梁武龍

（粵北第三人民醫(yī)院精神五科，廣東 韶關(guān) 512200）

廣泛性焦慮障礙是一種常見的心理異常狀態(tài)，患者會(huì)莫名地感受到緊張和擔(dān)心，并因情緒緊張出現(xiàn)口干、急促、身體顫抖等癥狀，嚴(yán)重時(shí)會(huì)出現(xiàn)胸悶、呼吸困難等，對(duì)日常生活與工作造成影響。因此，患有廣泛性焦慮障礙時(shí)需及時(shí)治療，同時(shí)需緩解精神壓力，保持心情愉快。臨床上經(jīng)常使用坦度螺酮治療廣泛性焦慮障礙，因其可以選擇性作用于腦內(nèi)的5- 羥色胺受體，對(duì)于抗焦慮、抑郁等負(fù)性情緒有較好的治療效果，并且患者服用后不會(huì)出現(xiàn)嗜睡的現(xiàn)象，但是藥物的消化道刺激會(huì)導(dǎo)致患者服藥的依從性較差，從而使其臨床治療效果受到影響[1]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種在腦特定部位給予電流刺激的新技術(shù)，其主要通過改變皮層神經(jīng)細(xì)胞的動(dòng)作電位，從而影響腦內(nèi)代謝和神經(jīng)電活動(dòng)，使腦組織功能趨于正常化，達(dá)到治療精神疾病的目的[2]。故本研究主要探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合坦度螺酮治療廣泛性焦慮障礙的療效及對(duì)患者神經(jīng)電生理各項(xiàng)指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料按隨機(jī)數(shù)字表法將粵北第三人民醫(yī)院2020年11月至2021年7月期間收治的65例廣泛性焦慮障礙患者分為兩組。對(duì)照組（32例）中男、女患者分別為14、18例；年齡23~64歲，平均（38.45±4.12）歲；病程6~34個(gè)月，平均（17.52±3.64）個(gè)月；受教育時(shí)間為10~19年，平均（12.58±1.56）年；已婚15例，未婚9例，喪偶或離異8例。觀察組（33例）中男、女患者分別為16、17例；年齡22~60歲，平均（38.58±4.08）歲；病程8~32個(gè)月，平均（17.88±3.51）個(gè)月；受教育時(shí)間10~18年，平均（12.64±1.47）年；已婚13例，未婚8例，喪偶或離異12例。兩組患者一般資料經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），組間可比。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第三版（精神障礙分 類）》[3]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；無腦器質(zhì)性疾病者；近期未接受相關(guān)治療者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：使用激素類藥物導(dǎo)致廣泛性焦慮障礙者；患有癲癇者；顱內(nèi)高壓、顱內(nèi)感染者；安裝心臟起搏器者；最近有心臟病發(fā)作者等?；颊呔炇鹬橥鈺?，院內(nèi)醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法對(duì)照組患者口服枸櫞酸坦度螺酮膠囊（四川科瑞德制藥股份有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20052328，規(guī)格：5 mg/粒）治療，20 mg/次，2次/d，根據(jù)疾病的嚴(yán)重程度可增加至30 mg/次，2次/d。在對(duì)照組的基礎(chǔ)上，觀察組患者聯(lián)合應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，經(jīng)顱磁刺激器（河南翔宇醫(yī)療設(shè)備股份有限公司，型號(hào)：XY-K-JLC-A）在右側(cè)前額葉背外側(cè)進(jìn)行低頻刺激，平行于顱骨放置線圈，刺激強(qiáng)度為80%~130%運(yùn)動(dòng)閾值，刺激頻率設(shè)置為1 Hz，重復(fù)刺激48～100次，每次間隔5 s，依次進(jìn)行循環(huán)，20 min/次，1次/d，5次/周。兩組患者均治療4周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效。參照《中國(guó)精神疾病防治指南》[4]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[5]的評(píng)分計(jì)算減分率，減分率=（治療前評(píng)分 - 治療后評(píng)分） / 治療前評(píng)分×100%。痊愈：減分率為75%~100%；顯效：50% ≤減分率＜75%；有效：25% ≤減分率＜50%；無效：減分率＜25%。總有效率=痊愈率+顯效率+有效率。②HAMA和匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（PSQI）[6]評(píng)分。HAMA評(píng)分分值為0~56分，嚴(yán)重焦慮：總分≥ 29分；明顯焦慮：總分21~28分；焦慮：總分14~20分；可能有焦慮：總分7~13分；沒有焦慮：總分＜7分。PSQI總分是21分，得分越低，睡眠質(zhì)量越好。③神經(jīng)電生理指標(biāo)。采用腦誘發(fā)電位儀檢測(cè)兩組患者治療前后N2靶潛伏期、失匹配負(fù)波（MMN）潛伏期、MMN波幅，并進(jìn)行比較。④血漿皮質(zhì)醇（Cor）、腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子（BDNF）、同型半胱氨酸（Hcy）水平。采集兩組患者治療前后空腹靜脈血約5 mL，抗凝處理后，以3 000 r/min轉(zhuǎn)速離心15 min，分離血漿，熒光偏振免疫法檢測(cè)血漿Hcy，電化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)血漿Cor，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)血漿BDNF水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，臨床療效為計(jì)數(shù)資料，以[ 例(%)]表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（HAMA和PSQI評(píng)分、神經(jīng)電生理指標(biāo)及血漿Hcy、Cor、BDNF水平）經(jīng)K-S檢驗(yàn)均符合正態(tài)分布，以(±s)表示，行t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者HAMA和PSQI評(píng)分比較治療后兩組患者HAMA和PSQI評(píng)分均較治療前下降，且觀察組低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者HAMA和PSQI評(píng)分比較(±s , 分)

表2 兩組患者HAMA和PSQI評(píng)分比較(±s , 分)

注：與治療前比，*P＜0.05。HAMA：漢密爾頓焦慮量表；PSQI：匹茨堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表。

組別 例數(shù) HAMA評(píng)分 PSQI評(píng)分治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 32 25.98±7.22 15.45±5.87* 17.14±2.63 9.67±1.39*觀察組 33 25.87±7.18 10.87±4.64* 17.18±2.59 5.45±1.34*t值 0.062 3.496 0.062 12.463 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者神經(jīng)電生理指標(biāo)比較與治療前比，治療后兩組患者N2靶潛伏期、MMN潛伏期均縮短，且觀察組短于對(duì)照組；MMN波幅均升高，且觀察組高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者神經(jīng)電生理各項(xiàng)指標(biāo)水平比較(±s)

表3 兩組患者神經(jīng)電生理各項(xiàng)指標(biāo)水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。MMN：失匹配負(fù)波。

組別 例數(shù) N2靶潛伏期(ms) MMN潛伏期(ms) MMN波幅(μV)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 32 288.78±28.97 271.14±31.46* 211.74±21.12 196.82±17.34* 4.56±1.15 6.21±1.25*觀察組 33 288.51±30.19 250.21±31.21* 211.46±20.78 184.32±17.21* 4.58±1.16 8.01±1.56*t值 0.037 2.692 0.054 2.917 0.070 5.124 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血漿Hcy、Cor、BDNF水平比較與治療前比，治療后兩組患者血漿Hcy、Cor水平均降低，且觀察組較對(duì)照組下降；血漿BDNF水平均升高，且觀察組較對(duì)照組升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血漿Hcy、Cor、BDNF水平比較(±s)

表4 兩組患者血漿Hcy、Cor、BDNF水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。Hcy：同型半胱氨酸；Cor：皮質(zhì)醇；BDNF：腦源性神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子。

Hcy(μmoL/L) Cor(nmoL/L) BDNF(ng/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組 32 17.42±2.89 14.99±3.28* 514.64±92.53 444.25±77.96* 20.96±2.54 26.41±2.57*觀察組 33 17.40±2.91 13.34±3.05* 518.59±92.67 396.58±78.64* 20.95±2.60 30.93±2.54*t值 0.028 2.101 0.172 2.454 0.016 7.131 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05組別 例數(shù)

3 討論

廣泛性焦慮障礙是一種表現(xiàn)為持續(xù)的顯著緊張不安，并伴有自主神經(jīng)功能興奮和過度警覺的慢性焦慮障礙，其發(fā)病與生物學(xué)、心理因素等密切相關(guān)，因此可通過物理、心理及藥物治療等方法治療該疾病。坦度螺酮屬于高選擇性的受體激動(dòng)劑，其可使5- 羥色胺1A和5- 羥色胺2A達(dá)到平衡，改善中樞神經(jīng)系統(tǒng)神經(jīng)遞質(zhì)的紊亂狀態(tài)，有效緩解患者的焦慮情緒，但坦度螺酮會(huì)引發(fā)部分患者出現(xiàn)腹瀉、惡心等不良反應(yīng)，使用過量還會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)肌肉強(qiáng)直、精神狀態(tài)改變、自主神經(jīng)不穩(wěn)定等情況[7]。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激是一種治療廣泛性焦慮障礙等精神疾病的安全、無創(chuàng)的物理治療方法，可以在患者清醒的狀態(tài)下進(jìn)行治療，其主要通過刺激腦部組織，作用于腦細(xì)胞和腦血管，增加受損細(xì)胞的可復(fù)性，調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)平衡，從而發(fā)揮治療作用[8]。本研究中，觀察組患者臨床總有效率高于對(duì)照組，HAMA和PSQI評(píng)分均低于對(duì)照組，表明重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合坦度螺酮治療廣泛性焦慮障礙的臨床療效顯著，可有效改善患者的睡眠質(zhì)量，減輕焦慮程度。

廣泛性焦慮障礙是精神疾病的一種，患者通常存在認(rèn)知障礙，大腦的認(rèn)知功能可通過腦電生理學(xué)技術(shù)進(jìn)行評(píng)估[9]。N2靶潛伏期代表大腦對(duì)外界刺激進(jìn)行分類、編碼、識(shí)別的速度；MMN是產(chǎn)生偏差刺激時(shí)產(chǎn)生的神經(jīng)非匹配過程，是對(duì)偏離刺激的自動(dòng)腦反應(yīng)，廣泛性焦慮障礙患者會(huì)出現(xiàn)MMN潛伏期延長(zhǎng)、波幅降低的情況[10]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過產(chǎn)生強(qiáng)磁場(chǎng)能夠短暫地作用于大腦皮層，產(chǎn)生感應(yīng)電流，增加腦細(xì)胞的攜氧能力，進(jìn)而促進(jìn)受損細(xì)胞的代謝與修復(fù)能力，使腦功能得到改善[11]。本研究中，與對(duì)照組相比，治療后觀察組患者N2靶潛伏期、MMN潛伏期均縮短，MMN波幅升高，說明廣泛性焦慮障礙應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合坦度螺酮治療可以有效改善患者的認(rèn)知功能，具有良好的治療效果。

廣泛性焦慮障礙與下丘腦 - 垂體 - 腎上腺軸皮質(zhì)軸（HPA軸）存在密切聯(lián)系，而Cor是HPA軸功能的代表性指標(biāo)，其水平能夠反映患者應(yīng)激狀態(tài)下的激素水平，過高水平的Cor能夠抑制促腎上腺皮質(zhì)激素和腎上腺皮質(zhì)激素的釋放，廣泛性焦慮障礙患者發(fā)作時(shí)，其水平升高，反映出應(yīng)激強(qiáng)度的大小[12]；BDNF是腦部含量最多的神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)因子，其水平降低會(huì)導(dǎo)致腦部神經(jīng)細(xì)胞再生率下降，加重病情進(jìn)展[13]；Hcy具有神經(jīng)毒性，其水平的代謝異常，會(huì)導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞功能的受損，也會(huì)加重病情[14]。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激通過電磁場(chǎng)作用于頭部，形成磁場(chǎng)效應(yīng)，全方位的立體刺激大腦，通過改變刺激頻率達(dá)到改善大腦皮質(zhì)功能，促使大腦分泌一系列與焦慮密切相關(guān)的神經(jīng)遞質(zhì)和激素，降低觸突前5- 羥色胺受體的敏感性，增加觸突后的5- 羥色胺濃度，進(jìn)而能夠解除患者腦部血管的痙攣，改善腦內(nèi)血液的循環(huán)，提升腦細(xì)胞膜的穩(wěn)定性，促進(jìn)細(xì)胞新陳代謝，抑制異常腦電波的傳遞，繼而恢復(fù)大腦神經(jīng)功能[15]。本研究中，與對(duì)照組相比，治療后觀察組患者血漿Cor、Hcy水平均降低，血漿BDNF水平升高，說明坦度螺酮和重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合應(yīng)用于廣泛性焦慮障礙患者治療可以通過調(diào)控Cor、Hcy、BDNF水平，改善患者腦神經(jīng)功能，控制病情進(jìn)展。

綜上，廣泛性焦慮障礙患者應(yīng)用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激聯(lián)合坦度螺酮治療的臨床療效顯著，可緩解患者的臨床癥狀，并改善其腦神經(jīng)功能，減輕焦慮程度，提高睡眠質(zhì)量，進(jìn)而控制病情進(jìn)展，建議臨床推廣。