王 森

（中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)神經(jīng)外科，山東 淄博 255300）

高血壓腦出血是高血壓最嚴重的并發(fā)癥之一，其病情嚴重程度與出血速度、出血部位及出血量密切相關，當出血量達到一定程度，占位效應明顯時，需進行外科手術治療，以降低顱內(nèi)壓、清除血腫，減輕對神經(jīng)功能的損傷。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術可迅速降低患者顱內(nèi)壓，最大限度保護尚未死亡的腦組織周圍血腫區(qū)域，減輕機體繼發(fā)性損害，手術創(chuàng)傷較小，利于加快患者康復進程[1]。但在手術時機的選擇上存在一定的爭議，有學者認為，高血壓腦出血后不應立即進行外科手術治療，而是應先以藥物治療穩(wěn)定患者病情，待血腫減輕后再進行手術治療，以降低術中再出血風險[2]；而另一部分學者則持相反意見，認為較早進行外科手術治療，清除患者腦內(nèi)血腫，能夠有效避免腦內(nèi)血腫對于腦組織形成的壓迫所帶來的損傷，后期康復效果越佳[3]。因此行手術的最佳時機目前尚未達成統(tǒng)一標準。對此，本研究旨在探討高血壓腦出血患者不同時機行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術治療，對其血管內(nèi)皮功能指標、炎癥因子水平的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料回顧性分析中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)2019年1月至2021年9月期間收治的200例高血壓腦出血患者的臨床資料，根據(jù)不同手術時機將其分為早期組與超早期組，各100例。早期組患者中男性65例，女性35例；年齡47~73歲，平均（59.25±4.53）歲；出血部位：小腦26例，基底節(jié)區(qū)35例，丘腦39例。超早期組患者中男性66例，女性34例；年齡49~71歲，平均（60.01±4.71）歲；出血部位：小腦28例，基底節(jié)區(qū)37例，丘腦35例。兩組患者性別、年齡、出血部位等經(jīng)比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），組間可比。納入標準：符合《中國腦出血診治指南（2014）》[4]中的相關診斷標準，且經(jīng)影像學檢查確診者；原發(fā)性高血壓者；無凝血功能障礙者等。排除標準：合并有其他腦部疾病者；伴有嚴重免疫系統(tǒng)疾病者；伴有嚴重感染性疾病者；既往有溶栓治療史者；經(jīng)檢查顱內(nèi)血管畸形者等。中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊第九六〇醫(yī)院淄博醫(yī)療區(qū)醫(yī)學倫理委員會已批準本研究。

1.2 手術方法早期組患者于發(fā)病6~24 h內(nèi)實施小骨窗微創(chuàng)血腫清除術；超早期組患者于發(fā)病6 h內(nèi)實施小骨窗微創(chuàng)血腫清除術。具體手術方法如下：患者入院后進行常規(guī)檢查，并對患者的基本生命體征進行監(jiān)測評估，同時進行控制顱內(nèi)壓、防感染、吸氧，平衡酸堿、水與電解質紊亂，氣管插管進行麻醉，麻醉生效后取患者患側翼點入路，作4~5 cm弧形切口，并鉆孔擴展骨窗直徑至3~4 cm，骨窗內(nèi)硬腦膜作“十”字形切開，以腦穿針配合小口徑吸引器對血腫進行穿刺抽吸，確認未發(fā)生活動性出血后以生理鹽水對血腫腔進行沖洗，沖洗結束后放置引流管并逐層關閉縫合創(chuàng)口。術后于殘腔內(nèi)注射2~5萬U 注射用尿激酶（武漢人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H42021792，規(guī)格：10萬U），并同時進行脫水治療，4~6 h后開放引流管進行引流，經(jīng)CT檢查確認患者腦內(nèi)血腫清除情況以及后續(xù)是否發(fā)生再出血。確定無出血后，將術區(qū)徹底沖洗干凈，縫合。術后進行常規(guī)抗感染、控制血壓等治療，且均于術后持續(xù)隨訪觀察6個月。

1.3 觀察指標①臨床療效，術后6個月，參照美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（NIHSS）[5]對患者臨床療效進行評估，顯效：患者術后無病殘，其日常生活工作完全不受影響，且NIHSS評分降低幅度 ＞ 90%；有效：患者術后日常生活能力基本不受影響，但無法完全自理，且NIHSS評分降低20%~90%；無效：患者術后為植物人狀態(tài)，或日常生活完全無法自理，且NIHSS評分降低 ＜ 20%。臨床總有效率=（顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②圍術期指標，包括手術時間、術中出血量、術后2 d血腫清除率、住院時間、離床活動時間、神志恢復時間，血腫清除率=（治療前血腫體積 - 治療后血腫體積）/治療前血腫體積×100%。③血清白細胞介素 -6（IL-6）、超敏 -C反應蛋白（hs-CRP）、基質金屬蛋白酶-9（MMP-9）水平，于術前、術后7 d清晨空腹狀態(tài)下抽取兩組患者靜脈血3 mL，于室溫下靜置30 min，以3 000 r/min的轉速離心10 min離心半徑為5 cm，取上清液在2~8 ℃低溫保存，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平。④血清內(nèi)皮素（ET）、血管生成素 -1（Ang-1）、血管內(nèi)皮生長因子（VEGF）水平，血液采集、血清制備方法同③，采用增強化學發(fā)光免疫分析法檢測血清ET水平，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清Ang-1、VEGF水平。⑤并發(fā)癥發(fā)生情況，包括再出血、皮下血腫、切口感染等。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者臨床療效比較術后6個月，超早期組患者臨床總有效率顯著高于早期組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者圍術期指標比較超早期組患者住院時間、離床活動時間、神志恢復時間較早期組顯著縮短，術中出血量較早期組顯著減少，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者圍術期指標比較(±s)

表2 兩組患者圍術期指標比較(±s)

組別 例數(shù) 手術時間(min) 術中出血量(mL) 術后2 d血腫清除率(% ) 住院時間(d) 離床活動時間(h) 神志恢復時間(h)早期組 100 142.48±18.75 156.78±16.25 88.99±9.67 25.48±4.27 10.37±1.86 4.68±0.69超早期組 100 145.66±14.41 87.16±8.23 91.36±7.74 18.76±3.14 5.44±1.35 2.75±0.44 t值 1.345 38.221 1.913 12.679 21.451 23.584 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平比較術后7 d兩組患者血清IL-6、MMP-9、hs-CRP水平與術前 比均顯著降低，且超早期組顯著低于早期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平比較(±s)

表3 兩組患者血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。IL-6：白細胞介素 -6；hs-CRP：超敏 -C反應蛋白；MMP-9：基質金屬蛋白酶 -9。

組別 例數(shù) IL-6(ng/L) hs-CRP(mg/L) MMP-9(pg/mL)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d早期組 100 72.38±6.35 32.44±3.27* 28.46±3.34 14.19±2.17* 96.18±16.36 86.56±12.25*超早期組 100 72.44±6.37 18.74±2.16* 28.43±3.31 9.36±1.24* 95.25±15.63 63.13±10.17*t值 0.067 34.958 0.064 19.325 0.411 14.716 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清ET、Ang-1、VEGF水平比較術后7 d兩組患者血清ET、Ang-1水平與術前比均顯著降低，且超早期組顯著低于早期組；VEGF水平均顯著升高，且超早期組顯著高于早期組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清ET、Ang-1、VEGF水平比較(±s)

表4 兩組患者血清ET、Ang-1、VEGF水平比較(±s)

注：與術前比，*P＜0.05。ET：內(nèi)皮素；Ang-1：血管生成素 -1；VEGF：血管內(nèi)皮生長因子。

組別 例數(shù) ET(mg/L) Ang-1(μg/mL) VEGF(ng/mL)術前 術后7 d 術前 術后7 d 術前 術后7 d早期組 100 98.39±12.44 64.68±7.24* 136.36±18.34 91.48±10.21* 992.24±227.51 1 486.54±310.27*超早期組 100 98.46±12.57 51.15±6.31* 137.43±19.31 62.76±8.14* 991.58±228.44 1 804.24±311.76*t值 0.040 14.088 0.402 21.995 0.020 7.224 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較術后6個月內(nèi)，早期組患者發(fā)生再出血3例、皮下血腫6例、切口感染5例，并發(fā)癥總發(fā)生率為14.00%（14/100）；超早期組患者發(fā)生再出血3例、皮下血腫3例、切口感染2例，并發(fā)癥總發(fā)生率為8.00%（8/100），超早期組低于早期組，但差異無統(tǒng)計學意義（χ2= 1.839，P＞0.05）。

3 討論

高血壓腦出血是由于患者血壓劇烈升高導致腦部血管破裂所致，為臨床常見的危急重癥之一。小骨窗微創(chuàng)血腫清除術采取開骨瓣的方式，通過最短路徑，清除顱內(nèi)的血腫，完成止血，達到手術治療目的[6]。高血壓腦出血血腫初步形成時其性質較為不穩(wěn)定，貿(mào)然進行外科手術治療很有可能在手術過程中或手術后引起再次出血，加重對周圍腦組織的壓迫損害，而如果再次進行手術以清除復發(fā)血腫，則會進一步加重腦組織創(chuàng)傷，從而對周圍腦組織造成不可逆性損害；但同樣，出血所造成的血腫形成時間越長，則對于腦組織所形成的壓迫而造成的腦組織損傷便會越嚴重，及時進行外科手術治療則能夠有效減輕血腫對腦組織所形成的損害，因此對于高血壓腦出血臨床治療時機的把握，目前還存在有一定的爭議[7-8]。

研究表明，高血壓所致腦出血一般為短暫性，出血6 h以內(nèi)神經(jīng)損害是可逆的，而12 h后會發(fā)生病理性改變，且于24 h達到高峰發(fā)病，故為超早期手術治療奠定了基礎[9]。本研究中，超早期組患者臨床總有效率較早期組顯著升高，住院時間、離床活動時間、神志恢復時間均顯著短于早期組，術中出血量顯著少于早期組，提示高血壓腦出血患者于發(fā)病6 h內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術，可縮短住院時間，促進病情較快恢復。分析其原因在于，6 h內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術可降低持續(xù)出血量，并能夠在患者腦組織尚未發(fā)生不可逆性損傷前清除壓迫血腫，從而有效減輕神經(jīng)功能損害，加快術后康復進程[10-11]。

炎癥反應是活體組織對刺激的正常反應，也是腦水腫形成的重要原因，而腦水腫又會增加對高血壓腦出血患者腦組織的損害，使病情加重[12]。IL-6、hs-CRP均為重要炎癥因子，患者發(fā)生腦出血時，會誘導其他炎癥因子浸潤，增加血管通透性，引起腦組織損傷和炎癥反應[13]；MMP-9具有降解及重塑細胞外基質動態(tài)平衡的作用，發(fā)生腦損傷后其水平升高，導致患者病情加重[14]。高血壓腦出血患者發(fā)病后血腫約在30 min內(nèi)成型，且隨著病程的延長血腫體積逐漸增大，而于發(fā)病6 h后再行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術會使血腫在腦組織內(nèi)停留時間較長，不易減輕腦組織中的炎癥損傷。而于6 h內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術更容易清除患者顱內(nèi)血腫，恢復腦內(nèi)血供，在一定程度上預防繼發(fā)性腦組織損傷，并可減少腦部血液循環(huán)中有毒分子水平，減輕炎癥反應[15-16]。此研究中，術后7 d超早期組患者血清IL-6、hs-CRP、MMP-9水平均較早期組顯著降低，表明高血壓腦出血患者于發(fā)病6 h內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術，能有效減輕炎癥反應。而本研究中兩組患者并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義，可見超早期行手術治療不會增加再出血的發(fā)生率，可能與術后及時用藥處理，加強病情監(jiān)測有關。

血清ET具有促進細胞增殖的啟動作用，其水平升高代表高血壓腦出血患者血管收縮劇烈，無法正常止血，會導致病情進一步發(fā)展；VEGF具有促進血管內(nèi)皮細胞遷移、增殖及血管形成的作用，其水平升高代表患者機體內(nèi)血管的修復與新生；Ang-1屬于分泌型生長因子，可維持內(nèi)皮細胞穩(wěn)定性，正常情況下水平極低，但高血壓腦出血患者在發(fā)生腦缺血時會大量分泌[17-18]。發(fā)病6 h后再進行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術會導致血腫腔持續(xù)存在，血腫會對腦組織造成持續(xù)壓迫，并加重局部腦細胞損傷；而發(fā)病6 h內(nèi)行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術治療，可減少血腫對腦組織的直接傷害，避免血腫擴大，快速恢復腦組織灌注，縮小腦實質受損范圍，保護腦部重要血管，可改善血液循環(huán)，有效恢復血管內(nèi)皮功能[19-20]。此研究中，術后7 d超早期組患者血清Ang-1、ET水平均較早期組顯著降低，VEGF水平較早期組顯著升高，表明高血壓腦出血患者于超早期行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術，可對患者腦組織缺血狀態(tài)起到改善作用，同時還可調節(jié)血管內(nèi)皮功能。

綜上，與早期行小骨窗微創(chuàng)血腫清除術治療相比，超早期行手術治療可縮短高血壓腦出血患者住院時間和離床活動時間，減輕炎癥反應，調節(jié)血管內(nèi)皮細胞功能，且安全性良好，值得臨床推廣與應用。