袁春生，黃愛國，李 歡

（江南大學(xué)附屬醫(yī)院傷骨科，江蘇 無錫 214062）

橈骨遠(yuǎn)端骨折是臨床上多發(fā)于老年人群且為較常見的骨折類型，患者主要表現(xiàn)為機(jī)體腕部疼痛、畸形、活動受到限制。臨床上對于橈骨遠(yuǎn)端骨折患者常給予手法復(fù)位小夾板固定進(jìn)行治療，以逆損傷機(jī)制進(jìn)行骨折整復(fù)，具有創(chuàng)傷小、操作方便等優(yōu)勢，但預(yù)后不佳，易導(dǎo)致患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛、關(guān)節(jié)功能障礙、愈合畸形等并發(fā)癥，故臨床上針對這一問題需在患者進(jìn)行手法復(fù)位小夾板固定后，采取更為有效的方法進(jìn)行輔助干預(yù)[1]。中醫(yī)認(rèn)為，骨折的康復(fù)過程屬于“新生”“祛瘀”范疇，臨床上應(yīng)以通經(jīng)活絡(luò)、祛瘀活血、溫血補(bǔ)腎之法進(jìn)行治療[2]?；钛雇礈泻挟?dāng)歸、川穹等中藥成分，具有活血止痛、補(bǔ)腎強(qiáng)筋的功效，進(jìn)而可對患者的臨床疼痛癥狀進(jìn)行改善，減輕患者的關(guān)節(jié)功能障礙，改善血液循環(huán)，促進(jìn)患者骨折部位的生長發(fā)育，且中藥藥性溫和，不會增加患者用藥后的不良反應(yīng)[3]。故本研究旨在探討活血止痛湯聯(lián)合手法復(fù)位小夾板固定對橈骨遠(yuǎn)端骨折患者臨床癥狀改善情況、腕關(guān)節(jié)活動度、血清疼痛介質(zhì)的影響，現(xiàn)報道 如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取江南大學(xué)附屬醫(yī)院2018年1月至2020年12月收治的44例橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（22例）、觀察組（22例）。對照組患者中男性12例，女性10例；年齡40~78歲，平均（56.42±13.54）歲；骨折AO分型[4]：A型8例，B型6例，C型8例；病因：摔傷11例，交通事故8例，高處墜落3例。觀察組患者中男性11例，女性11例；年齡42~80歲，平均（56.45±13.58）歲；骨折AO分型：A型10例，B型7例，C型5例；病因：摔傷13例，交通事故6例，高處墜落3例。兩組患者性別、年齡、骨折AO分型、病因等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），組間可進(jìn)行對比分析。診斷標(biāo)準(zhǔn)：符合《橈骨遠(yuǎn)端骨折的AAOS治療指南》[5]《骨傷科專病中醫(yī)臨床診治（第3版）》[6]中的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：入院經(jīng)醫(yī)學(xué)影像學(xué)檢查確診，且符合上述中西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)者；有橈骨遠(yuǎn)端活動異常、疼痛等典型臨床癥狀者；屬于閉合性骨折者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：存在血管、神經(jīng)功能等異常者；臨床上治療依從性較差，不能配合手法復(fù)位者；肝、腎功能嚴(yán)重?fù)p害者；合并其他類型骨折者等。所有患者及家屬均知曉此次研究相關(guān)內(nèi)容并簽署知情同意書，江南大學(xué)附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會已批準(zhǔn)本研究。

1.2 治療方法給予對照組患者手法復(fù)位小夾板固定治療：患者取坐位，局部麻醉骨折斷端，肩外展90°，屈肘90°，前臂中立位，助手固定患者患肢前臂上端，施術(shù)者需與患者手部握緊，進(jìn)行4 min的對抗?fàn)恳?，將彼此嵌入的骨折斷端分離，之后由遠(yuǎn)端向尺側(cè)處進(jìn)行施壓以糾正骨折端橈側(cè)的移位，恢復(fù)尺偏角，與此同時，屈曲患腕對患者的背側(cè)移位進(jìn)行糾正，恢復(fù)掌傾角，捋筋至關(guān)節(jié)面平整，當(dāng)確認(rèn)患者的骨折部位無階梯感時即為完成復(fù)位。復(fù)位過程中需根據(jù)患者的骨折部位相應(yīng)地調(diào)整手法，于手法復(fù)位后對患者患處使用小夾板進(jìn)行固定，固定時應(yīng)保證有一定的松弛度，不可過緊或過松，以前臂吊帶懸吊固定，維持4周并囑患者主動行抓握訓(xùn)練，定期對患者進(jìn)行復(fù)查。觀察組患者在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合活血止痛湯治療，藥方組成：沒藥、陳皮、三七、乳香、熟地黃、補(bǔ)骨脂、杜仲、續(xù)斷各6 g，紅花、川芎各9 g，當(dāng)歸、蘇木各12 g，以上中藥浸泡30 min后用水煎煮30 min，煎煮2次，煎至500 mL，于患者術(shù)后當(dāng)天開始服用，早晚溫服，250 mL/次，2次/d。兩組患者均治療4周，并于治療后隨訪4周。

1.3 觀察指標(biāo)①臨床療效：于治療后參照《橈骨遠(yuǎn)端骨折的AAOS治療指南》[5]中的療效判定標(biāo)準(zhǔn)對兩組患者的臨床療效進(jìn)行評估，其中優(yōu)：治療后經(jīng)X線檢查骨折愈合完全，且腕關(guān)節(jié)可正?；顒樱涣迹褐委熀蠼?jīng)X線檢查骨折幾乎完全愈合，且腕關(guān)節(jié)活動度接近正常；可：治療后經(jīng)X線檢查骨折部分愈合，腕關(guān)節(jié)存在輕度的畸形，活動受限；差：治療后經(jīng)X線檢查骨折未愈合，且腕關(guān)節(jié)功能異常，活動嚴(yán)重受限?？們?yōu)良率=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%。②臨床癥狀改善時間：對兩組患者的骨折愈合時間、疼痛消失時間及腫脹消失時間進(jìn)行統(tǒng)計并比較。③腕關(guān)節(jié)活動度：于治療前后采用量角器對兩組患者的腕關(guān)節(jié)旋前度、旋后度、背伸度、掌屈度、橈偏度進(jìn)行檢測并比較。④血清疼痛介質(zhì)：采集兩組患者治療前后空腹靜脈血5 mL，置于采血管中待其沉淀后，離心分離出血清待檢，離心參數(shù)設(shè)置為轉(zhuǎn)速3 500 r/min，時間為15 min，采用酶聯(lián)免疫吸附實驗法檢測血清P物質(zhì)（SP）、β- 內(nèi)啡肽（β-EP）、前列腺素E2（PGE2）、神經(jīng)肽Y（NPY）水平。⑤并發(fā)癥：隨訪期間統(tǒng)計兩組患者畸形愈合、感染、骨折不愈、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、局部疼痛等情況并進(jìn)行比較。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[ 例(%)]表示，采用χ2檢驗；計量資料首先進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗，若檢驗符合正態(tài)分布且方差齊則以(±s)表示，行t檢驗。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較治療后觀察組患者臨床總優(yōu)良率高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床療效比較[ 例(%)]

2.2 兩組患者臨床癥狀改善時間比較觀察組患者骨折愈合時間、疼痛消失時間及腫脹消失時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者臨床癥狀改善時間比較(±s)

表2 兩組患者臨床癥狀改善時間比較(±s)

組別 例數(shù) 骨折愈合時間(周)疼痛消失時間(d)腫脹消失時間(d)對照組 22 6.47±0.78 7.74±0.86 9.77±1.16觀察組 22 4.34±0.45 4.91±0.52 7.04±0.65 t值 11.094 13.208 9.630 P值 ＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較與治療前比，治療后兩組患者旋前度、旋后度、背伸度、掌屈度、橈偏度均升高，且觀察組高于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較(±s , °)

表3 兩組患者腕關(guān)節(jié)活動度比較(±s , °)

注：與治療前比，*P＜0.05。

組別 例數(shù) 旋前度 旋后度 背伸度 掌屈度 橈偏度治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 22 65.48±6.5574.74±7.91*66.79±7.1575.18±6.25*38.66±3.6345.88±5.55*38.38±4.2647.78±5.26*8.47±1.24 14.63±1.56*觀察組 22 65.36±6.4481.16±7.69*66.64±7.2182.84±6.33*38.62±3.6453.44±5.21*38.35±4.2454.24±5.32*8.42±1.36 17.65±1.87*t值 0.061 2.730 0.069 4.039 0.036 4.658 0.023 4.050 0.127 5.817 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.4 兩組患者血清疼痛介質(zhì)水平比較與治療前比，治療后兩組患者血清SP、β-EP、PGE2、NPY水平均降低，且觀察組低于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P＜0.05），見表4。

表4 兩組患者血清疼痛介質(zhì)水平比較(±s)

表4 兩組患者血清疼痛介質(zhì)水平比較(±s)

注：與治療前比，*P＜0.05。SP：P物質(zhì)；β-EP：β-內(nèi)啡肽；PGE2：前列腺素E2；NPY：神經(jīng)肽Y。

組別 例數(shù) SP(ng/mL) β-EP(pg/mL) PGE2(pg/mL) NPY(pg/mL)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對照組 22 221.44±32.51 164.76±21.47* 174.87±30.14 132.71±32.11* 376.27±38.74 294.28±27.27* 192.25±11.72 97.95±5.74*觀察組 22 221.35±32.46 109.13±21.34* 176.85±31.15 104.49±30.08* 377.32±36.75 248.16±25.14* 192.44±10.86 84.66±4.22*t值 0.009 8.620 0.214 3.008 0.092 5.832 0.056 8.750 P值 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05 ＞0.05 ＜0.05

2.5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率為9.09%，低于對照組的36.36%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[ 例(%)]

3 討論

橈骨遠(yuǎn)端骨折多為患者跌倒時手掌著地所致，常引起關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，患者骨折后會喪失關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，并隨之出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、畸形等，部分患者遠(yuǎn)期可并發(fā)功能障礙、關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥。目前臨床多采用手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，通過牽拉方式幫助肌肉運(yùn)動，糾正骨折移位，再通過小夾板固定輔助腕關(guān)節(jié)運(yùn)動[7-8]。但相關(guān)研究顯示，該病患者常會因自身合并的基礎(chǔ)疾病、預(yù)防感染措施實施不到位等，導(dǎo)致易出現(xiàn)骨折不愈、局部疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而嚴(yán)重影響患者的預(yù)后改善情況，降低患者的治療依從性和滿意度[9]。

中醫(yī)認(rèn)為，骨折后恢復(fù)屬于“骨和”過程，其病因病機(jī)為骨折后因血液運(yùn)行阻滯，腎氣不足，血運(yùn)乏力，使瘀血阻滯，經(jīng)脈不痛，氣血不足，骨折難愈，應(yīng)以補(bǔ)腎活血、祛瘀止痛為主要治療原則[10-11]?；钛雇礈挟?dāng)歸可止痛活血、通經(jīng)活絡(luò)；蘇木、沒藥、紅花、川芎、陳皮、三七、乳香可消腫止痛、行血祛瘀；熟地黃可活血益氣；杜仲可強(qiáng)筋補(bǔ)腎；補(bǔ)骨脂可滋陰補(bǔ)腎；續(xù)斷可生新止痛、強(qiáng)筋健骨，諸藥合用共奏活血化瘀、通經(jīng)活絡(luò)、健骨補(bǔ)腎之功效[12]。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組患者臨床總優(yōu)良率高于對照組，骨折愈合時間、疼痛消失時間及腫脹消失時間均短于對照組，旋前度、旋后度、背伸度、掌屈度、橈偏度各腕關(guān)節(jié)活動度均高于對照組，且隨訪期間，觀察組患者并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組，提示活血止痛湯聯(lián)合手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折患者，可促進(jìn)其臨床癥狀的改善，也可提高腕關(guān)節(jié)的活動度，提升治療效果，且安全性較高。

疼痛介質(zhì)可直接興奮機(jī)體的傷害感受器，使得機(jī)體產(chǎn)生痛覺，當(dāng)機(jī)體中疼痛介質(zhì)處于較高水平時，會刺激橈骨遠(yuǎn)端骨折患者機(jī)體內(nèi)游離的神經(jīng)末梢，提升傷害感受器的敏感性，增加疼痛的感覺，加重患者病情[13]。SP、β-EP、PGE2、NPY屬于臨床上較為常見的疼痛介質(zhì)，其中β-EP屬于機(jī)體受到疼痛時分泌的一種激素，其在橈骨遠(yuǎn)端骨折患者機(jī)體中呈高表達(dá)，提示患者疼痛較為強(qiáng)烈[14]；PGE2作為疼痛介質(zhì)，當(dāng)患者骨折時，會激活機(jī)體內(nèi)感覺神經(jīng)末梢受體，加重患者疼痛程度[15]；NPY、SP均屬于神經(jīng)肽，可與去甲腎上腺素（NE）協(xié)同作用于交感神經(jīng)接頭處，其血清水平與機(jī)體的痛感為正相關(guān)關(guān)系[16]?，F(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，三七中含有槲皮素成分，可作用于機(jī)體的外周交感神經(jīng)，對神經(jīng)的疼痛傳導(dǎo)起到阻斷作用，達(dá)到鎮(zhèn)痛效果[17]；乳香中含有的萜類、糖類等有效化學(xué)物質(zhì)可對機(jī)體內(nèi)疼痛介質(zhì)的分泌起到抑制作用，以此來起到鎮(zhèn)痛的目的[18]；當(dāng)歸中的多糖成分具有抗炎、鎮(zhèn)痛、增強(qiáng)機(jī)體免疫力等作用，可減輕患者疼痛[19]。以上中藥相互協(xié)同，可共同發(fā)揮減輕機(jī)體疼痛的作用，進(jìn)而減少機(jī)體疼痛因子的分泌，改善橈骨遠(yuǎn)端骨折患者的臨床疼痛癥狀[20]。此研究表明，治療后觀察組患者血清SP、β-EP、PGE2、NPY水平均低于對照組，提示采用活血止痛湯聯(lián)合手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，可減輕患者機(jī)體的疼痛反應(yīng)，有利于促進(jìn)骨折愈合，促使病情恢復(fù)。

綜上，活血止痛湯聯(lián)合手法復(fù)位小夾板固定治療橈骨遠(yuǎn)端骨折，可促進(jìn)患者臨床癥狀的改善，提升腕關(guān)節(jié)的活動度，減輕機(jī)體的疼痛反應(yīng)，改善患者臨床治療效果，且安全性高，值得臨床推廣和應(yīng)用。