵巢分泌，其具備較高的生物活性，在妊娠早期，孕酮激素可為胎兒提供發(fā)育能量；同時，其可補充母體孕激素水平，從而保護子宮內(nèi)膜。在先兆流產(chǎn)的治療中，既往臨床多采用肌肉注射黃體酮，其可改善因內(nèi)源性孕酮不足而致的先兆流產(chǎn)，從而降低流產(chǎn)的發(fā)生概率；此外，通過肌肉注射用藥可快速提升機體血清中的孕酮含量，有利于蛻膜生長，促進胎兒成熟；同時改善子宮分泌功能，促進子宮內(nèi)膜腺體生長，給受精卵的著床創(chuàng)建有利條件，并且在受精卵著床后黃體酮可減少子宮的運動和收縮情況，能為胎兒提供更為有利的生長環(huán)境[8-9]。但也有研究指出，有多數(shù)患者采用黃體酮肌肉注射后可使妊娠停止，而引發(fā)稽留流產(chǎn)、妊娠失敗并導致母體并發(fā)癥等不良妊娠結局[10]。

地屈孕酮屬于一種口服孕激素，與常規(guī)孕激素類似，其可通過改善子宮受容性，抑制子宮收縮，維持宮頸機能，保障妊娠的平穩(wěn)進行；此外，地屈孕酮同內(nèi)源性孕激性相似度較高，是最接近天然孕酮的孕激素，生物利用度和親和力高，不會對患者體性腺軸產(chǎn)生抑制現(xiàn)象，因此較適合用于先兆流產(chǎn)的治療[11]。孫佳[12]在報道中指出，與黃體酮相比，地屈孕酮應用于先兆流產(chǎn)患者的治療中，其安全性和有效性均較高，地屈孕酮更有利于改善患者孕酮水平，提升保胎成功率。本研究中，治療后試驗組患者臨床總有效率高于參照組，臨床癥狀消失時間及孕酮恢復時間均短于對照組，表明地屈孕酮用于先兆流產(chǎn)患者的治療中，可有效緩解患者臨床癥狀，提升治療效果。

在正常妊娠早期，β-HCG水平隨孕周的增加而逐漸上升，若β-HCG分泌不足，可導致妊娠卵巢黃體功能不良，最終引發(fā)流產(chǎn)；P屬于一種天然孕激素，可降低妊娠期子宮對外界刺激的敏感性，有助于受精卵的正常發(fā)育，是維持妊娠的必備條件；E2由卵巢率濾泡、黃體及胎盤生成，其可反映胎兒的存活狀況和胎盤功能狀況[13]。本研究中，治療2周后試驗組患者血清β-HCG、P、E2水平均高于參照組，表明地屈孕酮用于先兆流產(chǎn)患者的治療中，可改善激素指標。其原因在于，地屈孕酮屬于一種孕激素類藥物，其具有內(nèi)源性孕酮生物學活性，可對母體免疫狀態(tài)進行調(diào)節(jié)，同時使母體對胚胎的排異反應下降，通過與孕激素受體結合刺激β-HCG的分泌，并提高P、E2水平，改善黃體水平，發(fā)揮安胎效果[14]。同時本研究中，試驗組患者不良反應總發(fā)生率相較于參照組下降，保胎成功率相較于參照組升高，表明先兆流產(chǎn)患者應用地屈孕酮治療，可提高保胎成功率，減少不良反應的發(fā)生。究其原因可能與地屈孕酮對P誘導的封閉因子的作用有關，該封閉因子是胚胎存活的保護性因子，對維持胎兒存活及穩(wěn)定具有重要的作用；同時地屈孕酮可刺激輔助性T細胞2（Th2）型細胞因子分泌，使輔助性T細胞1（Th1）型細胞因子與自然殺傷（NK）細胞活性降低，進而防止胚胎被母體免疫應答所影響，最終達到維持妊娠的目的[15-16]。此外，地屈孕酮經(jīng)口服用吸收效果較好，同時還能避免因注射而致的疼痛、紅腫等不良反應，安全性更高，更有利于患者接受。

綜上，在先兆流產(chǎn)保胎治療中應用地屈孕酮效果優(yōu)于黃體酮，更有利于患者激素水平的改善，快速消除臨床癥狀，恢復孕酮水平，提高保胎成功率，且安全性較高，具有較高的推廣價值。