孫力，劉志軍*，葛敏，王珍，王敏，劉鑫

社區(qū)衛(wèi)生服務機構是醫(yī)療體系的重要組成部分［1-2］，目前我國社區(qū)衛(wèi)生服務機構普遍存在醫(yī)療水平低、人力資源短缺、全科醫(yī)生缺口巨大、服務領域局限等問題，遠不能滿足人民衛(wèi)生健康需求［3-6］?！丁敖】抵袊?030”規(guī)劃綱要》明確提出，建設健康中國的戰(zhàn)略主題是“共建共享、全民健康”，強調(diào)加強醫(yī)教協(xié)同，建立完善醫(yī)學人才培養(yǎng)供需平衡機制，指出要以全科醫(yī)生為重點，加強基層醫(yī)學人才隊伍建設。與美國等發(fā)達國家相比，國內(nèi)醫(yī)學生培養(yǎng)以專科教育模式為主，缺乏對全科醫(yī)生和社區(qū)服務能力的培養(yǎng)［7-8］。而與社區(qū)衛(wèi)生服務實踐緊密結合是培養(yǎng)醫(yī)學生社區(qū)服務意識和能力的關鍵環(huán)節(jié)［9-10］。傳統(tǒng)的實踐教學模式更注重社區(qū)基本服務能力的培養(yǎng)，對學生的社區(qū)情懷、醫(yī)學人文精神重視不足［11-12］。國內(nèi)的醫(yī)科院校參與社區(qū)衛(wèi)生服務建設的形式很多，但由于沒有一個較完善的實踐模式，導致學生社區(qū)實踐效果不理想。部分高校教育及科研工作者開展了“一對一”導師制、“雙師共管制”及“三師共管模式”等社區(qū)實踐新模式，這些新模式能夠提高?？啤⑸鐓^(qū)實踐基地導師的積極性，使各導師之間取長補短，優(yōu)勢互補，從而保障學生社區(qū)實踐的質(zhì)量和效果［13］?？茖W合理的社區(qū)實踐效果評價指標體系對于衡量社區(qū)醫(yī)療教學模式的效果至關重要，當前國內(nèi)常用的評價指標體系更多側重對實踐基地的評價，且存在諸多問題，如指標選擇缺乏科學依據(jù)、不能緊跟時代或不適宜當前實際應用、指標體系構建不合理、指標的定義和命名不夠全面精準容易導致理解偏差，這些問題使得現(xiàn)存指標體系難以用于合理評價社區(qū)醫(yī)療教學模式的效果［14-17］。建立適宜的評價指標體系是實現(xiàn)醫(yī)科院校及其附屬醫(yī)院參與社區(qū)衛(wèi)生建設模式評價的基礎［18］。本文基于“1+1+1+X模式”（1名三級甲等醫(yī)院?？漆t(yī)師、1名社區(qū)全科醫(yī)生、1名公共衛(wèi)生人員和多名臨床實踐本科生）社區(qū)實踐教學，構建了一套科學、有效的社區(qū)實踐教學效果的評價指標體系，旨在為科學評價臨床醫(yī)學專業(yè)本科生社區(qū)實踐教學效果提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 專家遴選 根據(jù)研究目的制定專家遴選標準。（1）專業(yè)經(jīng)驗：從首都醫(yī)科大學、天津醫(yī)科大學、四川大學華西醫(yī)學中心、華中科技大學同濟醫(yī)學院、西安交通大學、浙江大學醫(yī)學院、遵義醫(yī)科大學、中南大學湘雅三院、河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院、邯鄲市衛(wèi)生行政管理部門中遴選專家，保證在專業(yè)領域上全面的認識和見解。（2）全面性：分別選取從事全科醫(yī)學理論、醫(yī)學教育、全科醫(yī)學臨床及教學、衛(wèi)生行政管理相關領域的專家，保證參與者在專業(yè)上的全面性。本次咨詢共邀請32名符合要求的專家參與咨詢，兩輪咨詢在同一批專家中進行。

1.2 研究方法

1.2.1 初步擬定評價指標體系并設計專家咨詢表 利用河北工程大學圖書館的中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、Web of Science數(shù)據(jù)庫、Science Direct期刊全文數(shù)據(jù)庫及網(wǎng)絡數(shù)據(jù)庫等資源，以“教學效果”“社區(qū)實踐教學”“指標體系”“模式”為檢索關鍵詞，檢索近10年國內(nèi)外與全科醫(yī)學及臨床醫(yī)學實踐教學相關的研究，同時訪問國家衛(wèi)生健康委員會網(wǎng)站了解全科醫(yī)生政策。由2名高級職稱教授、3名中級職稱教師、1名科研助理和2名碩士學位研究生組成項目協(xié)調(diào)小組，對相關文獻和資料進行整理分析，以指標的重要性和可操作性為依據(jù)初步構建含6個一級指標、33個二級指標的指標體系框架，各一級指標具有代表性和科學性，盡可能覆蓋社區(qū)實踐教學效果各方面，各二級指標相互獨立且具有獨特性，能夠反映某一方面的具體情況。

1.2.2 專家咨詢 于2020年1—4月通過郵件對32名專家進行德爾菲法［19］咨詢。第一輪咨詢時向?qū)＜姨峁┏醪綌M定的指標體系和專家基本信息表，請專家對擬定的指標體系提出意見。收集第一輪專家咨詢結果后，根據(jù)專家意見并經(jīng)過小組討論后進行修改，初步設計第二輪專家咨詢問卷，第二輪咨詢時同時向?qū)＜姨峁┑谝惠喗y(tǒng)計結果，請專家對指標重要性進行評分并對熟悉程度和判斷依據(jù)進行選擇，每個指標的重要性按Likert 5級評分法分為很不重要（1分）、不重要（2分）、一般重要（3分）、重要（4分）、很重要（5分）；專家的熟悉程度分為6個等級：很熟悉（1.0）、熟悉（0.8）、較熟悉（0.6）、一般（0.4）、較不熟悉（0.2）、很不熟悉（0）；專家的判斷依據(jù)為理論分析（0.3、0.2、0.1）、工作經(jīng)驗（0.5、0.4、0.3）、國內(nèi)外相關文獻（0.1、0.1、0.1）、直觀感覺（0.1、0.1、0.1）。

1.2.3 指標篩選標準 計算每個指標的重要性賦值平均數(shù)、變異系數(shù)，指標重要性賦值平均數(shù)≥4.0分且變異系數(shù)≤0.25，考慮保留此指標；指標重要性賦值平均數(shù)<4.0分或變異系數(shù)>0.25，考慮刪除此指標。結合專家意見，經(jīng)過小組討論決定指標的修改或保留。專家意見趨于一致時確定最終項目。

1.2.4 指標權重的建立 采用層次分析法進行指標權重計算［20］。具體計算過程如下：（1）構造判斷矩陣。采用重要性均值的差值比較法來確定指標的重要程度等級，進而構造判斷矩陣。用d表示任意兩個指標的重要性均值的差值，以均數(shù)差值的高低確定兩指標重要性Saaty標度：①若d=0，標度取1；②若0.251.75，標度取9；⑥若差值在兩個尺度之間，則標度為2、4、6、8，據(jù)此構造判斷矩陣。（2）設A的最大特征根為λmax，依據(jù)判斷矩陣，求出λmax所對應的特征向量w，方程：Aw=λmaxw。（3）將所得w歸一化，得到各指標權重分配得分，步驟如下（方根法）：①判斷矩陣每一行元素的乘積；②計算每一行元素乘積的n次方根（n為矩陣階數(shù)）；③將向量歸一化，計算所求各指標的權重；④計算判斷矩陣λmax。（4）一致性檢驗：①計算一般一致性指標CI=（λmax-n）/（n-1），其中，CI=0時，A一致；CI越大，矩陣一致性越差；②計算平均隨機一致性指標（RI）：標度1～9對應的RI分別為0、0、0.58、0.90、1.12、1.24、1.32、1.41、1.45；③計算隨機一致性比例（CR）=CI/RI。（5）求得各指標對總體系的組合權重：矩陣A通過一致性檢驗后，將層次單排序結果轉(zhuǎn)換得到各指標對總體系的組合權重，二級指標組合權重=一級指標權重×二級指標權重。

1.3 統(tǒng)計學方法 運用Excel 2007進行數(shù)據(jù)錄入，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計分析，計算各指標的重要性得分平均數(shù)、專家積極性、權威系數(shù)和肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 專家積極系數(shù) 本次專家咨詢所有問卷的填寫均完整有效，專家積極系數(shù)為100.0%。第1輪專家咨詢共發(fā)放問卷32份，回收問卷32份，有效問卷32份，回收率和有效率均達100.0%；第2輪專家咨詢共發(fā)放問卷32份，回收問卷32份，有效問卷32份，回收率和有效率為100.0%。

2.2 專家基本情況 32名專家年齡31～50歲，平均年齡（41.9±5.5）歲；工作年限9～28年，平均工作年限（20.31±3.45）年；專業(yè)領域工作年限為8～25年，臨床和行政專業(yè)領域平均工作年限分別為（15.50±6.41）、（7.80±3.11）年；參與基層社區(qū)教學管理的年限為1～6年，平均基層社區(qū)教學管理年限為（2.94±1.44）年。其他情況具體見表1。

表1 德爾菲法專家基本情況Table 1 Essential information of experts attending the Delphi consultation

2.3 專家權威程度 32名專家的平均判斷依據(jù)為0.92，平均熟悉程度為0.81，平均權威程度=（平均判斷依據(jù)+平均熟悉程度）/2=0.87>0.70，結果具有較好的參考性。

2.4 專家意見協(xié)調(diào)程度 兩輪專家咨詢肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)（W）分別為0.65和0.61，協(xié)調(diào)系數(shù)經(jīng)χ2檢驗，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明預測結果可取。

2.5 第1輪專家咨詢結果 （1）經(jīng)過小組討論刪除“教學內(nèi)容”（重要性賦值均值為3.5分、變異系數(shù)為0.27）、“醫(yī)療文書書寫正確”（重要性賦值均值為3.2分、變異系數(shù)為0.29）、“門診病史采集”（重要性賦值均值為3.6分、變異系數(shù)為0.28）、“門診技能操作”（重要性賦值均值為3.2分、變異系數(shù)為0.27）、“公共衛(wèi)生服務實施”（重要性賦值均值為3.4分、變異系數(shù)為0.28）、“教學內(nèi)容緊扣教學大綱”（重要性賦值均值為3.3分、變異系數(shù)為0.31）。（2）根據(jù)專家意見，將一級指標“思想政治素質(zhì)”與“醫(yī)學人文精神”合并，在一級指標“臨床思維能力”中增加二級指標“信息技術賦能自身學習”，將二級指標“老年人健康管理”“孕產(chǎn)婦健康指導”“新生兒家庭訪視”合并修改為“社區(qū)重點人群管理”，將二級指標“保護患者隱私”合并到“醫(yī)療安全意識”，將一級指標“社區(qū)實踐能力”修改為“公共衛(wèi)生服務能力”，將二級指標“雙向轉(zhuǎn)診”修改為“有效進行雙向轉(zhuǎn)診”，將二級指標“慢性病篩查、隨訪”修改為“慢性病連續(xù)管理程序”。經(jīng)過綜合分析篩選，最終建立了4個一級指標、26個二級指標的臨床醫(yī)學專業(yè)社區(qū)實踐教學效果評價指標體系，見表2。

表2 臨床醫(yī)學專業(yè)社區(qū)實踐教學評價指標及其權重Table 2 Indicators and corresponding weights of the Effectiveness Assessment System of Community-based Clinical Teaching for Medical Undergraduates

2.6 第2輪專家咨詢結果 第2輪專家對修訂過的指標體系基本滿意，意見趨于一致，未提出新的建議，一、二級指標的CR均<0.100 0。一級指標重要性賦值均數(shù)為4.28～4.87分，變異系數(shù)為0.07～0.16，其中臨床思維能力、公共衛(wèi)生服務能力、醫(yī)學人文精神和社區(qū)情懷的權重分別為0.456 1、0.242 5、0.283 2、0.305 1。二級指標重要性賦值均數(shù)為3.31～4.78分，變異系數(shù)為0.09～0.26，組合權重排在前3位的分別為全科臨床思維模式（0.171 9）、社區(qū)服務意識（0.132 8）和基層醫(yī)療擇業(yè)意愿（0.116 7），組合權重排在末3位的為健康評估、咨詢技能（0.038 5）、流行病學調(diào)查方法（0.037 6）和有效進行雙向轉(zhuǎn)診（0.036 1）。

3 討論

《中國本科醫(yī)學教育標準-臨床醫(yī)學專業(yè)》規(guī)定本科臨床醫(yī)學專業(yè)教育計劃中須安排社區(qū)實踐教學內(nèi)容，要求畢業(yè)生有能力從事社區(qū)醫(yī)療服務工作。雖然大多數(shù)本科醫(yī)學院校能保證實習時間，但是否能夠真正完成社區(qū)實習教學內(nèi)容、達到社區(qū)醫(yī)療人才培養(yǎng)要求和保證社區(qū)實踐教學效果尚不確定，社區(qū)實踐教學效果有待進一步檢驗［21-22］。在傳統(tǒng)的實踐教學模式中，由于全科醫(yī)學教師大部分來自臨床且不從事全科醫(yī)學工作、社區(qū)醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生服務知識等內(nèi)容不明確、教學大綱實施不到位，而且教師全科醫(yī)學知識和思維缺乏，實踐教學效果難以得到實質(zhì)性的提高［23-24］。研究表明通過組建專業(yè)的師資力量進行指導教學可以有效提高醫(yī)學生的社區(qū)實踐效果［25］。我校首次嘗試實踐“1+1+1+X模式”進行社區(qū)實踐教學，通過三級甲等醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院互補、全科與?？平Y合，整合多方資源為學生提供穩(wěn)定全面、高水平的師資保障，使學生兼具全科理念思維和?？坡殬I(yè)素養(yǎng)，確保學生在具備全科醫(yī)生的社區(qū)醫(yī)療服務技能和水平基礎上，同時具備?？频睦碚撝R和診療策略，初步達到獨立開展社區(qū)醫(yī)療服務的目的，滿足新時期我國對社區(qū)醫(yī)療服務人才的需求，保障社區(qū)衛(wèi)生服務機構在新醫(yī)改和“健康中國”戰(zhàn)略推進過程中充分發(fā)揮作用。

高等學校醫(yī)學教育的目的是培養(yǎng)具有初步臨床能力、終身學習能力和良好職業(yè)素養(yǎng)的醫(yī)學畢業(yè)生，社區(qū)實踐教學作為高等醫(yī)學教育不可或缺的一部分發(fā)揮著關鍵作用。目前有關臨床醫(yī)學專業(yè)的社區(qū)實踐教學效果評價研究還處于探索階段，缺乏科學的、全面的評價體系，近年來有多名研究學者對社區(qū)實踐教學評價體系進行研究，但這些研究更側重從實踐基地角度建立指標［26］。德爾菲法作為一種綜合專家意見的成熟的科學方法，已廣泛應用于評價實踐中，針對“1+1+1+X模式”臨床醫(yī)學專業(yè)社區(qū)實踐教學現(xiàn)狀，本研究從多維度構建與之相適應的社區(qū)實踐教學效果評價指標體系，最終構建了由4個一級指標和26個二級指標構成的指標體系，從臨床思維能力和公共衛(wèi)生服務能力方面反映全科醫(yī)學生獲得的專業(yè)知識和臨床操作能力，從社區(qū)情懷和醫(yī)學人文精神方面反映學生的思想政治和人文素質(zhì)等，綜合檢驗學生的社區(qū)實踐教學效果，體現(xiàn)了臨床醫(yī)學專業(yè)本科生社區(qū)實踐教學效果評價指標體系的全面性和科學性原則。隨著醫(yī)療信息化的發(fā)展，醫(yī)療系統(tǒng)的信息化管理和醫(yī)學信息的檢索等工作對現(xiàn)代醫(yī)學生的信息技術素養(yǎng)提出了更高的要求。WHITCOMB［27］的研究表明利用信息技術可以有效提高教育教學的管理和質(zhì)量?；诖耍狙芯繕嫿ǖ闹笜梭w系增加“信息技術賦能自身學習”指標，使培養(yǎng)的醫(yī)學生更適應時代的發(fā)展和需求?；鶎由鐓^(qū)衛(wèi)生服務是關系民生和社會發(fā)展的重要內(nèi)容，基層社區(qū)醫(yī)療是以門診為主要形式的第一線醫(yī)療服務，然而社區(qū)人口數(shù)量大、病種數(shù)量多、工作條件艱苦，部分學生考慮到自己的前途發(fā)展受限失去對社區(qū)服務的認同感，不愿意留在基層造成人才流失［28］?；诖耍狙芯吭谥笜梭w系中增加“基層醫(yī)療就業(yè)意愿”，從學生自身實踐感受角度反映社區(qū)實踐教學在提高學生職業(yè)素養(yǎng)方面的教學效果，從而通過科學引導激發(fā)醫(yī)學生扎根基層的責任感和榮譽感，為基層醫(yī)療輸送高素質(zhì)的應用型醫(yī)學人才。32名專家一致認為調(diào)整后一級指標基本覆蓋社區(qū)實踐教學效果評價的各方向，建立的指標體系更能從學生實踐效果的角度評價臨床醫(yī)學專業(yè)社區(qū)實踐教學模式的成效。二級指標中，組合權重排在前3位的分別為全科臨床思維模式、社區(qū)服務意識和基層醫(yī)療擇業(yè)意愿，可見，針對臨床醫(yī)學專業(yè)本科生的社區(qū)實踐，在培養(yǎng)學生社區(qū)基本衛(wèi)生服務能力的同時，應更加注重提升學生系統(tǒng)的邏輯思維能力，讓學生理解“以患者為中心，以問題為導向”的全科診療模式，加強患者服務意識，將社區(qū)情懷、人文關懷等充分融入實踐教學，增強學生到基層服務的意識。

有效的社區(qū)實踐教學能夠保障學生初步具備從事社區(qū)醫(yī)療服務工作的能力。研究表明通過提高社區(qū)實踐教學效果來提高醫(yī)學生的醫(yī)療素質(zhì)，可以很大程度上提升患者的護理效果［29-30］，因此醫(yī)學生的社區(qū)實踐效果一直是社會關注的焦點。本研究嚴格遵循德爾菲法和層次分析法使用原則，兩輪專家咨詢結果表明專家意見趨向一致，說明構建的指標體系內(nèi)容符合對臨床醫(yī)學專業(yè)學生“1+1+1+X模式”社區(qū)實踐的要求，也體現(xiàn)了大健康背景下對醫(yī)學人才臨床能力和人文素養(yǎng)的培養(yǎng)要求。但是受研究范圍、研究條件的局限，該指標體系尚存在一定的不足。為了驗證指標體系的實用性和科學性，我校將對臨床醫(yī)學專業(yè)本科生繼續(xù)實施“1+1+1+X模式”社區(qū)實踐教學，本次研究評價指標體系只列出一級指標和二級指標，在今后的實踐中需進一步修正、細化各指標，使其能更好地運用到臨床醫(yī)學專業(yè)本科生綜合社區(qū)服務能力的培養(yǎng)中，為社區(qū)實踐效果評價提供可靠的依據(jù)。

作者貢獻：孫力、劉志軍負責論文的選題和構思、文獻檢索；孫力、葛敏、王敏進行專家溝通咨詢、數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)匯總和分析；葛敏、王珍負責論文的撰寫、修改；劉志軍、劉鑫負責論文校對和監(jiān)督。

本文無利益沖突。