王以新，金鑫

(牡丹江市第二人民醫(yī)院，黑龍江 牡丹江 157000)

0 引言

隨著老齡化社會(huì)加劇，老年人術(shù)后各種并發(fā)癥發(fā)生率也逐年上升，文獻(xiàn)顯示非心臟手術(shù)老年患者術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生率在13%-47%[1,2]，臨床上各種研究降低POCD方法很多。本研究意在評(píng)估目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合去甲腎對老年術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率及乳酸影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經(jīng)牡丹江市第二人民醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知患者本人及做主家屬，簽定同意書。選取外科2021年1月至2022年3月90例腹腔鏡下行胃腸腫瘤手術(shù)患者，男女不限，年齡65 ~80歲，體重指數(shù)(BMI)18~29kg/m2,ASAⅡ或Ⅲ級(jí)。排除：心功Ⅳ級(jí)以上；嚴(yán)重腦病史；精神疾病史；精神類藥品濫用史；無法正常溝通者；術(shù)前拒絕參加此研究者；術(shù)前 MoCA ≤ 24分。隨機(jī)表法分為傳統(tǒng)輸液組(C組)、目標(biāo)導(dǎo)向液體治療組(G組)、GDFT聯(lián)合去甲腎上腺素組(GN組)，每組30例。

1.2 方法

患者入手術(shù)室常規(guī)監(jiān)測無創(chuàng)血壓(NICP)、血氧(SPO2)、心電(ECG)、腦頻雙電指數(shù)(BIS)。建立靜脈后右美托咪定0.5μg / kg，10分鐘泵入。Allen試驗(yàn)陰性，局麻下行橈動(dòng)脈穿刺置管連接FloTrac/vigileo系統(tǒng)。全麻誘導(dǎo)：舒芬太尼3μg/kg、依托咪 酯0.2mg/kg、羅庫溴銨0.8mg/kg，3min后，當(dāng)BIS<60行氣管插管連接麻醉機(jī)，吸氧(FiO2)60%，吸呼比(I:E)為1:2，潮氣量6-8mL/kg，監(jiān)測呼吸末二氧化碳(PETCO2)35-45mmHg，靜脈泵注：丙泊酚4-6mg/(kg·h)，瑞芬太尼0.01~0.015mg/(kg·h) 維持麻醉，羅庫溴銨間斷靜注。超聲下行鎖骨下靜脈穿刺置管，用于術(shù)中補(bǔ)液和泵注去甲腎。超聲下行右頸內(nèi)靜脈穿刺成功，逆行置管至頸內(nèi)靜脈球部，用于采集血液樣品。G組和GN組術(shù)中均以每搏量變異度(SVV)為指導(dǎo)進(jìn)行補(bǔ)液。當(dāng)SVV≤13%時(shí)，以1~2mL/(kg·h)的速度補(bǔ)液；當(dāng)SVV≥13%超過5min時(shí)，加快輸液，使之降到13%以下[2]。GN組用鎖骨下靜脈泵注去甲腎上腺素0.01~0.05μg/(kg·h)，術(shù)中所有患者均維持MAP≥65mmHg。分別于T1(麻醉5min)、T2(手術(shù)1h)、T3(術(shù) 畢1h)、T4(術(shù) 后1d)、T5(術(shù) 后5d)，采頸靜脈球部血3mL，離心取上清液存-80℃冰箱待測。采動(dòng)脈血行血?dú)夥治霾⒂涗浗Y(jié)果。測定各時(shí)點(diǎn)右頸內(nèi)靜脈球部：血氧飽和度(SjvO2)、氧分壓(PjvO2)、乳酸值(lactate)、血紅蛋白(Hb)。橈動(dòng)脈：氧分壓(PaO2)、血氧飽和度(SaO2)。計(jì)算出各時(shí)間點(diǎn)頸內(nèi)靜脈球部血氧含量(CjvO)、橈動(dòng)脈血氧含量(CaO2)、動(dòng)靜脈血氧含量差(Da-jvO2)以及腦氧攝取率(CERO2)。

酶聯(lián)免疫法測各時(shí)間點(diǎn)血液樣品中IL-6、S-100β、Lac含量，計(jì)算CERO2。分 別 于T0(術(shù)前1d)、T5(術(shù)后5d)同一醫(yī)師對所有患者進(jìn)行MOCA量表測定。POCD診斷標(biāo)準(zhǔn)：計(jì)算所有病人術(shù)前 MoCA評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)差，若患者術(shù)后有一次及以上MoCA評(píng)分較術(shù)前下降1個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差即可診斷[3]。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

2 結(jié)果

兩組患者一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。與T1時(shí)刻比T2~T5各組IL-6、S-100β蛋白均明顯增高；CERO2在T2、T3時(shí)明顯降低；Lac在T2~T4時(shí)明顯降低；與c組比G組和GN組T2~T5各組IL-6、S-100β蛋白、CERO2、Lac均明顯降低；與G組比GN組T2~T5時(shí)刻IL-6、S-100β蛋白、CERO2、Lac均明顯降低；差異都具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)見表2。與T0比T4時(shí)MOCA評(píng)分明顯降低；與C組比T4、T5時(shí)G組、GN組MOCA評(píng)分明顯增高；與G組比GN組T4、T5時(shí)GN組MOCA評(píng)分明顯增高見表3；差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者一般情況比較

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6、Aβ42、Lac、CERO2比較(±s)

表2 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)IL-6、Aβ42、Lac、CERO2比較(±s)

注: 與術(shù)前T1比，a P<0.05；與C組比，bP<0.05；與G組比，cP<0.05。

指標(biāo) 組別 例數(shù) T1 T2 T3 T4 T5 IL-6 G 30 8.5±2.6 18.6±2.1ab 44.4±7.6abc 50.4±6.3abc 45.2±10.1abc pg/mL GN 30 8.6±3.1 17.5±2.4ab 34.4±8.7abc 40.6±7.8abc 35.3±8.8abc C 30 83±3.3 23.1±1.7a 49.2±8.9a 64.1±4.6a 56.8±8.4a S100β蛋白 G 30 84.2±3.1 146.1±7.5ab 173.5±6.8ab 190.3±7.1ab 151.6±8.3ab pg/mL GN 30 82.1±3.2 110.4±8.6ac 142.7±7.6ac 171.4±6.4ac 123.1±7.9ac C 30 81.9±3.3 169.3±3.1a 197.1 ±8.9a 233.6±13.3a 185.8 ±9.9 CERO2 G 30 28.7±4.8 25.6±4.5a 21.9±6.9a 28.4±5.6a 28.9±3.8a%GN 30 28.3±5.1 23.8±3.6ac 20.6±6.1ac 27.7±6.4ac 28.8±4.9ac C 30 28.5±6.4 26.3±5.9a 25.7±7.3a 27.1±7.7a 28.3±5.1a Lac G 30 1.8±0.6 1.7±0.8ab 1.6±0.6ab 2.1±0.4ab 2.2±0.3ab mmol/L GN 30 1.9±0.7 1.8±0.6ac 1.4±0.5abc 1.8±0.7abc 2.0±0.4abc C 30 1.8±0.5 2.3±0.5a 2.5±0.7a 2.4±0.4a 2.3±0.6a

表3 兩組患者M(jìn)OCA認(rèn)知量表評(píng)分比較和POCD發(fā)生率(±s，%)

表3 兩組患者M(jìn)OCA認(rèn)知量表評(píng)分比較和POCD發(fā)生率(±s，%)

注: 與術(shù)前T1比，a P<0.05；與C組比，bP<0.05；與G組比，cP<0.05。

組別 例數(shù) MOCA評(píng)分T0 T4 T5 POCD生率%G GN 30 30 28.1 ± 0.8 28.2 ±0.6 23.9 ±2.7ab 24.7 ±2.1ac 26.4±0.6b 28.3 ±0.7ac 23.3 16.6 C 30 28.5±1.7 20.6±3.3a 25.8±0.9a 28.3

3 討論

年齡性衰老讓老年人合并呼吸、循環(huán)等多系統(tǒng)疾病，虛弱指數(shù)增加，術(shù)前腸道準(zhǔn)備液體丟失，腹部胃腸手術(shù)時(shí)間長，恰當(dāng)?shù)男g(shù)中液體治療特別重要。如果液體過多會(huì)造成肺水腫、心功能不全還可能術(shù)后胃腸功能恢復(fù)不良，導(dǎo)致住院時(shí)間延長。液體過少可能造成血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)、臟器灌注不足，組織器官氧供需失衡[3]。Kozakowska M等[4]發(fā)現(xiàn) SVV 指導(dǎo)的 GDFT，能讓心臟前負(fù)荷達(dá)到最優(yōu)化，在不增加心臟前負(fù)荷基礎(chǔ)上優(yōu)化后負(fù)荷，讓心腦腎等大器官和微循環(huán)都得到恰當(dāng)?shù)墓嘧?。有研究發(fā)現(xiàn)，與傳統(tǒng)液體治療相比，依據(jù) SVV 指導(dǎo) GDFT 可以降低腦外傷患者的CERO2和乳酸值，讓腦氧供需平衡得到優(yōu)化[5,6]。C組在T2、T3手術(shù)刺激下IL-6升高，S-100β蛋白，G組升高幅度小，GN組升高更小，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療可以抑制手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合去甲腎更好的發(fā)揮作用，讓全身的炎癥反應(yīng)降到最低，抑制炎癥風(fēng)暴的侵襲，應(yīng)激反應(yīng)降到最低[7]。腦部血液回流匯總在頸內(nèi)靜脈球部，同側(cè)占70%，對側(cè)占30%，頸內(nèi)靜脈球部很少有頸外靜脈血參與，所以指標(biāo)更能代表大腦氧代謝真實(shí)情況。有研究[8]多數(shù)人右半球血液回流存在優(yōu)勢，所以本研究穿刺右側(cè)頸內(nèi)靜脈逆行置管到球部，讓采集的血液樣品更準(zhǔn)確。G組和GN組CERO2在T2、T3時(shí)點(diǎn)顯著降低，是因?yàn)镚DFT能更好的維持腦血流量灌注，給大腦充分氧供有關(guān)。腦內(nèi)乳酸代謝情況可以判斷大腦是否缺氧，是否存在氧債等氧的供需失衡，而頸內(nèi)靜脈球部血為大腦回流血液，可以較真實(shí)了解腦部乳酸釋放和攝取情況。C組Lac值T2-T5均高于T1，表明常規(guī)補(bǔ)液不能降低腦代謝，不利于腦保護(hù)，而GN組Lac值T2-T5均低于T1，表明GDFT聯(lián)合去甲腎可以降低腦乳酸值，改善腦部微循環(huán)。有關(guān)于α受體激動(dòng)劑臨床應(yīng)用的專家共識(shí)[9]指出，在穩(wěn)定的心功能狀態(tài)，適應(yīng)此心功能狀態(tài)的一定容量基礎(chǔ)上，使用小劑量α1受體激動(dòng)劑加上GDFT，可以維持良好的循環(huán)狀態(tài)，能降低對液體依賴，能維持組織器官的正常灌注，可降低由于灌注不良和過度引起的多種并發(fā)癥，對患者預(yù)后有益。去甲腎上腺素具有起效快，持續(xù)時(shí)間短，可控性強(qiáng)特點(diǎn)，在麻醉中應(yīng)用小劑量去甲腎上腺素泵注，能對抗麻醉藥的血管擴(kuò)張作用，穩(wěn)定循環(huán)，保證器官灌注，有利微循環(huán)改善，避免液體過量產(chǎn)生的并發(fā)癥。G組和GN組在T4、T5時(shí)MOCA評(píng)分均高于C組，POCD發(fā)生率均低于C組，GN組發(fā)生率更低，這是大腦恰當(dāng)?shù)难豕┬杵胶?，降低炎癥性應(yīng)激反應(yīng)共同作用結(jié)果。

綜上所述，目標(biāo)導(dǎo)向液體治療聯(lián)合去甲腎可以降低老年腹部手術(shù)患者術(shù)后認(rèn)知障礙發(fā)生率，降低腦氧攝取率和乳酸水平，改善微循環(huán)，值得推廣。