陳星璇，王晚萍

(1.長(zhǎng)治醫(yī)學(xué)院研究生院，山西 長(zhǎng)治 046000；2.長(zhǎng)治市人民醫(yī)院，山西 長(zhǎng)治 046000)

0 引言

白塞病 (Behcet’s disease，BD) 是一種多系統(tǒng)疾病，歸類為血管炎，但也有作者將該病歸類于自身炎癥性疾病中[1]。BD 的確切發(fā)病機(jī)制尚不清楚，人類白細(xì)胞抗原 (HLA)-B51 被認(rèn)為是一種遺傳因素。中性粒細(xì)胞功能亢進(jìn)、活性氧產(chǎn)生、T 細(xì)胞異常、熱休克蛋白(微生物和病毒)均參與了發(fā)病機(jī)制[2]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道[3]，BD合并TB的患者中，結(jié)核分枝桿菌的HSP65與人熱休克蛋白 (HSP) 60有高度同源性，通過分子模擬來誘導(dǎo)人熱休克蛋白 (HSP) 60 產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)。BD合并肺結(jié)核比較罕見，此次，我們報(bào)道一例17歲男性患有BD合并結(jié)核分枝桿菌感染，經(jīng)抗結(jié)核藥物聯(lián)合 BD 治療后癥狀改善的病例。

1 個(gè)案報(bào)道

患者男，17歲，漢族，因“咽痛20天，發(fā)熱10余天，加重伴咳嗽、咳痰1周”伴有乏力、盜汗就診?；颊呒韧磸?fù)口腔潰瘍、雙足底針尖樣丘疹2月，就診前2周出現(xiàn)生殖器潰瘍(圖1)，患者于2020-06-20入院，呈間斷性發(fā)熱，體溫最高達(dá)39.3℃，伴有咽痛。入院行胸部CT示(圖2)：1.左肺上葉病變，考慮結(jié)核；2.縱隔及肺門淋巴結(jié)鈣化；3.胸廓畸形。查體：扁桃體Ⅰ度腫大，扁桃體及懸雍垂布滿白苔，不易拭去，四肢及足底伴有少量紅色丘疹。實(shí)驗(yàn)室檢查：WBC 10.01×109/L，HGB144g/L，LYM：0.9×109/L， PDW-CV10.9%，CHE 5.00KU/L, UA163umol/L，CRP:56.13mg/L，ESR：47mm/h，結(jié)核菌素純蛋白衍生物(PPD)試驗(yàn)(+++)強(qiáng)陽性，痰抗酸染色未見抗酸桿菌，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、ESR、CRP升高。

圖1 患者外生殖器尿道口潰瘍

圖2 入院時(shí)胸部CT平掃顯示左肺上葉空洞樣改變，考慮結(jié)核

根據(jù)上述患者狀況和檢查結(jié)果，初步診斷為繼發(fā)性肺結(jié)核 左上 空洞型 初治 涂陰、化膿性扁桃體炎?；颊呷朐汉蟮?天(2020-6-21)使用哌拉西林舒巴坦抗感染，加用HRZE抗結(jié)核治療，繼續(xù)行痰抗酸染色檢查，尋找病原學(xué)依據(jù)。入院后第4日(2020-6-23)患者中午再次出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高39℃，給予退熱對(duì)癥處理，效果不佳，患者四肢及雙足紅色斑丘疹增多(圖3)，壓之不褪色，無瘙癢?；颊呤褂眠呃髁质姘吞箍垢腥疽约霸\斷性抗癆治療，患者仍反復(fù)有發(fā)熱，并出現(xiàn)皮疹加重，患者退熱效果不佳，給予地塞米松5mg靜點(diǎn)，阿米卡星、地塞米松局部霧化消炎治療后體溫持續(xù)在37.3-37.8之間。入院后第9天(2020-06-28)患者咽部充血好轉(zhuǎn)，懸雍垂及左側(cè)咽后壁可見潰瘍，表面覆著白膜，口腔內(nèi)多發(fā)潰瘍，復(fù)查：WBC7.41×109/L、HGB128g/L、 CRP:54.27mg/L。電解質(zhì)：TC0221.7mmol/L、紅細(xì)胞沉降率：56mm/h。G試驗(yàn)陰性，免疫球蛋白未見異常。入院后第12天(2020-07-01)肺炎支原體抗體檢測(cè)：1: 80 (陽性)，患者有四肢皮疹、口腔內(nèi)多發(fā)潰瘍，請(qǐng)風(fēng)濕科會(huì)診，經(jīng)進(jìn)一步詢問病史，患者反復(fù)口腔潰瘍，四肢伴足底皮疹，外生殖器潰瘍，考慮白塞病，建議：繼續(xù)HRZE抗結(jié)核治療，予小劑量潑尼松10mg聯(lián)合沙利度胺50mg治療白塞病。入院后第22天(2020-07-11)結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)(X-pert)陽性(圖4)，肺結(jié)核可以明確診斷，經(jīng)抗結(jié)核聯(lián)合BD治療后患者體溫正常，無咳嗽咳痰，全身皮疹及會(huì)陰部潰瘍較前明顯好轉(zhuǎn)，可出院治療。2月后患者門診復(fù)查胸部CT較前好轉(zhuǎn)，目前患者口生殖器潰瘍愈合，皮疹消失，繼續(xù)院外HRZE抗結(jié)核治療，沙利度胺片50mg 1次/日，并定期于我院門診復(fù)查。

圖3 患者雙下肢小腿發(fā)現(xiàn)紅色斑丘疹增多

圖4 結(jié)核分歧桿菌核酸檢測(cè)(X-pert)陽性

2 討論

白塞病 (Behcet’s disease，BD) 是一種多見于絲綢之路沿線的少見病，對(duì)于大多數(shù)國(guó)家，發(fā)病年齡在30歲[4]。BD累積肺部較少見[5]，以不同大小的動(dòng)脈或靜脈血管壁的血管周圍炎癥為特征[6]，其表現(xiàn)包括肺動(dòng)脈動(dòng)脈瘤 (PAA)(致死和發(fā)病的主要原因之一)、肺動(dòng)脈血栓 (PAT)、肺梗死以及肺部感染等[7]。相比較于已有文獻(xiàn)報(bào)道過的關(guān)于BD合并肺結(jié)核的患者的年齡來說，我們此次報(bào)道了一名年齡最小的17歲患者，經(jīng)過抗結(jié)核治療以及BD治療癥狀明顯緩解?；颊哂谠和夥磸?fù)出現(xiàn)口腔潰瘍、生殖器黏膜潰瘍，最終入院后通過影像學(xué)檢查、結(jié)核分枝桿菌核酸檢測(cè)(X-pert)陽性確診肺結(jié)核，并且在抗結(jié)核治療的過程中，出現(xiàn)皮膚損害、口腔潰瘍加重，這與結(jié)核病和 BD 可能具有共同的遺傳背景有關(guān)系，BD 本身可能產(chǎn)生細(xì)胞介導(dǎo)免疫的缺陷，從而增加病人對(duì)結(jié)核病的易感性[8]。而且結(jié)核病可能在加重 BD 中起關(guān)鍵作用，因?yàn)橛凶C據(jù)表明結(jié)核分枝桿菌的HSP65可以通過在人體產(chǎn)生免疫交叉反應(yīng)誘發(fā)BD[9,10]。

翁心植等人[11]報(bào)道6例經(jīng)抗結(jié)核治愈后白塞病不再發(fā)作的病例，黃正吉等人[12]報(bào)道的310例白塞病患者中100例發(fā)病與結(jié)核有關(guān)，經(jīng)過以異煙肼為主的抗結(jié)核治療后癥狀改善明顯好轉(zhuǎn)，表明結(jié)核分枝桿菌感染與白塞病之間有相關(guān)性，但他們都未解釋出白塞病與結(jié)核感染之間有何種聯(lián)系。目前人類白細(xì)胞抗原(HLA)-B51被認(rèn)為是一種遺傳因素，有趣的是Efthimiou等人[13]報(bào)道的3例為HLA-B5陽性，他們認(rèn)為這種特殊的HLA類型與發(fā)生結(jié)核病的風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，至少在美國(guó)黑人中是如此，而Hamill等人[14]報(bào)道2例HLA-B51陰性，盡管在他們的病例中缺乏HLAB51相關(guān)性，但他們認(rèn)為HLAB51在許多情況下與BD相關(guān)，盡管無診斷價(jià)值，但支持此類診斷。

有文獻(xiàn)報(bào)道[15]，BD活動(dòng)期時(shí)由Th17細(xì)胞產(chǎn)生的IL-17水平升高，IL-10水平降低，導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)。BD的發(fā)病亦可能與信號(hào)傳導(dǎo)及轉(zhuǎn)錄激活因子4(STAT4)的表達(dá)上調(diào)相關(guān)。結(jié)核桿菌感還可導(dǎo)致患者體內(nèi)Th1和Th17細(xì)胞數(shù)量增加，進(jìn)一步引起Th1和Th17細(xì)胞數(shù)量與IL-10水平比例的失衡，導(dǎo)致過度的炎癥反應(yīng)。

此次病例的臨床表現(xiàn)符合白塞病國(guó)際標(biāo)準(zhǔn) (ICBD)的診斷標(biāo)準(zhǔn)[16]。但BD目前只能通過患者臨床表現(xiàn)診斷，缺乏精確實(shí)驗(yàn)室或影像學(xué)診斷，因此我們也需要和假性“BD”相鑒別，假性 BD 是表現(xiàn)為口生殖器綜合征的各種疾病中類似 BD 的病癥，由于TB可引起反常反應(yīng)如變態(tài)反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎(Poncet 病)、結(jié)節(jié)性紅斑和口生殖器潰瘍(由于微生物抗原和粘膜蛋白之間的交叉反應(yīng))[17]易誤診為BD，但經(jīng)過抗結(jié)核治療后癥狀完全緩解。此次病例中患者院外有反復(fù)發(fā)作性口腔潰瘍，足底少量紅色皮疹，經(jīng)抗結(jié)核治療過程中出現(xiàn)口腔潰瘍、皮疹加重，可排除假性“BD”。Koichiro Shinoda等人[18]報(bào)道了一例結(jié)核性淋巴結(jié)炎病程中的假性BD病例，經(jīng)抗結(jié)核治療后緩解，他們表示假性“BD”與BD口生殖器潰瘍的特征性表現(xiàn)難以區(qū)分。Hamill等人[14]報(bào)道的2例先根據(jù)BD的診斷給予沙利度胺治療好轉(zhuǎn)后出現(xiàn)結(jié)核，但抗結(jié)核治療后所有 BD 癥狀再無復(fù)發(fā)也提示假性 BD 的可能并且他們討論了口生殖器潰瘍是由微生物抗原和粘膜蛋白之間的交叉反應(yīng)介導(dǎo)的以及支持關(guān)于復(fù)發(fā)性口生殖器潰瘍作為潛伏性 TB 標(biāo)志物的概念。

在隨訪期間，患者規(guī)律服用抗結(jié)核及治療BD藥物，效果改善明顯，口腔、生殖器黏膜無復(fù)發(fā)，四肢皮疹也明顯消退，未見明顯副作用及并發(fā)癥。但Saeko Takahashi等人[19]報(bào)道了1例抗結(jié)核治療期間出現(xiàn)BD相關(guān)性葡萄膜炎，他們討論了BD與 TB 感染相關(guān)的癥狀更易發(fā)生于肺外 TB，這些癥狀的發(fā)生似乎并不依賴于HLA亞型，同時(shí)眼部受累出現(xiàn)不可逆改變會(huì)影響患者生活質(zhì)量，因此我們?nèi)孕杳芮须S訪，對(duì)于抗結(jié)核藥及BD治療藥可能引起的副作用加以重視，預(yù)防其并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)此次報(bào)道提醒我們對(duì)于年齡較小的青少年患有肺結(jié)核的同時(shí)有自身免疫性疾病的表現(xiàn)應(yīng)該考慮到此病，避免誤診和延誤患者治療。

聲明：該病例獲得病人及家屬的知情同意。