汪明振 劉 佳

（廈門市第五醫(yī)院，福建 廈門 361101）

高血壓屬于臨床一類常見病，指的是收縮期或（和）舒張期血壓值升高超過了正常范圍，當(dāng)收縮壓不低于140mmHg 或（和）舒張壓不低于90mmHg 時(shí)即可確診為該病[1]。伴隨生活方式變化和老齡化程度加劇，高血壓的發(fā)病人數(shù)也在相應(yīng)增多，已經(jīng)受到社會各界高度重視。在20 世紀(jì)70年代，有學(xué)者提出了肛墊下移的學(xué)說，促使人們對于痔瘡擁有一個(gè)全新認(rèn)知，認(rèn)為肛墊屬于機(jī)體中正常的解剖結(jié)構(gòu)，有著排便功能，痔瘡出現(xiàn)和肛墊下移以及病理學(xué)肥大有關(guān)[2]。環(huán)狀混合痔屬于痔瘡中的一種常見且復(fù)雜的類型，臨床治療時(shí)多選擇手術(shù)，主要術(shù)式是傳統(tǒng)外剝內(nèi)扎術(shù)式、吻合器痔上黏膜環(huán)形切除（PPH）術(shù)式、PPH 加選擇性的外剝內(nèi)扎手術(shù)，但各類術(shù)式均存在一定不足和局限性[3]。據(jù)有關(guān)研究顯示[4]，改良PPH用于環(huán)狀混合痔治療療效理想，且安全性較高。但有關(guān)改良PPH 在老年高血壓伴環(huán)狀混合痔中的應(yīng)用效果研究較少。為此，本文現(xiàn)對本院收入老年高血壓伴環(huán)狀混合痔總共120例患者開展研究，分析該類患者的治療體會，具體內(nèi)容報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選取2020年5月至2021年11月本院收入老年高血壓伴環(huán)狀混合痔總共120例患者進(jìn)行研究，結(jié)合抽簽法分成對照組、觀察組分別包含60例，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均確診是高血壓，收縮壓≥140mmHg 或（和）舒張壓≥90mmHg。（2）年齡不低于 60 歲。（3）均存在疼痛、肛門部墜脹感、肛門腫物、便血、局部瘙癢等癥狀，齒狀線的上下相同方位存在腫物，呈現(xiàn)為環(huán)狀，結(jié)合癥狀、肛門指診和肛鏡等檢查確診為環(huán)狀混合痔。（4）臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）肝腎心等臟器存在嚴(yán)重病者。（2）凝血系統(tǒng)、免疫系統(tǒng)存在疾病者。（3）存在絞窄性痔、嚴(yán)重炎性腸病或者直腸腫瘤者。（4）存在其他嚴(yán)重基礎(chǔ)病者。（5）存在惡性腫瘤者。（6）拒絕或者中途退出研究者。

1.2 方 法

兩組術(shù)前準(zhǔn)備相同，采取降壓藥控制血壓在140/90mmHg 以下，后才能進(jìn)行手術(shù)；予以清潔灌腸，等到完成硬膜外麻醉之后，采取截石位。

對照組予以常規(guī)PPH，消毒鋪巾之后，進(jìn)行4-6指擴(kuò)肛，向肛管中插進(jìn)環(huán)狀肛管擴(kuò)張器，于肛門中固定，取出內(nèi)栓，插入肛鏡半環(huán)狀縫合器在肛管擴(kuò)張器中，促使肛管的黏膜脫垂或者痔脫垂復(fù)位，在齒狀線以上的4cm 位置，經(jīng)3-0 微喬線在3 點(diǎn)處進(jìn)行順時(shí)針黏膜下方荷包縫合。荷包做好之后，將痔吻合器打開，套入一部分的黏膜下層組織和直腸黏膜到吻合器套管中，將吻合器旋緊，打開保險(xiǎn)同時(shí)用力擊發(fā)，維持時(shí)間60s 左右，打開吻合器，慢慢拔出，對切除的直腸黏膜完整度和吻合口有無出血進(jìn)行觀察，存在活動性出血需采取8 字法縫合，將吻合器及擴(kuò)張器取出，在肛管位置放置引流管，手術(shù)結(jié)束。

觀察組予以改良PPH，經(jīng)肛管擴(kuò)張器開展擴(kuò)肛，定位齒狀線，盡可能采取紗布將外痔往肛內(nèi)推送。經(jīng)肛管擴(kuò)張器將肛鏡縫扎器置入，在齒狀線以上1-2cm 明確縫針的位置，由3 點(diǎn)鐘位置起，經(jīng)3-0微喬線，在黏膜下層順時(shí)針進(jìn)行1 周縫合，9 點(diǎn)鐘位置帶出10 號絲線作牽引線，進(jìn)行2-3 針縫合。將特制的PPH 吻合器打開至最大程度，在荷包縫線以上插進(jìn)吻合器的頭端，縫合后打結(jié)，采取帶線器經(jīng)過吻合器側(cè)孔將9 點(diǎn)和3 點(diǎn)位置的縫線牽引線拉出到肛外。對結(jié)扎線進(jìn)行牽拉，在吻合器頭部套管中置入被縫合結(jié)扎的黏膜和黏膜下方組織，拉緊吻合器，開啟保險(xiǎn)并擊發(fā)，后成功切除吻合，將吻合器旋松和移出，開展跨越式吻合口8 字縫合，在肛管位置放置引流管，手術(shù)結(jié)束。

兩組術(shù)后蘇醒之后均予以半流質(zhì)飲食，術(shù)后48h 控制排便，術(shù)后常規(guī)采取2d 抗生素，結(jié)合疼痛程度予以鎮(zhèn)痛處理，并開展降壓治療以維持血壓平穩(wěn)等。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）手術(shù)效果：將術(shù)后體征和癥狀消失，隨訪3個(gè)月無復(fù)發(fā)評定成顯效；將術(shù)后體征、癥狀減輕，隨訪3 個(gè)月無復(fù)發(fā)評定成好轉(zhuǎn)；未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)評定成無效[5]。統(tǒng)計(jì)兩組顯效和好轉(zhuǎn)比例即為最終有效率。

（2）血壓水平：分別在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后對兩組收縮壓及舒張壓水平開展檢測。

（3）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組肛門狹窄、尿潴留以及肛門水腫等并發(fā)癥的出現(xiàn)人數(shù)占比。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，采取χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，采取t檢驗(yàn)，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組基線資料相比結(jié)果

兩組性別、年齡及病程等基線資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表 1。

表1 兩組基線資料相比結(jié)果 [n(%)/]

表1 兩組基線資料相比結(jié)果 [n(%)/]

組別例數(shù)（n） 性別（n）年齡（歲）男女觀察組對照組χ2/t 值P 值60 60 39（65.00）38（63.33）21（35.00）22（36.67）0.036 0.849 68.25±4.32 69.56±4.20 1.684 0.095高血壓病程（年）12.14±3.20 12.05±3.35 0.134 0.894環(huán)狀混合痔病程（年）9.18±1.62 9.20±1.54 0.069 0.945

2.2 兩組手術(shù)效果相比結(jié)果

兩組有效率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組手術(shù)效果相比結(jié)果[n(%)]

2.3 兩組血壓水平相比結(jié)果

術(shù)前，兩組收縮壓及舒張壓相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；術(shù)中及術(shù)后，觀察組收縮壓及舒張壓與對照組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表3。

表3 兩組血壓水平相比結(jié)果（，mmHg）

表3 兩組血壓水平相比結(jié)果（，mmHg）

組別例數(shù)（n）觀察組對照組t 值P 值60 60術(shù)前134.25±4.62 133.98±4.70 0.317 0.752收縮壓術(shù)中135.70±4.28 140.12±5.60 4.858 0.001術(shù)后133.75±4.56 139.25±4.86 6.393 0.001術(shù)前85.42±4.48 85.25±4.56 0.206 0.837舒張壓術(shù)中87.78±4.52 94.25±4.66 7.720 0.001術(shù)后86.50±4.45 92.02±4.78 6.547 0.001

2.4 兩組并發(fā)癥情況相比結(jié)果

觀察組肛門狹窄、尿潴留以及肛門水腫等并發(fā)癥出現(xiàn)比對照組更少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），詳見表4。

表4 兩組并發(fā)癥情況相比結(jié)果[n(%)]

3 討 論

伴隨社會經(jīng)濟(jì)發(fā)展，人們生活方式也出現(xiàn)了相應(yīng)改變，受飲酒、不良生活習(xí)慣以及工作壓力等多種因素影響，高血壓患病數(shù)量逐漸增多，主要表現(xiàn)是頭暈、疲勞以及心悸等，在老年人群中較為多見[6]?；旌现袒颊咄瑫r(shí)存在外痔與內(nèi)痔癥狀，病情嚴(yán)重時(shí)環(huán)狀痔塊可脫出，即為環(huán)狀混合痔[7]。當(dāng)前，痔被認(rèn)為是多因素引起的一類疾病，對于老年高血壓伴環(huán)狀混合痔患者而言，多采取手術(shù)方式進(jìn)行治療，但具體的術(shù)式選擇臨床仍存在一定爭議。

以往對于環(huán)狀混合痔患者，多通過傳統(tǒng)的外剝內(nèi)扎術(shù)進(jìn)行處理，其切口多而大，手術(shù)耗時(shí)長，且術(shù)后容易導(dǎo)致疼痛、水腫、尿潴留和肛門狹窄等并發(fā)癥，很難將痔核全部切除，治療時(shí)比較棘手，部分患者術(shù)后病情復(fù)雜需開展二次手術(shù)[8]。常規(guī)性的PPH手術(shù)是將肛墊以上2cm 左右寬度直腸黏膜切除，并對近端和遠(yuǎn)端黏膜開展吻合，促使肛墊上提并恢復(fù)到正常解剖位置，將痔區(qū)的血液供應(yīng)阻斷，手術(shù)結(jié)束后痔體萎縮，痔體血液供應(yīng)降低，消除了痔核脫出和出血等情況，確保了患者術(shù)后的肛門排便功能，在環(huán)狀脫垂內(nèi)痔中適用性較高；但對環(huán)狀混合痔而言，開展常規(guī)性的PPH 仍有可能出現(xiàn)外痔內(nèi)縮不全或者血栓等，直接影響到手術(shù)療效[9]。本次研究發(fā)現(xiàn)，兩組有效率相比無差異（P＞0.05），但肛門狹窄、尿潴留以及肛門水腫等并發(fā)癥出現(xiàn)少于對照組（P＜0.05），說明改良PPH 在確保良好療效的同時(shí)能減少各類并發(fā)癥出現(xiàn)。改良PPH 和常規(guī)PPH 的區(qū)別之處是將需縫合痔上黏膜牽拉到肛門之外或者肛門口，于直視狀態(tài)下開展荷包縫合，不采取半圓形的肛鏡和透明的擴(kuò)肛器予以固定[10]。經(jīng)改良PPH 進(jìn)行治療除能防止損傷到肛門功能之外，還可維持較好的肛門形態(tài)，減少創(chuàng)面過大引起的醫(yī)源性肛門疼痛、肛門直腸狹窄和尿潴留，解除術(shù)后的創(chuàng)緣位置水腫和皮贅殘留，防止二次手術(shù)，進(jìn)而收獲滿意療效[11-12]。術(shù)中及術(shù)后，觀察組收縮壓及舒張壓低于對照組（P＜0.05），說明改良PPH 能減輕對患者手術(shù)期間血壓的影響，原因可能和觀察組手術(shù)期間對肛門的損傷更輕等因素有關(guān)，進(jìn)而有助于緩解手術(shù)創(chuàng)傷及術(shù)后并發(fā)癥所致的血壓波動。

總而言之，老年高血壓患者伴環(huán)狀混合痔采取改良PPH 療效確切，對其血壓波動的影響減小，且并發(fā)癥較少，值得采用。但本次研究依舊有一定的不足，如選取的樣本總數(shù)不多，研究時(shí)間不長，未對兩組進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪等，這些還需在未來研究中加以完善，更進(jìn)一步論證以上結(jié)論。