楊秀程，洪章萍，劉青，胡勇，李杰，楊興林，*

全世界有400萬～500萬艾滋病病毒（HIV）感染/艾滋病（AIDS）患者合并丙型肝炎病毒（HCV）感染，HIV和HCV合并感染已成為全球重要的公共衛(wèi)生問題［1］。由于HIV和HCV感染具有相似的傳播途徑、高風(fēng)險(xiǎn)行為人群、危險(xiǎn)因素等，使得HIV和HCV合并感染的風(fēng)險(xiǎn)增加［2-3］。HIV和HCV合并感染除了會引起機(jī)體的單獨(dú)感染，還會通過兩者的相互作用使病毒更容易在人群中傳播，并加劇疾病的臨床進(jìn)展，進(jìn)而加劇死亡的發(fā)生［4-5］。HCV感染可導(dǎo)致急性、慢性肝炎，若得不到及時(shí)、有效的治療，可能會進(jìn)展為肝硬化、肝細(xì)胞癌等［6］。目前，AIDS、丙型肝炎均無相應(yīng)疫苗可預(yù)防，但丙型肝炎經(jīng)過早期、有效的治療可治愈。直接抗病毒藥物（direct-acting antiviral agents，DAAs）治療是丙型肝炎的標(biāo)準(zhǔn)治療方案，具有治愈率高、療程短、副作用少、給藥簡單等優(yōu)點(diǎn)［7］。DAAs的問世，給丙型肝炎患者帶來了治愈的希望，對于HIV/AIDS患者，早期發(fā)現(xiàn)HCV感染后，及時(shí)開展DAAs治療，可減輕患者的肝臟疾病負(fù)擔(dān)，提高患者的生存質(zhì)量。近年來，很多地區(qū)對HIV/AIDS患者開展了HCV檢測工作［8-10］，以期提高HIV/AIDS患者的抗病毒治療（ART）效果和生存質(zhì)量，但針對貴州省的相關(guān)研究相對較少。因此，本研究對貴陽市公共衛(wèi)生救治中心接受ART的HIV/AIDS患者隊(duì)列的HCV感染情況和影響因素進(jìn)行分析，從而為早期發(fā)現(xiàn)合并感染者、盡早對患者采取個(gè)體化治療提供參考依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 病例來源于2006年3月至2020年12月在貴陽市公共衛(wèi)生救治中心接受ART的HIV/AIDS患者隊(duì)列，所有患者均在貴州省艾滋病確證實(shí)驗(yàn)室通過免疫印跡法確診。貴陽市公共衛(wèi)生救治中心是貴州省貴陽市傳染病?？漆t(yī)院，作為HIV/AIDS患者定點(diǎn)治療醫(yī)院，病例來源主要為貴陽市及周邊市（州），因此該研究隊(duì)列能夠較好地代表貴州地區(qū)HIV/AIDS患者合并HCV的情況。本研究排除開始ART前未行丙型肝炎抗體（抗-HCV）檢測者和合并自身免疫性肝炎、惡性腫瘤、精神障礙及其他嚴(yán)重疾病患者，最終納入自愿接受ART和隨訪的患者3 084例。本研究經(jīng)貴陽市公共衛(wèi)生救治中心醫(yī)學(xué)倫理委員會審批（審批編號：202148），納入患者均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 （1）收集患者的人口學(xué)特征和患病情況，包括性別、年齡、民族、文化程度、職業(yè)、婚姻狀況、感染途徑、確診年份。由經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的醫(yī)務(wù)人員收集并及時(shí)錄入Excel表格，由質(zhì)量控制小組成員定期開展信息核實(shí)，對于不合理數(shù)據(jù)及時(shí)予以糾正。（2）收集患者的實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)，包括ART前的CD4+T淋巴細(xì)胞、抗-HCV水平。實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)由具有檢驗(yàn)資質(zhì)的專業(yè)技術(shù)人員進(jìn)行檢測，經(jīng)檢驗(yàn)中心負(fù)責(zé)人員審核后上傳，檢測指標(biāo)由瑞美實(shí)驗(yàn)室管理系統(tǒng)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)并導(dǎo)出。CD4+T淋巴細(xì)胞水平采用FC-500型流式細(xì)胞儀檢測；抗-HCV檢測采用酶聯(lián)免疫吸附法（ELISA），檢測試劑盒采購于上?？迫A生物工程股份有限公司，以抗-HCV陽性診斷為HCV感染。HIV/AIDS患者診斷參照《中國艾滋病診療指南（2018版）》［11］，HCV感染參照《WS 213-2018丙型肝炎診斷》［12］。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)和趨勢χ2檢驗(yàn)；呈非正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示。HIV/AIDS患者合并HCV感染的影響因素分析采用多因素Logistic回歸模型（向前條件法，α入=0.05）。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 HIV/AIDS患者的基本情況和合并HCV感染情況 3 084例HIV/AIDS患者中，男2 354例（76.33%），女730例（23.67%），男女比例為3.2∶1；年齡的中位值為35（22）歲；民族以漢族為主，為2 258例（73.22%）；文化程度以初中及以下為主，為1 451例（47.05%）；婚姻狀況以未婚、已婚為主，分別為1 356例（43.97%）、1 368例（44.36%）；感染途徑以性傳播為主，其中異性傳播1 539例（49.90%），男男同性傳播1 152例（37.35%）；確診年份以2016—2020年為主，為2 461例（79.80%）；基線CD4+T淋巴細(xì)胞<200個(gè)/μl 904例（29.31%）、200～350個(gè) /μl 869例（28.18%）、351～499個(gè) /μl 590例（19.13%）、≥500個(gè) /μl 721例（23.38%）；合并HCV感染202例，合并感染率為6.55%。

2.2 不同特征HIV/AIDS患者合并HCV感染率比較 不同年齡、文化程度、職業(yè)、感染途徑HIV/AIDS患者合并HCV感染率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；不同性別、民族、婚姻狀況HIV/AIDS患者合并HCV感染率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；隨著確診年份的增長、CD4+T淋巴細(xì)胞水平的升高，HIV/AIDS患者合并HCV感染率呈下降趨勢（P<0.05），見表1。

表1 不同特征HIV/AIDS患者合并HCV感染率比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of HCV infection rates among of HIV/AIDS patients with different characteristics

2.3 HIV/AIDS患者合并HCV感染影響因素的多因素Logistic回歸分析 以HIV/AIDS患者是否合并HCV感染為因變量（賦值：否=0，是=1），以年齡、文化程度、職業(yè)、感染途徑、確診年份、CD4+T淋巴細(xì)胞水平為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸分析。結(jié)果顯示，年齡、職業(yè)、感染途徑、確診年份、CD4+T淋巴細(xì)胞水平是HIV/AIDS患者合并HCV感染的影響因素（P<0.05），見表2。

表2 HIV/AIDS患者合并HCV感染影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 2 Multivariate Logistic regression analysis on influencing factors of HIV/AIDS patients co-infected with HCV infection

3 討論

近年來，國內(nèi)外對HIV/AIDS患者合并病毒性肝炎感染的關(guān)注度持續(xù)增加［13-16］。本研究結(jié)果顯示，貴州地區(qū)HIV/AIDS患者合并HCV感染率為6.55%，與緊鄰的重慶市（6.37%）基本一致［17］，略高于北京地壇醫(yī)院（2.28%）［18］，明顯低于河南部分地區(qū)（29.31%）［19］、寧夏回族自治區(qū)（21.62%）［20］、云南省昆明市（19.13%）［21］。值得注意的是，貴州地區(qū)合并感染率遠(yuǎn)低于緊鄰的云南省，云南省位于西南邊境，其紅河州與越南接壤，靠近“金三角”毒品集散地，靜脈吸毒現(xiàn)象較為嚴(yán)重，在全國范圍內(nèi)HIV和HCV感染率相對較高［22］。貴州地區(qū)合并感染率低，這可能與HIV/AIDS患者感染途徑有關(guān)。本研究納入的HIV/AIDS患者主要以性傳播途徑為主，靜脈吸毒途徑感染HIV相對較少，也可能與貴州省篩查血液及血制品嚴(yán)格、管控毒品力度較強(qiáng)有關(guān)。

本研究結(jié)果顯示，30～49歲、農(nóng)民、通過靜脈吸毒感染、確診年份早、CD4+T淋巴細(xì)胞基線值低是HIV/AIDS患者合并HCV感染的危險(xiǎn)因素。國內(nèi)外也有研究顯示，30～49歲者合并HCV感染率高［22-23］，這可能與該類人群的經(jīng)濟(jì)條件、社會背景和危險(xiǎn)行為有關(guān)。該年齡組人群在經(jīng)濟(jì)上相對獨(dú)立，在社會生活中有自己的交際領(lǐng)域，可能具有靜脈吸毒等危險(xiǎn)行為，從而導(dǎo)致合并感染的發(fā)生。本研究提示，職業(yè)為農(nóng)民是合并感染的影響因素，這可能與其接受AIDS、性病等傳染病相關(guān)知識宣傳較少、不能很好利用網(wǎng)絡(luò)等渠道獲取相關(guān)疾病知識有關(guān)。WHO報(bào)告指出，在HIV感染者中，注射吸毒人群HCV感染率最高（82.4%）［24］。我國靜脈吸毒人群HIV/HCV合并感染率更高，據(jù)報(bào)道，我國云南地區(qū)138例HIV-1感染的靜脈吸毒者中HCV合并感染率為 99.3%［25］。謝年華等［8］、劉薇等［26］的研究表明，經(jīng)靜脈吸毒感染的HIV/AIDS患者合并HCV感染率高，與本研究結(jié)果相似。雖然本研究納入的HIV/AIDS患者中，通過靜脈吸毒感染途徑的患者占總?cè)藬?shù)的3.02%（93/3 084），但該類人群合并HCV感染率高達(dá)87.10%（81/93），提示在HIV/AIDS患者中，靜脈吸毒途徑感染者HCV的感染率高，這可能與該類人群曾被監(jiān)禁、共用注射器/針頭、共同使用一根管子吸食毒品有關(guān)［27］。本研究表明，近年來（2016—2020年）貴州地區(qū)HIV/AIDS患者合并HCV感染率相較于前十年明顯降低，這可能與我國在AIDS防治政策上采取了有力措施，以及隨著網(wǎng)絡(luò)的不斷發(fā)展，居民可以多方位、多渠道獲取AIDS相關(guān)防控知識有關(guān)。2016年，我國調(diào)整了AIDS免費(fèi)ART標(biāo)準(zhǔn)，面向所有HIV感染者和AIDS患者實(shí)施“應(yīng)治盡治”策略［28］，這無疑是感染HIV患者的福音。另外，隨著科學(xué)技術(shù)的不斷發(fā)展，居民可以通過網(wǎng)頁、微信公眾號等渠道了解危險(xiǎn)行為后的相關(guān)干預(yù)措施，盡快篩檢。并且，每年的12月1日，全國各地的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)會開展“世界艾滋病日”現(xiàn)場宣傳活動(dòng)，包括自愿咨詢AIDS知識、自愿篩檢HIV等。確診年份較早的病例接觸此類宣傳教育的渠道相對狹窄，可能存在不佳的心理健康狀況，從而導(dǎo)致就醫(yī)較晚，自身免疫力降低，因此合并HCV感染的風(fēng)險(xiǎn)較近年確診者高。HIV-1攻擊含有CD4受體和屬于趨化因子受體家族的共同受體的免疫細(xì)胞［29］。因此，HIV-1可感染CD4+T淋巴細(xì)胞、單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞和樹突狀細(xì)胞，但是只有CD4+T淋巴的下降反映了HIV感染的進(jìn)展［30］，隨著CD4+T淋巴細(xì)胞的減少，HIV/AIDS患者的抵抗力也隨之降低，合并其他病原體感染的風(fēng)險(xiǎn)也增加。葛亮等［31］研究發(fā)現(xiàn)，HIV/AIDS患者合并HCV感染的CD4+T淋巴細(xì)胞明顯低于單純HIV/AIDS患者，與本研究結(jié)果一致。由于合并HCV感染的發(fā)生，CD4+T淋巴細(xì)胞同時(shí)要清除HCV，使其已經(jīng)減少的CD4+T淋巴細(xì)胞再次減少，導(dǎo)致患者免疫功能更加受損，加速病情進(jìn)展。SUN等［32］研究發(fā)現(xiàn)，早期開展ART，患者的CD4+T淋巴細(xì)胞數(shù)量能恢復(fù)到參考范圍，對于延緩ART的患者，僅能恢復(fù)部分CD4+T淋巴細(xì)胞功能。所以HIV感染者一經(jīng)確診，應(yīng)盡快接受ART，同時(shí)接受健康知識宣教，避免合并感染的發(fā)生。

綜上所述，貴州地區(qū)HIV/AIDS患者合并HCV感染率有明顯時(shí)間、人群和基線CD4+T淋巴細(xì)胞水平的差異，因此在不同年代采取針對性的科普宣講和必要的常規(guī)篩查顯得十分重要。由于HIV/AIDS患者的自身免疫力下降，其合并感染HCV的風(fēng)險(xiǎn)增加，且目前免費(fèi)ART方案中并無治療丙型肝炎的藥物，因此分析合并感染者的臨床特征對盡早發(fā)現(xiàn)HIV/AIDS患者合并HCV感染有重要意義。對HIV/AIDS患者進(jìn)行丙型肝炎抗體和核酸常規(guī)檢測，在丙型肝炎感染的窗口期及早發(fā)現(xiàn)HCV感染者，并采取個(gè)體化治療，可以減輕HIV/AIDS患者因合并感染造成的疾病負(fù)擔(dān)、降低死亡率。本研究的局限性在于：作為一項(xiàng)橫斷面研究，僅可探討HIV/AIDS患者合并HCV感染的影響因素，且僅考慮到一些常規(guī)的人口學(xué)特征與實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)。但是，本研究結(jié)果為進(jìn)一步開展前瞻性研究提供了思路，下一步的研究可能會針對新發(fā)現(xiàn)的HIV感染者進(jìn)行隨訪調(diào)查，采用多維量表收集患者在不同階段的心理狀態(tài)，并調(diào)查其具體危險(xiǎn)行為的頻次、方式等，從而明確合并感染的危險(xiǎn)因素，為預(yù)防與控制合并感染的發(fā)生提供堅(jiān)實(shí)的理論依據(jù)。

作者貢獻(xiàn)：楊秀程、楊興林進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、研究的實(shí)施與可行性分析，對文章整體負(fù)責(zé)；楊秀程、洪章萍、劉青、李杰進(jìn)行數(shù)據(jù)收集與整理；楊秀程進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，撰寫論文；胡勇、楊興林負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校。

本文無利益沖突。