何航宇 陳文明 廖偉亮

（化州市人民醫(yī)院，廣東 化州 525100）

心力衰竭（heart failure，HF）是因心肌收縮力下降引起的心泵血量降低的一種嚴(yán)重階段心血管疾病臨床綜合征[1]?，F(xiàn)階段患者因心衰導(dǎo)致的死傷率仍十分嚴(yán)重。臨床研究表明，HF 患者多伴有抑郁障礙，且患者的抑郁障礙越嚴(yán)重，將導(dǎo)致其生活質(zhì)量降低、住院率及死亡率上升[2]。有研究表明，抑郁障礙是發(fā)生心臟病的危險(xiǎn)因素，其影響著HF 的進(jìn)程及預(yù)后。2018《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南》[3]指出，生物標(biāo)志物檢測(cè)有利于評(píng)估HF 患者預(yù)后。在發(fā)現(xiàn)的新型心臟標(biāo)志物中，可溶性腫瘤發(fā)生抑制蛋白2（sST2）與心室重構(gòu)、心肌纖維化及心肌功能障礙密切相關(guān)，高水平的sST2 容易造成心衰患者死亡[4]。另外因抑郁癥與HF 均具有免疫功能紊亂，由此提示sST2 在兩者共病中具有一定的作用。因此本文旨在探討sST2 聯(lián)合抑郁障礙在HF 患者中的預(yù)后價(jià)值，為檢測(cè)疾發(fā)生、發(fā)展提供參考依據(jù)。具體報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020年2月至2022年2月我院診治的132例HF 患者作為研究對(duì)象?；颊甙凑蔗t(yī)院抑郁自評(píng)量表（HADS-D）及漢密爾頓抑郁量表（HAMD）得分情況分為HADS-D≥8 且HAMD≥8 分觀察組（抑郁障礙心力衰竭組）56例，HADS-D<8 或HAMD<8分對(duì)照組（無抑郁障礙心力衰竭組）76例。本研究已經(jīng)我院倫理委員會(huì)核準(zhǔn)，所有入組對(duì)象均簽署知情同意書。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＞18 歲；（2）具有典型 HF 癥狀者；（3）左室射血分?jǐn)?shù)在 40%及以內(nèi)；（4）NYHA分級(jí)為II-IV 級(jí)者且抗心衰治療≥3 個(gè)月。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）具有明顯心律失常、先天性心臟病、心臟瓣膜病等疾??；（2）伴有惡性腫瘤、血液病及肝腎功能嚴(yán)重不全患者；（3）存在意識(shí)不清、語(yǔ)言交流困難者；（4）臨床資料不完整。

1.2 方 法

患者入院后 48h 內(nèi)均依據(jù)醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）漢密爾頓抑郁量表-17 項(xiàng)（HAMD-17）及明尼蘇達(dá)HF 生活質(zhì)量量表（MLHFQ）評(píng)估患者的抑郁和焦慮癥狀及生活質(zhì)量。

采取3mL 患者入院12h 內(nèi)的空腹靜脈血，并于1h 內(nèi)分離血清然后-80℃保存待測(cè)。采用化學(xué)發(fā)光檢測(cè)sST2、BNP，試劑均由北京利德曼生化公司提供，并嚴(yán)格按照說明書操作進(jìn)行。同時(shí)采用改良的Simpson 方法對(duì)患者左室射血分?jǐn)?shù)進(jìn)行檢測(cè)。

對(duì)所有出院患者追蹤1年，并每3 個(gè)月門診或電話進(jìn)行隨訪，觀察并統(tǒng)計(jì)全因死亡或因心衰再次住院發(fā)生率。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 兩組患者臨床變量指標(biāo)對(duì)比 觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者心衰病因、左室射血分?jǐn)?shù)、腎小球?yàn)V過率、四碘甲狀腺原氨酸（FT4）、促甲狀腺素（TSH）、體質(zhì)指數(shù)（BIM）、NYHA 分級(jí) IV 級(jí)發(fā)生率、雙心室擴(kuò)大率、全心衰率、利尿劑使用率sST2、N-末端腦鈉素前體(NT-proBNP)、Ghrelin 及三碘甲狀腺原氨酸（FT3）MLHFQ、HAMAHADS 得分情況。

1.3.2 單因素積及多因素分析生物標(biāo)志物與抑郁障礙間的關(guān)系 分析采用Pearson 相關(guān)、二元Logistic回歸分析單因素積及多因素生物標(biāo)志物與抑郁障礙間的關(guān)系。

1.3.3 終點(diǎn)事件發(fā)生追蹤分析 隨訪1年后，觀察并統(tǒng)計(jì)兩組患者全因死亡及因心衰再入院發(fā)生率；死亡或再入院患者 NT-proBNP、sST2 及Ghrelin 水平。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS26.0 對(duì)本研究的數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)數(shù)資料用n(%)表示，采用 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料用表示，采用t檢驗(yàn)比較，log 轉(zhuǎn)換后分析 HADS、HAMA、Ghrelin、NT-proBNP 及 sST2。Pearson 相關(guān)分析和二元 Logistic 回歸評(píng)估評(píng)估患者 sST2 與抑郁障礙間的關(guān)系。當(dāng)P<0.05 時(shí)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者性別、年齡一般資料相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 1。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[n(%)/]

表1 兩組患者一般資料對(duì)比[n(%)/]

組別例數(shù)（n） 性別年齡（歲）男女觀察組對(duì)照組χ2/t 值P 值56 76 36（64.29）49（64.47）20（35.71）27（35.53）0.000 0.982 63.21±8.64 62.87±8.15 0.231 0.818

2.2 兩組患者臨床變量指標(biāo)對(duì)比

與無抑郁障礙心力衰竭組患者相比，抑郁障礙心力衰竭組患者心衰病因、左室射血分?jǐn)?shù)、腎小球?yàn)V過率、FT4 及 TSH，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；BMI較低，NYHA 分級(jí)IV 級(jí)發(fā)生率、雙心室擴(kuò)大率、全心衰率及利尿劑使用率均顯著較高，sST2 及NT-proBNP 水平較高，Ghrelin 及 FT3 水平較低，明尼蘇達(dá)HF 生活質(zhì)量量表（MLHFQ）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及醫(yī)院焦慮抑郁量表（HADS）得分均較高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

表2 兩組患者臨床變量指標(biāo)對(duì)比 [n(%)/]

表2 兩組患者臨床變量指標(biāo)對(duì)比 [n(%)/]

變量心衰病因χ2/t 值P 值缺血性心肌病擴(kuò)張性心肌病瓣膜性心臟病高血壓性心肌病4.558 0.207 BMI（kg/m2）NYHA 分級(jí)2.7760.006Ⅱ/ⅢⅣ4.415 0.036雙心室擴(kuò)大左室射血分?jǐn)?shù)（%）心衰分類11.105 1.148 0.001 0.253單純左心衰全心衰22.588 0.000利尿劑腎小球?yàn)V過率［mL/（min·1.73m2）］sST2（ng/mL）NT-proBNP（pg/mL）Ghrelin（ng/mL）FT3（pmol/L）FT4（pmol/L）TSH（uU/L）MLHFQ HAMA HADS觀察組（n=56）17（30.36）26（46.43）12（21.43）1（1.79）21.9±2.8 29（51.79）27（48.21）29（51.79）31±6 18（32.14）38（67.86）53（94.64）83.6±15.2 49.25±4.71 5729.62±126.87 7.13±1.38 3.6±0.6 15.1±1.8 3.54±1.71 50.9±9.3 8.5±0.9 9.1±0.6對(duì)照組（n=76）28（36.84）35（46.05）8（10.53）5（6.85）23.6±3.9 53（69.74）23（30.26）18（23.68）30±4 56（73.68）20（26.32）55（72.37）89.1±16.3 39.17±2.03 2587.91±67.48 8.26±1.51 4.1±0.7 14.6±2.1 3.12±1.06 29.4±10.5 4.6±0.3 3.8±0.2 10.754 1.971 16.688 183.64 4.406 4.305 1.435 1.737 12.196 35.253 71.861 0.001 0.051 0.000 0.000 0.000 0.000 0.154 0.085 0.000 0.000 0.000

2.3 單因素積及多因素分析生物標(biāo)志物與抑郁障礙間的關(guān)系

Pearson 相關(guān)分析表明 NT-proBNP 及 sST2 與抑郁障礙呈現(xiàn)正相關(guān)，Ghrelin 與抑郁障礙為負(fù)相關(guān)。多元Logistic 回歸分析表明NT-proBNP 及sST2與抑郁障礙獨(dú)立相關(guān)。見表3。

表3 單因素積及多因素分析生物標(biāo)志物與抑郁障礙間的關(guān)系

2.4 終點(diǎn)事件發(fā)生追蹤分析

隨訪1年后，抑郁障礙心力衰竭組全因死亡及因心衰再入院發(fā)生率均顯著高于無抑郁障礙心力衰竭組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。死亡或再入院患者NT-proBNP 及sST2 水平均高于無不良事件發(fā)生患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；Ghrelin 無顯著差異，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表 4、表5。

表4 終點(diǎn)事件發(fā)生追蹤分析[n(%)]

表5 死亡或再入院患者與無不良事件發(fā)生患者NT-proBNP 及SST2 水平比較（）

表5 死亡或再入院患者與無不良事件發(fā)生患者NT-proBNP 及SST2 水平比較（）

組別死亡或再入院患者無不良事件發(fā)生患者t 值P 值例數(shù)（n）72 60 sST2（ng/mL）50.2±6.3 32.7±8.5 13.565 0.000 NT-proBNP（pg/mL）5468±137 2372±116 138.482 0.000 Ghrelin（ng/mL）6.2±0.8 6.5±1.1 1.810 0.073

3 討 論

HF 為多原因造成的機(jī)體心臟泵血功能降低，心排血量不足，進(jìn)而使全身組織基本代謝得不到滿足的綜合征，患者在臨床上主要有活動(dòng)受限、呼吸困難、體液潴留等表現(xiàn)[5]。目前現(xiàn)有的與心衰相關(guān)的重要通信傳導(dǎo)通路尚不能明確解釋心衰發(fā)生的病理生理機(jī)制。

臨床研究表明抑郁障礙為HF 的一種常見并發(fā)癥，其可增高患者的病死率。Ghrelin 為生長(zhǎng)激素促泌素受體（GHS-R）的內(nèi)源性配體，且兩者主要分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)中的海馬、下丘腦等區(qū)域，該區(qū)域與情緒密切相關(guān)[6]。有研究表明，心衰患者的Ghrelin水平常低于正常人群，其可對(duì)心衰的能量代謝產(chǎn)生影響[7]。本研究結(jié)果亦表明觀察組Ghrelin 水平低于對(duì)照組。除此之外有眾多研究[8-10]表明，抑郁障礙組患者的HADS、HAMA 及 MLHFQ 評(píng)分均高于無抑郁障礙患者，與本研究結(jié)果相一致。此外本研究結(jié)果表明抑郁障礙組患者的全因死亡及心衰再入院率均高于無抑郁障礙組患者，提示抑郁障礙為影響心衰患者的重要危險(xiǎn)因素。

ST2 屬于一種白細(xì)胞介素，在機(jī)體體內(nèi)的免疫及炎癥反應(yīng)中起重要作用，其主要有分泌型ST2（sST2）及跨膜型 ST2（ST2L）兩種，IL-33 為功能性配體。一旦刺激到機(jī)體心肌細(xì)胞時(shí)，將會(huì)增加IL-33、sST2 及 ST2L 的分泌，其中 IL-33 與 ST2L 結(jié)合將會(huì)起到抗纖維化及抗心肌肥大的作用，另外sST2搶先與IL-33 結(jié)合將降低ST2L/IL-33 對(duì)心血管系統(tǒng)的保護(hù)作用[11]。當(dāng)機(jī)體缺氧時(shí)，心肌細(xì)胞凋亡將降低IL-33，使心肌細(xì)胞收縮功能受到影響，心肌重構(gòu)加重，因sST2 的存在使IL-33 與ST2L 結(jié)合受阻，進(jìn)而導(dǎo)致心臟保護(hù)功能降低[12]。所以，sST2 水平的升高可一定程度上促進(jìn)心血管疾病的發(fā)生。

蔡玉嬋學(xué)者研究表明，慢性HF 患者的sST2 水平均高于心功能正常者，且HF 患者的sST2 水平升高射血分?jǐn)?shù)及心功能均降低[13]。閆靜學(xué)者研究結(jié)果證實(shí)，在評(píng)估HF 患者的預(yù)后中sST2 升高可作為預(yù)測(cè)其預(yù)后的不良因子；且患者sST2 升高，將增加復(fù)合心血管事件、全因死亡的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[14]。另外sST2能夠更好地預(yù)測(cè)射血分?jǐn)?shù)減低型患者。本研究結(jié)果亦顯示觀察組患者的sST2 水平高于對(duì)照組；死亡或再入院患者sST2 水平均高于無不良事件發(fā)生患者。上述結(jié)論提示sST2 水平可評(píng)估心衰患者的嚴(yán)重程度。

綜上所述，sST2 聯(lián)合抑郁障礙將提高HF 患者預(yù)后預(yù)測(cè)能力，對(duì)疾病的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后意義重大。