吳興紅

（湖北省鐘祥市中醫(yī)院影像科，湖北 鐘祥 431900）

0 引言

應(yīng)力性骨折（stress fracture，SF）又稱為疲勞性骨折，常發(fā)生在體育運動員的損傷性改變，正常人群發(fā)病率低，僅為1%左右。通常是由于外力的反復(fù)牽拉及壓迫，人體正常骨骼的反復(fù)、過度的負(fù)荷增加從而導(dǎo)致骨質(zhì)的微創(chuàng)傷，繼而發(fā)生非移位性骨質(zhì)斷裂[1]。SF通常發(fā)生在下肢，臨床上無典型的外傷史，局部疼痛是主要臨床癥狀，偶爾可見局部腫脹，早期 X 線平片及CT通常很難發(fā)現(xiàn)骨折的存在，實驗室檢查通常無異常，容易漏診或誤診，如不及時加以制動休息等治療極易發(fā)展為完全性骨折，早期MRI檢查對本病的診斷、鑒別診斷及指導(dǎo)臨床治療均非常重要。

1 資料與方法

1.1 資料

搜集我院2011年9月至2021年7月經(jīng)臨床診斷或后期隨診復(fù)查證實的50例下肢應(yīng)力性骨折病例，本組所有50例均于初診后1-3天內(nèi)均行有X線、CT、MRI檢查。其中女性21例（42%），男性29例（58%），年齡8~16歲，平均年齡12歲。主要臨床表現(xiàn)為下肢局部疼痛或脹痛，均否認(rèn)有明確的外傷史，無明顯活動受限，無發(fā)熱，無其他基礎(chǔ)性疾病，實驗室血常規(guī)、血沉均無異常。

1.2 方法

檢查設(shè)備：X線攝影為銳科Carestream DR成像系統(tǒng)，CT機(jī)型為西門子Emotion 16，MRI機(jī)型為SIEMENS MAGNETOM ESSENZA 1.5T超導(dǎo)型磁共振成像系統(tǒng)。

影像學(xué)分析評價：由2名高年資影像專業(yè)副主任醫(yī)師獨立閱片，影像學(xué)評價內(nèi)容包括骨折部位、骨皮質(zhì)形態(tài)、骨折線、骨內(nèi)膜、骨外膜、骨髓腔改變、軟組織表現(xiàn)。以下影像學(xué)表現(xiàn)評定為陽性征象：有骨皮質(zhì)形態(tài)改變、骨折線顯示、骨膜可見增生、骨髓腔密度或信號改變、軟組織腫脹。早期診斷應(yīng)力性骨折標(biāo)準(zhǔn)為：有骨折線或髓腔致密線，伴有或不伴有骨髓密度或信號改變、骨內(nèi)膜或骨外膜增厚、周圍軟組織腫脹。

2 結(jié)果

本組50例下肢應(yīng)力性骨折中，發(fā)生于骶骨1例，股骨頸3例，脛骨平臺18例，脛骨中段10例，跖骨18例。在本組50例中，X線檢查中顯示髓腔內(nèi)有橫形致密線6例、骨皮質(zhì)透亮影10例、層狀骨膜增厚5例、軟組織腫脹5例，X線檢查判定為應(yīng)力性骨折16例。CT檢查中見骨質(zhì)內(nèi)橫形或斜形透亮線25例、橫形致密線8例、骨內(nèi)膜及骨外膜增生19例、鄰近軟組織水腫11例，CT判定為應(yīng)力性骨折33例。在MRI檢查中有可見橫形或斜形長T1短T2信號骨折線50例、不同程度長T1長T2信號骨髓水腫50例、不同程度層狀長T2信號骨膜水腫32例、周圍軟組織水腫28例，MRI檢查判定為應(yīng)力性骨折50例。（圖1-7）。X線、CT、MRI顯示早期應(yīng)力性骨折陽性征象比較，見表1。

表1 X線、CT、MRI顯示早期應(yīng)力性骨折陽性征象統(tǒng)計表

圖1-4 為同一病例，男，15歲，左脛骨中段應(yīng)力性骨折。圖1（X線）：脛骨中段細(xì)線樣骨折透亮線及骨外膜條狀增厚；圖2（CT）：MPR重建顯示脛骨髓腔內(nèi)橫形致密影，骨外膜增厚；圖3（T1WI）、圖4（T2WI）：MRI清楚示脛骨橫形長T1短T2信號骨折線，骨髓腔內(nèi)片狀長T1長T2信號骨髓水腫，骨外膜層狀增厚，周圍軟組織腫脹。

3 討論

圖5-7 為同一病例，女，13歲，右脛骨干骺端應(yīng)力性骨折。圖5（X線）：右脛骨干骺端骨質(zhì)內(nèi)橫形硬化帶；圖6（冠狀位T2WI）：MR示脛骨干骺端橫形短T2信號骨折線及大片狀長T2信號骨髓水腫，脛骨周圍軟組織腫脹；圖7（冠狀位T2WI）：休息一月后復(fù)查MR示骨折線變模糊、消失，骨髓水腫明顯吸收，周圍軟組織腫脹基本消失。

應(yīng)力性骨折是由于肌肉的反復(fù)異常應(yīng)力作用于彈性抵抗力正常的骨骼，造成破骨細(xì)胞活性增加，導(dǎo)致骨質(zhì)吸收和再生的不平衡，從而引起應(yīng)力性骨折，約占運動性損傷的10%左右，通常發(fā)生于一些耐力性運動中，如長距離跑步等[2]。正常骨骼具有彈性，運動時可以在其彈性范圍內(nèi)變形，運動停止即可恢復(fù)其原有正常形態(tài)，但是如果負(fù)荷超過了其正常的彈性范圍即可導(dǎo)致骨骼的細(xì)微裂痕，隨著裂痕的不斷進(jìn)展，最終可導(dǎo)致應(yīng)力性骨折。全身所有的骨骼都可以發(fā)生應(yīng)力性骨折，具體發(fā)生的部位與運動類型有關(guān)，下肢最常受累，其中脛骨最常見，其次為跗骨、跖骨、股骨、腓骨、骨盆等?；颊叱Ｒ蜻\動量的突然增加或反復(fù)多次活動而未得到足夠的休息的情況下出現(xiàn)肢體的局部腫脹、局限性壓痛、行走時疼痛，通常主訴無明顯外傷史，早期反復(fù)運動可使疼痛加據(jù)，休息后可減輕，隨著時間的推移疼痛可加重。

引起應(yīng)力性骨折的因素：主要有內(nèi)在和外在兩類。內(nèi)在因素主要有激素水平的不平衡、營養(yǎng)攝入不足、骨骼局部缺血、肌肉不協(xié)調(diào)、女性內(nèi)分泌紊亂，蛋白質(zhì)、維生素及鈣質(zhì)的攝入不足，扁平足、足外翻或內(nèi)翻，都容易引起應(yīng)力性骨折。外在因素與訓(xùn)練強(qiáng)度、持續(xù)時間、運動頻率的突然增加導(dǎo)致負(fù)荷增大，或更換跑鞋后不適應(yīng)、地面過硬均易引起應(yīng)力性骨折[3]。

應(yīng)力性骨折的分型：由于發(fā)生應(yīng)力性骨折的骨骼形態(tài)各異，根據(jù)肌肉附著于骨骼的壓縮側(cè)或拉伸側(cè)，可將應(yīng)力性骨折分為牽拉型和壓縮型。牽拉型通常發(fā)生在骨骼的凸面，肌肉牽拉導(dǎo)致骨骼碎裂，骨折線常垂直于骨干；壓縮型通常發(fā)生在骨骼的凹面，骨折線常平行于骨干。有學(xué)者研究報道壓縮型應(yīng)力性骨折的發(fā)生率比牽拉型低。

應(yīng)力性骨折的影像學(xué)檢查方法：用于診斷應(yīng)力性骨折的影像學(xué)方法主要有X線平片、CT、MRI。

早期X線片不能有效的顯示病變[4]，往往在癥狀出現(xiàn)前的2-3周很少能在X線片上發(fā)現(xiàn)明顯異常，經(jīng)常會在癥狀出現(xiàn)后3周才開始出現(xiàn)骨骼修復(fù)標(biāo)志的新增生骨膜，因此X線對早期應(yīng)力性骨折診斷檢出率低，有文獻(xiàn)報道僅為15.0%-35.0%[5]。X線影像學(xué)改變主要有骨膜反應(yīng)、斜形或水平線狀的硬化線、內(nèi)骨痂和骨折線。早期部分可見局部骨皮質(zhì)變薄，邊緣模糊，呈“灰色骨皮質(zhì)征”，但臨床上以薄層或扁平丘狀骨膜增生常見，邊緣光整或不光整，但無骨膜破壞征象。繼續(xù)發(fā)展損傷則可見骨折線，骨折線多隱約可見或較清晰，多為不全性，邊緣可硬化，3-4周后髓腔內(nèi)可見片絮狀致密影，并見線樣骨折透亮影及板形增生骨膜。晚期則表現(xiàn)為部分或完全通過骨皮質(zhì)的透亮線，骨松質(zhì)中見與骨小梁垂直的透亮線。骨松質(zhì)的愈合表現(xiàn)為灶性硬化，骨皮質(zhì)的愈合表現(xiàn)為骨內(nèi)膜和骨外膜骨皮質(zhì)增厚，骨折線消失，典型者局部呈半球形隆起，形如紐扣，骨折處骨皮質(zhì)一側(cè)或雙側(cè)呈梭形增厚。在本組病例中，X線表現(xiàn)主要有以下幾方面：（1）骨皮質(zhì)透亮影：本組病例中顯示骨皮質(zhì)透亮影10例，長度約0.2cm~0.3cm。（2）髓腔內(nèi)有橫形致密線：本組病例中髓腔內(nèi)有橫形致密線6例，致密線長短不一，短者僅0.4cm，長者3.5cm。（3）骨膜反應(yīng)：本組病例中顯示層狀骨膜反應(yīng)僅5例，骨膜反應(yīng)與骨皮質(zhì)平行，長度0.6cm~3.3cm，厚度0.2cm~0.3cm。

CT掃描可提供骨骼的解剖細(xì)節(jié)，CT三維成像在解剖關(guān)系復(fù)雜的足跗骨、椎弓峽部、骶骨等部位更可以準(zhǔn)確定位骨折線，這些部位由于各種組織相互重疊，在X線片上無法顯示，而CT則克服了這些不足，在應(yīng)力性骨折診斷及鑒別診斷中有獨特的價值。應(yīng)力性骨折CT早期可見骨質(zhì)內(nèi)橫形或斜形透亮線，鄰近軟組織常伴有不同程度水腫，晚期可清晰顯示骨內(nèi)膜及骨外膜的增生，CT橫斷面可見“骨小梁斷裂征”、“內(nèi)骨痂征”、“雙骨皮質(zhì)征”[6-7]。在本組病例中，CT表現(xiàn)主要有以下幾方面：（1）骨質(zhì)內(nèi)透亮線或髓腔致密線：本組病例中顯示骨皮質(zhì)透亮影33例，長度約0.2cm~0.4cm。（2）骨內(nèi)膜及骨外膜增生：本組病例中顯示骨內(nèi)膜及骨外膜增生有19例，骨膜反應(yīng)與骨皮質(zhì)平行，長度0.6cm~3.5cm，厚度0.2cm~0.4cm。（3）鄰近軟組織水腫：本組病例中顯示鄰近軟組織腫脹11例，表現(xiàn)為軟組織增厚、結(jié)構(gòu)模糊。

MRI具有很高的軟組織分辨率和對水腫的敏感性[8]，對應(yīng)力性骨折有很高的敏感性或特異性，顯示早期損傷后的骨髓水腫有獨到的優(yōu)越性，是目前評價和診斷損傷后骨髓水腫的最佳手段，并可準(zhǔn)確的進(jìn)行鑒別診斷，且MRI具有無電離輻射優(yōu)點，對青少年身體無損害。在本組22例MRI檢查中均發(fā)現(xiàn)病變部位異常征象，MRI主要表現(xiàn)為抑脂T2WI或STIR高信號骨膜水腫、骨髓水腫、長T1短T2信號骨折線顯示、周圍軟組織水腫[9-10]。（1）骨折線：本組50例中均在其病變部分骨髓腔內(nèi)見橫形或斜形走行骨折線，骨折線呈細(xì)線條狀或輕度波浪狀，骨折線MRI表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI低信號，骨折線長短不一，骨折線短者僅0.5cm，長者達(dá)3.2cm，平均為2.2cm。（2）骨膜反應(yīng)：本組32例可見骨膜反應(yīng)，表現(xiàn)為與骨皮質(zhì)平行的雙層異常信號，邊緣較光滑，病變范圍長度不等，短者僅1.5cm，長者達(dá)5.4cm，平均為3.3cm；骨膜病變厚薄不一，薄者僅0.2cm，厚者有0.6cm，平均厚度為0.4cm；貼近骨皮質(zhì)的內(nèi)層為T1WI低信號、T2WI高信號，外層則為T1WI低信號、T2WI低信號。（3）骨髓水腫：本組所有50例均見骨折線鄰近的骨髓腔內(nèi)范圍不等的骨髓水腫，表現(xiàn)為T1WI低信號、T2WI高信號，邊緣模糊。（4）周圍軟組織水腫：本組28例可見病變骨周圍軟組織水腫，表現(xiàn)為軟組織腫脹，呈T1WI等低信號、T2WI高信號，邊緣模糊。

有學(xué)者對應(yīng)力性骨折MRI表現(xiàn)分為五級，0級：T1WI、T2WI及STIR像均正常；Ⅰ級：輕度到中度骨膜水腫，未見明顯骨髓水腫；Ⅱ級：中度到重度骨膜水腫，可見骨髓水腫；Ⅲ級：中度到重度骨膜水腫，骨髓嚴(yán)重水腫；Ⅳ級：中度到重度骨膜水腫，嚴(yán)重的骨髓水腫，骨折線清晰可見[5]。

鑒別診斷：應(yīng)力性骨折需與骨骼的病理性骨折、脛骨內(nèi)側(cè)應(yīng)力綜合征（MTSS）、骨髓炎、無菌性缺血壞死、肌肉扭傷拉傷或肌腱炎等鑒別。（1）病理性骨折主要病因包括腫瘤的局部骨骼轉(zhuǎn)移、非骨化性纖維瘤、骨樣骨瘤等。（2）MTSS主要出現(xiàn)在運動后脛骨內(nèi)側(cè)疼痛，可雙側(cè)發(fā)病，表現(xiàn)為脛骨內(nèi)側(cè)或內(nèi)后側(cè)骨膜水腫，可伴或不伴骨髓水腫、周圍軟組織廣泛水腫，通過保守治療疼痛通?？裳杆倬徑?。（3）骨髓炎或淺表組織感染常有感染病史、血常規(guī)及血沉異?？梢蕴崾颈静?，常起病急，多伴有發(fā)熱和中毒癥狀。（4）無菌性缺血壞死MRI可以明確診斷。應(yīng)力性骨折早期活動后疼痛、休息后緩解，與上述腫瘤、感染、缺血性壞死等在活動和休息時均會發(fā)生疼痛有所不同，詳細(xì)詢問病史有助于診斷。

綜上所述，近年來應(yīng)力性骨折在青少年中的發(fā)生率隨著青少年體育運動的廣泛開展也有所提高，在本病的影像學(xué)檢查中，X線早期顯示的陽性征象有限，診斷符合率低，CT檢查可進(jìn)一步提供一些陽性征象提高診斷符合率，而MRI 具有較高的敏感性和特異性，如果臨床懷疑有早期應(yīng)力性骨折時，應(yīng)選擇MRI檢查明確診斷。MRI的早期明確診斷可使患者盡早休息、避免負(fù)重，以防止骨折區(qū)域的骨小梁因受力而被壓縮，使鄰近關(guān)節(jié)軟骨受損塌陷，從而導(dǎo)致持續(xù)疼痛或過早的骨關(guān)節(jié)炎等后遺癥。