陳秀敏，吳熊軍，許文彬，鄧乾葆

早產(chǎn)是圍生兒致死重要原因之一，發(fā)病率為5%～15%，部分產(chǎn)婦經(jīng)保胎可繼續(xù)妊娠，但部分產(chǎn)婦可進(jìn)展至難免流產(chǎn)[1-2]。早產(chǎn)是多因素、多過(guò)程參與作用的結(jié)果，盡管其確切發(fā)病機(jī)制尚未完全明確，但近年相繼有研究提出，早產(chǎn)與宮內(nèi)亞臨床性感染、炎性免疫應(yīng)答關(guān)系密切[3-4]。輔助性T細(xì)胞17(T helper cell 17，Th17)、調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(regulatory T cell，Treg)是CD4+T淋巴細(xì)胞家族成員，二者分化過(guò)程呈互相依賴性，但其免疫調(diào)節(jié)作用完全相反，共同維持機(jī)體免疫穩(wěn)定及平衡[5]。近年越來(lái)越多研究顯示，Th17、Treg作為效應(yīng)及調(diào)節(jié)細(xì)胞參與妊娠的建立及維持過(guò)程，若Th17/Treg失衡可能會(huì)導(dǎo)致妊娠失敗[6-7]。另外，胎膜是確保胎兒發(fā)育環(huán)境穩(wěn)定性的主要結(jié)構(gòu)之一，而感染及炎性因素均會(huì)致胎膜水腫增厚；同時(shí)有研究證實(shí)，Th17細(xì)胞因子可通過(guò)激活活性氧/核因子κB而促進(jìn)細(xì)胞外基質(zhì)膠原降解，降低胎膜韌性，增加破裂風(fēng)險(xiǎn)[8]。鑒于此，現(xiàn)分析孕婦胎膜厚度、外周血Th17/Treg變化在預(yù)測(cè)早產(chǎn)中的價(jià)值，為臨床完善相關(guān)機(jī)制提供參考，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年1月—2021年8月海南醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦產(chǎn)科就診的先兆早產(chǎn)孕婦102例為觀察組，選取同期正常產(chǎn)檢孕婦102例為對(duì)照組。2組年齡、孕周、體質(zhì)量指數(shù)(BMI)、產(chǎn)婦類型、人工流產(chǎn)史、早產(chǎn)史、飲酒史、吸煙史等基礎(chǔ)資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn) (K20191223321)，受試者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

表1 對(duì)照組與觀察組臨床資料比較

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①先兆早產(chǎn)參考《婦產(chǎn)科學(xué)》[9]診斷標(biāo)準(zhǔn)；②孕周28～36+6周；③無(wú)妊娠期綜合征。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①胎膜早破；②伴嚴(yán)重肝、腎、心功能不全者；③胎兒畸形；④前置胎盤；⑤低置胎盤。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 超聲檢查：采用邁瑞DC-70S型超聲儀，腹部探頭1～5 MHz，探頭與腹壁垂直，掃描臍帶入口宮頸方向≤3 cm部位，測(cè)量羊膜、絨毛膜結(jié)構(gòu)外緣3次，取平均值作為胎膜厚度。常規(guī)觀察胎兒發(fā)育情況，測(cè)生物物理參數(shù)，評(píng)估胎兒發(fā)育。

1.3.2 外周血Th17、Treg水平檢測(cè)：產(chǎn)婦入院后采用肝素抗凝真空管采集晨起空腹肘靜脈血2 ml，應(yīng)用美國(guó)BD FACS calibur流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD4+T細(xì)胞內(nèi)Th17、Treg細(xì)胞占比，并計(jì)算Th17/Treg比值。

1.3.3 新生兒并發(fā)癥發(fā)生率：記錄新生兒并發(fā)癥發(fā)生情況，包括高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征、貧血、感染、腦室內(nèi)出血等。

2 結(jié) 果

2.1 2組胎膜厚度、外周血Th17/Treg水平比較 觀察組胎膜厚度、外周血Th17、Th17/Treg水平高于對(duì)照組，Treg低于對(duì)照組(P<0.01)，見(jiàn)表2。

表2 對(duì)照組與觀察組胎膜厚度、外周血Th17/Treg水平比較

2.2 觀察組孕婦不同亞組臨床特征比較 觀察組102例孕婦早產(chǎn)65例(63.73%，早產(chǎn)亞組)，非早產(chǎn)37例(非早產(chǎn)亞組)。早產(chǎn)亞組孕婦年齡≥30歲、孕周28～33周、妊娠期高血壓疾病占比及胎膜厚度、Th17/Treg水平高于非早產(chǎn)亞組(P<0.05)，見(jiàn)表3。

表3 觀察組孕婦是否早產(chǎn)在不同臨床特征中比較

2.3 相關(guān)因素的多重共線性檢驗(yàn) 將表3中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的項(xiàng)(年齡、孕周、妊娠期高血壓疾病、胎膜厚度、Th17/Treg)進(jìn)行多重共線性檢驗(yàn)，發(fā)現(xiàn)上述因素容差在0.380～0.736，方差膨脹因子(VIF)在1.358～2.631，因此認(rèn)為多重共線可能性低，見(jiàn)表4。

表4 相關(guān)因素的多重共線性檢驗(yàn)

2.4 影響早產(chǎn)的Logistic多因素回歸分析 經(jīng)多因素回歸分析顯示，胎膜厚度、Th17/Treg升高均是增加早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的危險(xiǎn)因素(P<0.01)，見(jiàn)表5。

表5 影響早產(chǎn)的Logistic多因素回歸分析

2.5 胎膜厚度、Th17/Treg對(duì)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值 ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，胎膜厚度、Th17/Treg水平及二者聯(lián)合預(yù)測(cè)早產(chǎn)的AUC分別為0.791、0.766、0.861，二者聯(lián)合預(yù)測(cè)早產(chǎn)的價(jià)值高于單項(xiàng)指標(biāo)預(yù)測(cè)(Z/P=2.586/0.010，2.806/0.005)，見(jiàn)圖1、表6。

圖1 胎膜厚度、Th17/Treg水平預(yù)測(cè)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的ROC曲線

表6 胎膜厚度、Th17/Treg水平對(duì)早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)價(jià)值

2.6 觀察組中足月與早產(chǎn)新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組102例孕婦(雙胎3例)，活產(chǎn)胎兒105胎，早產(chǎn)兒68胎。早產(chǎn)兒高膽紅素血癥、呼吸窘迫綜合征發(fā)生率高于足月兒(P<0.05)，而貧血、感染、腦室內(nèi)出血與足月兒比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表7。

表7 觀察組中足月與早產(chǎn)新生兒并發(fā)癥發(fā)生率比較 [例(%)]

3 討 論

早產(chǎn)誘發(fā)因素眾多，其中胎兒因素、母體因素均可能引起早產(chǎn)[10]。目前陰道指檢是臨床了解宮頸情況的主要手段，并可以此評(píng)估早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，盡管操作簡(jiǎn)單且可為臨床提供一定參考依據(jù)，但也存在一定不足，尤其是在評(píng)估先兆早產(chǎn)患者進(jìn)展至難免流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)方面缺乏客觀性[11]。因此，需積極完善相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估機(jī)制以指導(dǎo)臨床積極制定干預(yù)策略。

胎膜屬于胎兒重要附屬物，具有包裹及保護(hù)胎兒作用。近年研究證實(shí)，感染引起羊膜、絨毛膜炎性反應(yīng)及其所致的胎膜早破可誘發(fā)早產(chǎn)，破膜孕婦7 d內(nèi)發(fā)生早產(chǎn)幾率高達(dá)50%～70%，早產(chǎn)胎兒胎膜厚度高于正常分娩胎兒，且早產(chǎn)胎膜厚度與繼續(xù)妊娠胎齡間呈負(fù)相關(guān)[12-13]。本研究也發(fā)現(xiàn)，先兆早產(chǎn)孕婦胎膜顯著增厚，與上述研究結(jié)果一致。此外，本研究還發(fā)現(xiàn)，經(jīng)保胎治療仍進(jìn)展至難免早產(chǎn)的孕婦胎膜厚度高于保胎成功孕婦(P<0.01)。分析主要是因正常情況胎膜厚度隨孕周增加而增加，并在一定合理范圍內(nèi)(<5 cm)，若胎膜受感染、免疫應(yīng)答異常等影響出現(xiàn)水腫增厚可能會(huì)誤導(dǎo)機(jī)體過(guò)早的激活分娩機(jī)制，且胎膜厚度越大，此效應(yīng)越強(qiáng)烈以致保胎失敗[14-15]。但還有研究表明，個(gè)體間胎膜厚度存在一定差異，受孕周影響較大，且檢測(cè)位置不同可能對(duì)結(jié)果評(píng)定有一定影響[16]。本研究選取距臍帶插入位置3 cm且靠近宮頸處檢測(cè)胎膜厚度，主要是此處上行感染風(fēng)險(xiǎn)較大，局部圖像放大后較易測(cè)量，所測(cè)結(jié)果更能代表胎膜病理性改變情況[17]。同時(shí)本研究發(fā)現(xiàn)，在對(duì)早產(chǎn)的影響方面，孕周、胎膜厚度間不具有共線性，胎膜厚度每增加1個(gè)單位，早產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)增加2.683倍，且經(jīng)ROC分析，胎膜厚度高時(shí)在預(yù)測(cè)保胎失敗方面具有一定價(jià)值。上述研究均提示，胎膜厚度或可應(yīng)用于先兆早產(chǎn)病情轉(zhuǎn)歸的評(píng)估。但不難發(fā)現(xiàn)，胎膜厚度變化屬病理性改變，當(dāng)其出現(xiàn)顯著異常時(shí)可能先兆早產(chǎn)已進(jìn)展至較嚴(yán)重階段。因此，單純從此方面評(píng)估可能會(huì)錯(cuò)失最佳保胎時(shí)機(jī)，而先兆早產(chǎn)進(jìn)展所涉及的生化層面改變或能為臨床更早評(píng)估先兆早產(chǎn)轉(zhuǎn)歸情況提供依據(jù)。

妊娠的本質(zhì)是“同種異體移植”過(guò)程，其攜帶來(lái)自母體50%的抗原組織，其中免疫耐受調(diào)節(jié)是此過(guò)程的重要調(diào)節(jié)機(jī)制之一，妊娠成功需母—胎間免疫耐受[18-20]。以往研究指出，Th1/Th2細(xì)胞平衡穩(wěn)定是妊娠維持的必要條件[21]。但近年隨著相關(guān)研究不斷深入發(fā)現(xiàn)，Th1/Th2細(xì)胞平衡無(wú)法完全解釋母—胎間免疫平衡機(jī)制[22-23]。有研究顯示，人早期蛻膜內(nèi)富含Treg細(xì)胞，其在孕24周即滋養(yǎng)細(xì)胞侵入母體達(dá)最大限度時(shí)達(dá)到高峰，待分娩后逐漸回歸較低水平[24]。Th17是與自身免疫、炎性疾病、移植排斥等密切相關(guān)的一種CD4+效應(yīng)細(xì)胞，在機(jī)體防御及自身免疫性疾病中發(fā)揮重要作用。多項(xiàng)研究證實(shí)，Th17細(xì)胞在器官移植、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等患者外周血中含量升高[25-26]。另外，Treg細(xì)胞是控制機(jī)體自身免疫反應(yīng)的一類T細(xì)胞亞群，主要介導(dǎo)免疫抑制。正常情況，Th17/Treg處于動(dòng)態(tài)平衡，共同維持機(jī)體正常的免疫功能。本研究推測(cè)，Th17/Treg異?？赡芘c先兆早產(chǎn)發(fā)生發(fā)展有關(guān)。經(jīng)Logistic回歸模型分析，Th17/Treg水平升高是早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。主要是母體被感染后，Th17細(xì)胞啟動(dòng)免疫應(yīng)答致Th17/Treg平衡向Th17偏移，繼而激活中性粒細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等炎性細(xì)胞的增殖及成熟機(jī)制，并向感染部位聚集，通過(guò)上述細(xì)胞的活化及相關(guān)炎性介質(zhì)釋放形成炎性級(jí)聯(lián)反應(yīng)，若感染持續(xù)存在則最終造成胎膜增厚，發(fā)動(dòng)分娩[27-28]。但結(jié)合現(xiàn)有研究分析[29-30]，Th17/Treg水平異常并非早產(chǎn)的必然條件。因此，單純Th17/Treg生化檢驗(yàn)難免存在片面性，而與病理性檢驗(yàn)相結(jié)合或更具客觀性。本研究經(jīng)ROC分析發(fā)現(xiàn)，胎膜厚度、Th17/Treg聯(lián)合預(yù)測(cè)早產(chǎn)的AUC為0.861，具有較高的預(yù)測(cè)效能。此外，先兆早產(chǎn)孕婦早期Th17/Treg及胎膜厚度異常并不同步，提示臨床在孕婦孕檢中若發(fā)現(xiàn)Th17/Treg水平異常則需加強(qiáng)先兆早產(chǎn)防控意識(shí)，積極干預(yù)并定期檢測(cè)胎膜厚度，若異常則需加強(qiáng)干預(yù)策略，盡量延長(zhǎng)孕周，降低早產(chǎn)兒并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

綜上可知，胎膜厚度增加、外周血Th17/Treg水平升高是先兆早產(chǎn)孕婦進(jìn)展至難免早產(chǎn)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，二者聯(lián)合檢測(cè)可提升早產(chǎn)的預(yù)測(cè)效能，對(duì)指導(dǎo)臨床完善干預(yù)策略、減少新生兒并發(fā)癥具有重要意義。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

陳秀敏:實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫；吳熊軍:提出研究思路，論文審核；許文彬：課題設(shè)計(jì)，實(shí)施研究過(guò)程；鄧乾葆：實(shí)施研究過(guò)程，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)