張夢典，于爽，劉宇春，丁靜

功能性便秘（functional constipation，F(xiàn)C）是指非全身性疾病或腸道疾病所引起的原發(fā)性持續(xù)性便秘，其影響因素繁雜，包括飲食、過敏、性別、生活環(huán)境、家庭育兒方式等，是一個值得關(guān)注的健康問題［1］。FC的診斷依靠病史和臨床表現(xiàn)，<48月齡兒童的FC診斷通常參考2016年頒布的羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)（0～4歲部分）［2］。兒童的FC患病率較高，一項(xiàng)全球范圍的系統(tǒng)綜述結(jié)果顯示，兒童的FC患病率為0.5%～32.2%，均值為9.5%［1］。FC會對嬰幼兒的成長、生活質(zhì)量及家庭關(guān)系造成不利影響，且其相關(guān)癥狀可能延續(xù)至成年，并造成沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)［2］。目前，國內(nèi)外關(guān)于兒童FC患病率的研究結(jié)果存在差異：中美洲和南美洲兒童的FC平均患病率為13.3%，歐洲和北美洲的兒童FC平均患病率為12.4%［1］，我國臺灣地區(qū)研究顯示的兒童FC患病率為32.2%［3］，我國大陸地區(qū)相關(guān)研究顯示的0～18歲兒童FC患病率為3.1%～13.7%［4-7］。目前，我國對于兒童FC的重視程度不夠，尤其是對于<48月齡兒童FC的研究相對較少，通過開展橫斷面研究了解兒童的FC患病率及影響因素，對FC的防治及后期規(guī)范化管理意義重大。本研究調(diào)查了北京市西城區(qū)月壇社區(qū)兒童的FC患病率及影響因素，以期為建立社區(qū)兒童FC數(shù)據(jù)庫并在社區(qū)開展兒童FC規(guī)范化、多學(xué)科、連續(xù)性管理提供數(shù)據(jù)支持。

1 對象與方法

1.1 研究對象 于2021年4—7月，以“北京市婦幼保健二期信息系統(tǒng)”（簡稱“婦幼二期系統(tǒng)”）中管理的月壇轄區(qū)6～48月齡兒童為研究對象?！皨D幼二期系統(tǒng)”中記錄有常規(guī)保健管理兒童的姓名、性別、出生日期、監(jiān)護(hù)人聯(lián)系方式等信息，納入兒童均為相應(yīng)轄區(qū)的常住人口，排除由確診的器質(zhì)性疾病、精神性疾病、先天性疾病等引起的便秘患兒。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬復(fù)興醫(yī)院倫理委員會審核批準(zhǔn)（審批號：2020FXHECKY038），納入患兒監(jiān)護(hù)人均簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 調(diào)查工具 由本課題組自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，初稿經(jīng)消化科專家、統(tǒng)計(jì)學(xué)和流行病學(xué)專家論證，并開展預(yù)試驗(yàn)對問卷進(jìn)行評價與完善，以形成最終版本問卷。問卷內(nèi)容包括：（1）兒童的基本信息，如出生日期、性別、身高、體質(zhì)量等，并計(jì)算BMI。（2）根據(jù)兒童FC診斷標(biāo)準(zhǔn)，編制排便習(xí)慣相關(guān)問題，包括大便性狀、排便頻率、排便伴隨癥狀等，以確定兒童是否患有FC，問題的描述采用便于家長理解的語言。（3）FC的可能影響因素，包括過敏史、家族史、分娩方式、出生6個月內(nèi)喂養(yǎng)方式、食欲、飲食習(xí)慣、飲水量、體育活動頻率、家庭育兒方式。

1.2.2 指標(biāo)判斷標(biāo)準(zhǔn) （1）兒童FC診斷標(biāo)準(zhǔn)，參考2016年頒布的兒童功能性胃腸病羅馬Ⅳ標(biāo)準(zhǔn)［2］中的FC部分。①癥狀至少持續(xù)1個月。②滿足以下標(biāo)準(zhǔn)的至少2條：每周排便≤2次，有糞便過度潴留史，有排便疼痛或排干硬糞便史，排粗大糞便，直腸內(nèi)存在大團(tuán)糞塊。③接受過排便訓(xùn)練的兒童附加標(biāo)準(zhǔn)：每周至少出現(xiàn)1次大便失禁，粗大糞塊曾堵塞抽水馬桶［2］。（2）兒童體格生長的劃分標(biāo)準(zhǔn)：①對于6～24月齡兒童，采用體質(zhì)量評價體格生長情況，參照“中國0～3歲男童/女童體質(zhì)量百分位曲線圖”，以P3～P97為參考范圍，以低于P3為低于參考體質(zhì)量，以高于P97為超過參考體質(zhì)量；②對于>24～48月齡兒童，采用BMI評價體格生長情況，參照“中國2～18歲男童/女童BMI百分位曲線圖”，以P3～P97為參考范圍，以低于P3為低于參考體質(zhì)量，以高于P97為超過參考體質(zhì)量［8］。

1.2.3 調(diào)查方法 本研究為橫斷面調(diào)查，調(diào)查員由在月壇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心輪轉(zhuǎn)的醫(yī)生擔(dān)任，開展調(diào)查前對調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)。兒童的基本信息從“婦幼二期系統(tǒng)”中直接獲??；兒童的便秘情況和影響因素采用現(xiàn)場/電話訪談的形式獲取，由于兒童缺乏調(diào)查所需的溝通能力，故以兒童第一監(jiān)護(hù)人為優(yōu)先調(diào)查對象。共發(fā)放問卷1 458份，剔除填寫不完整的問卷，共收集有效問卷1 264份，問卷有效回收率為86.69%。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。呈正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，計(jì)數(shù)資料以相對數(shù)表示。計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，兒童患FC的影響因素分析采用二元Logistic回歸，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 納入兒童的基本情況和FC患病率 1 264例兒童的平均月齡為（29.1±9.9）個月，男643例（50.87%）、女621例（49.13%），性別比為1.04∶1。共125例兒童被診斷為FC，患病率為9.89%。不同月齡兒童的FC患病率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 不同月齡兒童的FC患病率比較〔%（n/N）〕Table 1 Prevalence of functional constipation in children according to age and gender

2.2 是否患FC兒童的排便情況比較 125例FC患兒的常見排便癥狀包括：有排便疼痛/排干硬糞便史（120例，96.00%）、糞便粗大/如硬球或堅(jiān)果（114例，91.20%）、每周排便≤2次（38例，30.40%），接受排便訓(xùn)練后每周至少出現(xiàn)1次大便失禁（18例，14.40%）。是否患FC兒童的各項(xiàng)排便癥狀發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見表2。

表2 是否患FC兒童的排便情況比較〔n（%）〕Table 2 Bowel habits in children with and without functional constipation

2.3 6～48月齡兒童患FC的影響因素分析 分別針對6～12、13～36、37～48月齡兒童進(jìn)行分析，不同特征兒童的FC患病率見表3。以是否患FC為因變量（賦值：否=0，是=1），以性別、體格生長、過敏史、家族史、分娩方式、出生6個月內(nèi)喂養(yǎng)方式、食欲、飲食習(xí)慣、飲水量、體育活動頻率、家庭育兒方式為自變量，進(jìn)行單因素Logistic回歸分析，結(jié)果見表4。進(jìn)一步以是否患FC為因變量（賦值：否=0，是=1），以單因素Logistic回歸分析中P<0.10的變量為自變量，進(jìn)行多因素Logistic回歸。結(jié)果顯示：過敏史、出生6個月內(nèi)喂養(yǎng)方式是6～12月齡兒童患FC的影響因素（P<0.05），過敏史、出生6個月內(nèi)喂養(yǎng)方式、家庭育兒方式是13～36月齡兒童患FC的影響因素（P<0.05），過敏史、家庭育兒方式是37～48月齡兒童患FC的影響因素（P<0.05），見表5。

表3 不同特征6～48月齡兒童的FC患病率〔%（n/N）〕Table 3 The functional constipation prevalence among children aged 6-48 months with different characteristics

表4 6～48月齡兒童患FC影響因素的單因素Logistic回歸分析Table 4 Factors associated with functional constipation in children aged 6-48 months analyzed by univariate Logistic regression

表5 6～48月齡兒童患FC影響因素的多因素Logistic回歸分析Table 5 Factors associated with functional constipation in children aged 6-48 months analyzed by multivariate Logistic regression

3 討論

3.1 FC患病率特點(diǎn)分析 本研究發(fā)現(xiàn)6～48月齡兒童的FC患病率為9.89%，高于亞洲FC的平均患病率（6.3%），低于西方國家FC平均患病率（中美洲和南美洲13.3%，歐洲和北美洲12.4%）［1］。亞洲各研究獲得的FC患病率也有較大差異：我國臺灣地區(qū)研究顯示兒童FC患病率為32.2%［3］；韓國研究顯示25～84月齡兒童FC患病率為8.5%［9］，該結(jié)果與本研究相仿，但該研究對象來自當(dāng)?shù)?所日間照料中心；日本研究顯示3歲兒童的FC患病率為12.3%［10］，該研究對象為全國15個地區(qū)的71 878對母子，采用羅馬Ⅲ標(biāo)準(zhǔn)診斷FC。造成FC患病率差異的原因尚不完全清楚，可能和地域、文化背景、年齡、診斷標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)。為獲得更有針對性的結(jié)果，本研究按月齡分層分析兒童FC的患病率，發(fā)現(xiàn)6～12月齡和37～48月齡兒童的FC患病率>10.00%。分析原因如下：6～12月齡是添加輔食階段，新的食物可能引起兒童胃腸道不適應(yīng)，還可能作為過敏原引起胃腸道過敏反應(yīng)；37～48月齡是即將上幼兒園的階段，兒童的生活環(huán)境發(fā)生變化，且更易受心理因素影響，環(huán)境的變化可能通過生理、心理兩種途徑影響FC的發(fā)生。既往研究結(jié)果顯示，F(xiàn)C的平均患病年齡是2.3歲［11］，高峰年齡段是2～4歲［12］，本研究也提示FC在<48月齡兒童中的患病率較高，而這個階段給予早期干預(yù)后效果也是最好的。由于罹患FC會對嬰幼兒的成長、生活質(zhì)量和家庭關(guān)系帶來不利影響，且FC相關(guān)癥狀可能延續(xù)至成年，并成為成人期罹患腸易激綜合征（IBS）的誘因［2］，早期發(fā)現(xiàn)FC并給予治療，對預(yù)后有積極影響。

3.2 FC影響因素分析

3.2.1 過敏 本研究發(fā)現(xiàn)過敏是6～48月齡兒童患FC的影響因素。既往研究發(fā)現(xiàn)，食物過敏，特別是對牛奶蛋白過敏（CMA）可以被看作兒童慢性難治性便秘的病因之一［13］。過敏導(dǎo)致FC的機(jī)制較復(fù)雜，可能和下列因素相關(guān)：首先，特定過敏原通過IgE抗體引發(fā)超敏反應(yīng)，引起胃腸道癥狀［14］。其次，過敏兒童的腸道菌群失調(diào)可影響腸道傳輸繼而引起FC。研究顯示，CMA兒童的腸道菌群在數(shù)量和種類上和無CMA兒童存在差異［15］，且過敏兒童0～1月齡腸道雙歧桿菌的構(gòu)建過程和健康兒童不同［16］，而雙歧桿菌是健康嬰兒腸道的優(yōu)勢菌種之一［17］。腸道菌群通過多種途徑影響腸道運(yùn)動，而兒童FC的發(fā)生和腸道傳輸功能異常相關(guān)［18］。另外，過敏可引起直腸壁嗜酸粒細(xì)胞浸潤，導(dǎo)致腸道運(yùn)動障礙及黏液組分改變，進(jìn)而引起FC［19］。然而，目前各研究對于食物過敏，特別是CMA和FC的相關(guān)性仍存在爭議，因此，北美兒科胃腸病、肝病及營養(yǎng)學(xué)會（NASPGHAN）和歐洲兒童胃腸、肝病和營養(yǎng)學(xué)會（ESPGHAN）不推薦對FC兒童常規(guī)行過敏試驗(yàn)以排除CMA，但對于難治性便秘（便秘在經(jīng)過最佳常規(guī)治療3個月及以上后仍存在）兒童，可以嘗試2～4周的牛奶蛋白飲食回避治療［20］。

3.2.2 家庭育兒方式 家庭育兒方式為父母雙方工作是13～36月齡幼兒和37～48月齡兒童患FC的影響因素。我國香港地區(qū)的研究發(fā)現(xiàn)，不和父母居住、父母居家陪伴時間過短的兒童更容易罹患FC，和父母一起用餐時間不足一半是FC的危險因素［21］。分析原因如下：全職父母可以給予兒童更多關(guān)注和陪伴，在兒童出現(xiàn)排便異常時早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療；另外，兒童和父母相處時心情更加愉悅，而心理因素可能通過“腦-腸軸”途徑影響腸道功能［22］。

3.2.3 性別 性別和便秘的相關(guān)性存在爭議。本研究發(fā)現(xiàn)，6～12、13～36、37～48月齡FC患兒的男女比例分別為1.3∶1、0.8∶1、0.6∶1。印度尼西亞和我國其他研究也發(fā)現(xiàn)，女性兒童FC患病率高于男性兒童［7，23］。女性更易罹患FC的原因尚不清楚，可能和女性盆底肌肉較松弛和運(yùn)動較少相關(guān)［24］。

3.2.4 出生6個月內(nèi)喂養(yǎng)方式 出生6個月內(nèi)喂養(yǎng)方式是6～12月齡嬰兒和13～36月齡幼兒患FC的影響因素，原因可能與母乳對兒童腸道菌群產(chǎn)生重要影響相關(guān)［25］。一項(xiàng)意大利的前瞻性隊(duì)列研究發(fā)現(xiàn)，母乳喂養(yǎng)的3月齡兒童較非母乳喂養(yǎng)的兒童FC患病率低［26］。研究表明，和配方奶粉喂養(yǎng)的兒童相比，母乳喂養(yǎng)的兒童腸道中乳酸桿菌、葡萄球菌、擬桿菌、雙歧桿菌檢測值均高［27］。腸道菌群對胃腸動力影響明顯，而FC患兒多數(shù)為慢傳輸型便秘（slow transit constipation，STC）［18］。成年便秘患者腸道內(nèi)雙歧桿菌、乳酸桿菌較非便秘者減少［28］，而FC兒童糞便樣本中乳酸桿菌較健康兒童減少［8］，而雙歧桿菌是健康嬰兒腸道的優(yōu)勢菌種之一［17］。這些結(jié)果都提示非母乳喂養(yǎng)的兒童因腸道菌群構(gòu)成不同，腸道傳輸功能受到影響繼而引發(fā)FC。母乳中乳糖含量高，有利于促進(jìn)乳酸桿菌生長，且母乳所含的蛋白質(zhì)、脂肪、微量元素易于吸收和利用［29］。因此，WHO推薦嬰兒出生6個月內(nèi)應(yīng)純母乳喂養(yǎng)［30］。

3.2.5 分娩方式 單因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，分娩方式是6～12月齡兒童患FC的影響因素。日本的一項(xiàng)研究也發(fā)現(xiàn)，分娩方式會影響3歲兒童FC的發(fā)生［10］。分娩方式會造成兒童腸道菌群的差異［31］。兒童腸道菌群的發(fā)育分為3個階段：發(fā)育階段（第3～14個月）、過渡階段（第15～30個月）和穩(wěn)定階段（第31～46個月），而分娩方式可能對兒童腸道菌群的發(fā)育階段產(chǎn)生影響，順產(chǎn)兒童腸道中擬桿菌屬細(xì)菌的水平高于剖宮產(chǎn)兒童［25］。自然分娩狀態(tài)下，母嬰間存在垂直的微生態(tài)系統(tǒng)傳遞，而剖宮產(chǎn)的出現(xiàn)可能會破壞這個過程［32］。經(jīng)陰道娩出的兒童體內(nèi)菌群和母親陰道中的相似（乳酸桿菌、普雷沃菌、斯奈西亞菌），而經(jīng)剖宮產(chǎn)娩出的兒童體內(nèi)菌群和母親皮膚上的相似（葡萄球菌、棒狀桿菌）［33］。也有證據(jù)表明，剖宮產(chǎn)嬰兒的腸道群落多樣性指數(shù)、群落覆蓋率低于經(jīng)陰道分娩兒童［34］。這提示分娩方式可能通過腸道菌群影響FC的發(fā)生。研究表明，<6月齡兒童的腸道菌群形成和分娩方式相關(guān)，且從6月齡到2～3歲是兒童腸道菌群發(fā)育的關(guān)鍵階段［35］。這為后續(xù)對剖宮產(chǎn)的低年齡段FC患兒口服益生菌調(diào)理腸道菌群治療提供了參考。

3.2.6 飲食習(xí)慣 既往研究發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)C的發(fā)生和飲食習(xí)慣相關(guān)。我國臺灣地區(qū)的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)，蔬菜攝入量少、水果攝入量少、豆類食物攝入量少、雞蛋攝入量少和兒童FC的發(fā)生相關(guān)［3］。然而，本研究僅在單因素Logistic回歸分析階段發(fā)現(xiàn)蔬果攝入量是6～12月齡兒童患FC的影響因素，多因素Logistic回歸分析并未發(fā)現(xiàn)飲食習(xí)慣是患FC的影響因素。分析原因如下：本研究的調(diào)查現(xiàn)場是城市社區(qū)，研究對象是低年齡段兒童，年輕的父母受教育程度較高，能更好地掌握育兒知識，對低年齡段兒童的飲食結(jié)構(gòu)更加重視，當(dāng)兒童表現(xiàn)出偏食、挑食時會及時干預(yù)。

綜上所述，兒童FC在國內(nèi)城市社區(qū)有較高患病率，6～12月齡和37～48月齡兒童患病率偏高，需引起家長足夠的重視。為預(yù)防FC的發(fā)生，過敏、出生6個月內(nèi)喂養(yǎng)方式和家庭育兒方式都是相對可防可控的因素。如今的醫(yī)學(xué)思維模式已經(jīng)從生物醫(yī)學(xué)模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤吧?心理-社會醫(yī)學(xué)模式”。FC影響因素不僅包括生物因素，還包括心理和社會因素，提示社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)及二、三級醫(yī)院的醫(yī)務(wù)工作者，要綜合考慮FC的影響因素，對FC的治療和預(yù)防要從兒童個人、家庭關(guān)系、社會環(huán)境多方面著手，并協(xié)調(diào)各方資源，可以嘗試采用“以患者為中心的醫(yī)療之家”（patient-centered medical home，PCMH）模式進(jìn)行綜合管理。

本研究首次對處于不同生長發(fā)育階段的兒童按照月齡進(jìn)行分層分析，得到的結(jié)果具有針對性。本研究涉及的FC影響因素不僅涵蓋生物因素，還涉及心理和社會因素，并獲得了一些較為新穎的結(jié)果。本研究也有一些不足：由了解兒童排便情況的監(jiān)護(hù)人填寫問卷，存在一定程度的回憶偏倚和報告偏倚；僅將月壇社區(qū)作為調(diào)查現(xiàn)場，存在一定地域局限性，今后應(yīng)開展多中心流行病學(xué)調(diào)查，以得到更有代表性的結(jié)果；本研究的主要目的是了解城市社區(qū)兒童FC患病情況，并未分析父母經(jīng)濟(jì)狀況、健康狀況和兒童FC的關(guān)系，研究結(jié)果有待今后進(jìn)一步的驗(yàn)證和補(bǔ)充。

作者貢獻(xiàn)：張夢典、于爽、劉宇春、丁靜進(jìn)行文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)；張夢典進(jìn)行數(shù)據(jù)收集和整理，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和結(jié)果的分析與解釋，并撰寫論文；丁靜進(jìn)行研究的實(shí)施與可行性分析，對論文進(jìn)行修訂，負(fù)責(zé)文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負(fù)責(zé)。

本文無利益沖突。