吳 娛

（江陰市人民醫(yī)院腎內(nèi)科，江蘇 無錫 214400）

長期行透析治療易導致患者機體出現(xiàn)炎癥損傷、營養(yǎng)不良等問題，而且由于在透析過程中，機體中肉毒堿大量丟失，導致患者預后較差。臨床治療中通過外源性補充鐵、鈣、促紅細胞生成素等藥物能夠有效改善患者缺鐵性貧血、鈣代謝異常及血紅細胞分化緩慢等癥狀，但部分患者治療期間可出現(xiàn)心臟高負荷，增加心血管疾病發(fā)生風險[1]。左卡尼汀作為一種氧自由基清除劑，也是肉毒堿的重要組成部分，具有分子量小、水溶性可被透析清除、無明顯依賴性等特點，能夠對機體的血管內(nèi)皮細胞起到一定的保護作用，進而修復受損的心功能[2]。本研究主要探討聯(lián)合左卡尼汀治療維持性血液透析患者對其β2-微球蛋白 （β2-MG）、尿素氮（BUN）、肌酐（Cr）、胱氨酸蛋白酶抑制劑C（CysC）、肌鈣蛋白（cTnI）、B型腦尿鈉肽（BNP）水平的影響，以期為患者制定有效的治療方案，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按照隨機數(shù)字表法將江陰市人民醫(yī)院于2019年1月至2021年8月期間收治的94例需進行維持性血液透析治療的患者分為對照組和觀察組。對照組（47例）中男、女患者分別為27、20例；年齡36~72歲，平均（55.02±2.37）歲；透析時間11~58個月，平均（32.56±5.51）個月；原發(fā)疾?。焊哐獕耗I病10例，腎小球腎炎23例，糖尿病腎病14例。觀察組（47例）中男、女患者分別為29、18例；年齡37~71歲，平均（55.48±1.98）歲；透析時間11~61個月，平均（33.01±5.06）個月；原發(fā)疾病：高血壓腎病9例，腎小球腎炎25例，糖尿病腎病13例。比較兩組患者一般資料，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《尿毒癥透析和腎移植治療指南》[3]中需進行血液透析的腎臟疾病患者的診斷標準者；血紅蛋白（Hb）為60~90 g/L，紅細胞壓積（Hct） ＜27%，血清鐵蛋白（SF） ＜500 μg/L者；接受規(guī)律血液透析時間≥11個月者；接受治療前未發(fā)生過嚴重性心力衰竭者等。排除標準：近3個月內(nèi)接受過輸血治療者；存在實質(zhì)性器官受損者；合并血液感染性疾病者等。院內(nèi)醫(yī)學倫理委員會已批準本研究的實施，且所有患者或其家屬均簽署知情同意書。

1.2 治療方法予以對照組患者在每次透析結束后進行常規(guī)促紅細胞生成素、補鐵、補鈣等藥物治療[4]。在此基礎上，觀察組患者聯(lián)合5 mL左卡尼汀注射液（東北制藥集團沈陽第一制藥有限公司，國藥準字H20113215，規(guī)格：5 mL∶1 g）與20 mL 0.9%氯化鈉溶液混合后靜脈注射治療，2次/周。兩組患者均進行為期3個月的治療。

1.3 觀察指標①治療結束后，參考《中國血液透析充分性臨床實踐指南》[5]中的療效判定標準評估兩組患者治療效果，顯效：治療后患者精神不振、乏力等癥狀明顯減輕，機體心、腎功能生化指標明顯改善；有效：患者臨床癥狀有所緩解，機體心、腎功能生化指標有所改善；無效：患者臨床癥狀無改善甚至加重，心、腎功能生化指標無明顯改善?？傆行?顯效率+有效率。②分別采集兩組患者治療前后的空腹靜脈血3 mL，離心（時間15 min，轉速3 000 r/min）后取血清，采用全自動生化分析儀（羅氏全自動生化免疫分析流水線 ，型號：cobas 8 000）檢測血清β2-MG、BUN、Cr、CysC水平并進行比較。③血液采集、血清制備方法同②，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測兩組患者治療前后的血清cTnI、BNP水平并進行比較。④分別于治療前后，采用簡明健康狀況量表（SF-36）[6]中軀體疼痛、精神健康、情感職能、社會功能4項評估兩組患者的生活質(zhì)量，每項評分總分均為100分，分數(shù)越低則提示患者生活質(zhì)量越差。⑤比較患者治療期間瘙癢、肌肉痙攣、低血壓、心律失常等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法應用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料（臨床療效、不良反應）以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；符合K-S正態(tài)分布的計量資料（血清β2-MG、BUN、Cr、CysC、cTnI、CysC、BNP，以及SF-36評分）以(±s)表示，采用t檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后，觀察組患者的臨床治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者血清β2-MG、BUN、Cr、CysC水平比較治療后兩組患者血清β2-MG、BUN、Cr、CysC水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者血清β2-MG、BUN、Cr、CysC水平比較(±s)

表2 兩組患者血清β2-MG、BUN、Cr、CysC水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。β2-MG：β2-微球蛋白；BUN：尿素氮；Cr：肌酐；CysC：胱氨酸蛋白酶抑制劑C。

組別 例數(shù) β2-MG(mg/L) BUN(mmol/L) Cr(μmol/L) CysC(mg/L)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 12.76±3.15 8.01±2.02* 23.26±5.02 14.89±2.55* 1 145.69±205.561 008.46±211.06* 5.02±0.21 3.96±0.32*觀察組 47 13.01±2.78 6.42±1.56* 23.85±4.78 8.01±0.27* 1 174.58±200.89 924.52±102.49* 5.01±0.17 2.74±0.49*t值 0.408 4.271 0.584 18.394 0.689 2.453 0.254 14.292 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清cTnI、BNP水平比較治療后兩組患者血清cTnI、BNP水平均較治療前降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清cTnI、BNP水平比較(±s)

表3 兩組患者血清cTnI、BNP水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。cTnI：肌鈣蛋白；BNP：B型腦尿鈉肽。

cTnI(μg/L) BNP(ng/L)治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 0.05±0.01 0.04±0.01*1 229.76±56.05824.51±41.10*觀察組 47 0.05±0.02 0.03±0.01*1 230.01±55.79619.58±43.78*t值 0.000 4.848 0.022 23.396 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

2.4 兩組患者SF-36評分比較治療后兩組患者SF-36各項評分均較治療前升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者SF-36評分比較(±s , 分)

表4 兩組患者SF-36評分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。SF-36：簡明健康狀況量表。

組別 例數(shù) 軀體疼痛 精神健康 情感職能 社會功能治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 47 56.23±3.21 64.23±3.44* 54.63±2.86 66.48±2.04* 36.56±3.71 48.56±3.74* 47.58±3.36 55.62±2.48*觀察組 47 55.91±2.57 75.56±2.89* 55.01±3.09 72.58±3.89* 37.04±3.49 62.23±4.19* 47.05±3.74 67.89±3.42*t值 0.534 17.288 0.619 9.521 0.646 16.686 0.723 19.912 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者不良反應發(fā)生率比較治療期間，觀察組患者發(fā)生瘙癢2例，肌肉痙攣1例，心律失常1例，未發(fā)生低血壓；對照組患者發(fā)生瘙癢3例，肌肉痙攣4例，低血壓2例，心律失常3例。觀察組患者的不良反應總發(fā)生率為8.51%（4/47），低于對照組的25.53%（12/47），差異有統(tǒng)計學意義（χ2=4.821，P＜0.05）。

3 討論

維持性血液透析是一種較為特殊的腎臟替代療法，對延緩終末期腎病患者生存期有積極的作用，但患者治療期間會存在不同程度的鐵、鈣代謝異常等，隨著長期的透析治療逐漸形成腎性貧血、低鈣血癥等。促紅細胞生成素的生物學作用在體內(nèi)外基本一致，具有較高的生物學活性，可輔助改善患者的腎臟功能，減輕腎實質(zhì)損傷；鐵、鈣制劑的補充有助于改善患者的營養(yǎng)狀況，對患者疾病恢復與生活質(zhì)量的提升有著重要的臨床意義。

有研究顯示，維持性血液透析具有間斷性、不穩(wěn)定性等特點，可導致機體血流動力學處于不穩(wěn)定狀態(tài)，且存在明顯的氧化應激狀態(tài)，易引起多種并發(fā)癥，其中心血管疾病是患者發(fā)生死亡的主要原因之一[7]。左卡尼汀也被稱為左旋肉毒堿，是食物中的重要組成部分，同時也廣泛存在于機體中，當其缺乏時可使患者的心臟產(chǎn)生功能性障礙，并導致腎性貧血，使得機體能量代謝發(fā)生紊亂；而外源性補充左卡尼汀能夠有效減輕細胞微炎癥狀態(tài)，保護血管內(nèi)皮細胞功能[8]。隨著患者透析時間的不斷延長，血清β2-MG在患者體內(nèi)大量蓄積并沉積于組織中，導致全身性的淀粉樣變，其水平變化與患者透析的充分性與后期生存率密切相關；當機體發(fā)生腎實質(zhì)性病變時，血清BUN、Cr隨著腎臟損傷程度的加重而呈逐漸升高趨勢，提示臨床患者機體的腎臟代謝機制受損[9]。腎臟疾病患者普遍存在腎小球損傷，血清CysC是一種可被腎小球過濾的蛋白酶抑制劑，當腎小球發(fā)生病變時，腎臟過濾能力降低，此時CysC則呈高表達水平[10]。有研究顯示，左卡尼汀在轉運機體脂肪酸使其進入線粒體并進行氧化反應的過程起著重要作用，能夠有效參與細胞的能量代謝進程，使得堆積的脂酰輔酶進入線粒體中，保證脂肪代謝得以順利進行，進而為受損的腎臟能量代謝提供物質(zhì)基礎，改善腎臟功能，降低血清 β2-MG、BUN、Cr水平，減輕腎臟組織的損傷程度，改善腎功能[11]。本研究中，治療后觀察組患者臨床治療總有效率高于對照組，血清β2-MG、BUN、Cr、CysC水平均低于對照組，提示維持性血液透析患者應用左卡尼汀的治療效果顯著，且能夠對腎臟功能起到保護作用。

透析治療期間體質(zhì)量增長、飲水過多等因素均可導致患者體液波動，進而出現(xiàn)心肌缺血等損傷，同時心室形態(tài)學改變也對患者預后產(chǎn)生了嚴重影響，其中血清cTnI與BNP的分泌、表達主要受到心室功能變化的影響，在血液透析患者病情評估方面具有一定的臨床診斷價值，因此可作為心功能受損的主要觀察指標[12]。本研究中，治療后觀察組患者血清cTnI、BNP水平均低于對照組，SF-36各項評分均高于對照組，提示左卡尼汀治療維持性血液透析患者能夠減輕心肌損傷程度，進而促進病情恢復，提升患者的生活質(zhì)量。另外，本研究還發(fā)現(xiàn)，觀察組患者的不良反應總發(fā)生率低于對照組。原因可能在于，左卡尼汀是廣泛分布于機體中的一種的天然物質(zhì)，能夠維護患者的脂質(zhì)與線粒體代謝功能，在治療過程中有助于調(diào)節(jié)脂代謝紊亂，進而減少由此帶來的低血壓、心律失常等不良反應的發(fā)生[13]。

綜上，左卡尼汀對維持性血液透析患者的治療效果顯著，有利于保護腎臟功能，改善心肌損傷，進而提升整體生活質(zhì)量，改善預后。但本研究僅通過對患者的心功能、腎功能等相關指標進行了初步評估，該項治療方案對維持性血液透析患者機體的微炎癥環(huán)境與機體氧化應激改善的效果等未進行詳細觀察，且對于最佳的給藥時間、劑量均需臨床進一步深入研究。