吳兢蘭，劉汝青，胡汝為*

《第七次全國人口普查公報（第七號）》顯示，截至2020年11月1日零時，中國流動人口達到3.76億人，約占全國總人數(shù)的1/4。相比于戶籍人口，流動人口更有可能出現(xiàn)健康問題［1-2］。但地方政府在分配衛(wèi)生等資源時常優(yōu)先考慮戶籍人口，加之異地醫(yī)保報銷手續(xù)繁瑣復雜，導致流動人口在獲得醫(yī)療衛(wèi)生服務時面臨一定的困難［3］。為促進流動人口和戶籍人口間的健康公平，2013年國家衛(wèi)生計生委印發(fā)了《流動人口衛(wèi)生和計劃生育基本公共服務均等化試點工作方案》（國衛(wèi)辦流管發(fā)﹝2013﹞35號），要求試點地區(qū)大力推進流動人口基本公共服務均等化工作；2017年國家衛(wèi)生計生委編制、發(fā)布了《“十三五”全國流動人口衛(wèi)生計生服務管理規(guī)劃》（國衛(wèi)流管發(fā)〔2017〕9號），其中強調要推進基本公共服務均等化，提高流動人口衛(wèi)生計生服務的公平性和可及性；《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》也將推進流動人口基本公共衛(wèi)生服務均等化作為“強化覆蓋全民的公共衛(wèi)生服務”中的一節(jié)進行規(guī)定［4］。研究結果表明，基本公共服務均等化等相關政策的實施提高了流動人口醫(yī)療服務利用水平［5］。

受收入水平、時間、距離等因素的限制，流動人口對醫(yī)療服務的利用主要集中在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構［6］，但目前關于流動人口與戶籍人口對基本醫(yī)療服務體驗的一致性評價研究較少?，F(xiàn)有研究多從主觀滿意度的角度出發(fā)，評估并比較流動人口與戶籍人口對基本醫(yī)療服務的滿意程度，發(fā)現(xiàn)流動人口對基本醫(yī)療服務的滿意度比戶籍人口低［7-9］。為了更加客觀地反映流動人口和戶籍人口獲得的基本醫(yī)療服務的公平程度，同時為基本醫(yī)療服務能力建設指明具體方向，本研究對衡量醫(yī)療服務質量的指標“患者體驗”進行研究分析，通過比較流動人口和戶籍人口對基本醫(yī)療服務的體驗情況，分析造成體驗差異化的原因，為持續(xù)推進基本醫(yī)療服務高質量發(fā)展提供科學依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 調查對象 廣東省作為人口大省，流動人口數(shù)量高達5 206.62萬［10］。本研究以流動人口高度聚集的超大城市廣州市為研究地點，以廣州市流動人口（在廣州市居住≥1年且無廣州市戶籍的人口）和戶籍人口（在廣州市居住≥1年且有廣州市戶籍的人口）為調查對象［8］。2019年9—11月，采用多階段隨機抽樣的方法抽取調查對象。首先，在廣州市11個行政區(qū)中隨機抽取4個行政區(qū)；其次，從每個行政區(qū)中隨機抽取1～2個社區(qū)衛(wèi)生服務中心；然后，從每個社區(qū)衛(wèi)生服務中心中隨機抽取1個全科醫(yī)生團隊；最后，由每個全科醫(yī)生團隊隨機抽取患者對其進行問卷調查。調查對象納入標準：（1）年齡≥20歲；（2）在該社區(qū)衛(wèi)生服務中心接受過醫(yī)療服務；（3）在當前地區(qū)持續(xù)居留≥1年；（4）具有自主、獨立判斷能力的患者；（5）知情同意，并自愿參與本研究。調查對象排除標準：（1）存在視聽障礙、認知障礙、讀寫障礙者；（2）患有精神疾病，或無法配合完成調查者。本研究已通過中山大學公共衛(wèi)生學院醫(yī)學倫理委員會審批〔審批號：中大公衛(wèi)醫(yī)倫（2014）第9號〕。

1.2 調查工具

1.2.1 一般情況調查表 由研究者自行編制，調查內容包括患者的戶籍所在地、年齡、性別、受教育程度、家庭年收入、自評健康狀況、慢性病患病情況、糖尿病患病情況、高血壓患病情況、參加醫(yī)療保險類型和年度醫(yī)療費用等。

1.2.2 中文版初級衛(wèi)生保健評估量表成人簡化版（Primary Care Assessment Tool Adult Edition，PCAT-AE） 基層醫(yī)療衛(wèi)生機構作為居民健康的“守門人”，其提供的基本醫(yī)療服務體現(xiàn)了全科醫(yī)療的基本特征，故本研究采用中文版PCAT-AE評估患者對基本醫(yī)療服務的體驗情況。本課題組獲得了美國約翰·霍普金斯大學授權，采用Brislin翻譯模式對英文版PCAT-AE進行翻譯和回譯，通過專家函詢和預試驗對問卷條目進行調適，形成中文版PCAT-AE，并對其進行信效度分析。結果顯示，中文版PCAT-AE的Cronbach'sα系數(shù)為0.963，10個維度的Cronbach'sα系數(shù)均>0.7，提示中文版PCAT-AE具有良好的信效度。中文版PCAT-AE共包括10個維度，分別為首診利用、首診可及、連續(xù)性照護、轉診協(xié)調性、信息協(xié)調性、可獲得醫(yī)療服務的綜合性、可提供醫(yī)療服務的綜合性、以家庭為中心、以社區(qū)為導向及文化勝任力，每個維度由3～5個條目組成，各條目采用5點計分法（一定=4分，可能=3分，不太可能=2分，不可能=1分，不確定=2.5分）。維度得分為該維度下所有條目得分的均值，量表總分為各維度得分的均值。維度得分越高，表示患者在該維度上的體驗越好；總得分越高，表示患者對基本醫(yī)療服務的整體體驗越好。

1.3 調查過程與質量控制 調查實施前，由專業(yè)人員對負責問卷調查的全科醫(yī)生進行統(tǒng)一培訓，以使每位調查員能夠了解調查目的，熟悉調查內容，理解調查問卷背后的理論架構，知曉每個條目設置的目的和意義，掌握調查的方法和技巧，并對問卷所涉及的核心概念及問卷填寫要求形成一致的理解。采用“一對一、面對面”的方式進行調查。正式調查前，調查員向患者解釋調查的目的、意義，以及問卷的填寫方法和注意事項。問卷由調查對象自行填寫完成，調查員不做任何誘導性解釋，問卷全部填寫完成后當場提交。當患者表示條目內容難以理解時，調查員使用統(tǒng)一的指導語對其進行指導，為其答疑解惑，以確?；颊咴谡_理解問卷內容的前提下做出回答，從而保證問卷調查結果的真實性。問卷填寫完成后，調查人員仔細核查問卷，檢查問卷有無漏項、書寫和邏輯錯誤等，如有疑問當場詢問、核實，如發(fā)現(xiàn)錯誤及時改正，如有項目遺漏及時填補。數(shù)據(jù)錄入前，由質控人員對問卷進行再次審核，將有缺項、漏項、錯填、明顯邏輯錯誤等問題的問卷視為無效問卷，并及時向調查員反饋。數(shù)據(jù)錄入完成后，數(shù)據(jù)管理人員對數(shù)據(jù)進行審核，并對錄入數(shù)據(jù)的邏輯一致性進行檢查，如發(fā)現(xiàn)錯誤及時修正。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用Excel 2016建立數(shù)據(jù)庫，應用SPSS 25.0軟件進行數(shù)據(jù)處理和統(tǒng)計分析。正態(tài)分布的計量資料采用（±s）表示；非正態(tài)分布的計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)間距）〔M（QR）〕表示，組間比較采用Mann-Whitney U 檢驗。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗。采用廣義線性模型分析流動人口與戶籍人口對基本醫(yī)療服務的體驗差異。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 戶籍人口與流動人口一般情況 來自廣州市6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心的6個全科醫(yī)生團隊共發(fā)放調查問卷1 776份，回收有效問卷1 568份，問卷有效回收率為88.29%。1 568例調查對象中，186例（11.86%）為流動人口，1 382例（88.14%）為戶籍人口；985例（62.82%）年齡>60歲；男693例（44.20%）；537例（34.25%）受教育程度為高中/中專；434例（27.68%）家庭年收入為150 000～209 999元；865例（55.17%）自評健康狀況為一般；1 138例（72.58%）患有慢性病，其中患有慢性病的戶籍人口占戶籍人口總數(shù)的75.40%（1 042/1 382），患有慢性病的流動人口占流動人口總數(shù)的51.61%（96/186）；418例（26.66%）患有糖尿??；883例（56.31%）患有高血壓；參與醫(yī)療保險情況方面，1 301例（82.97%）參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，其中參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的戶籍人口占戶籍人口總數(shù)的86.25%（1 192/1 382），參加了城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的流動人口占流動人口總數(shù)的58.60%（109/186）；559例（35.65%）年度醫(yī)療費用≥3 000元。流動人口與戶籍人口年齡分布、受教育程度分布、自評健康狀況分布、患慢性病者占比、患糖尿病者占比、患高血壓者占比、參加醫(yī)療保險類型分布比較，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表1。

表1 戶籍人口和流動人口的一般情況比較〔n（%）〕Table 1 Comparison of general information of permanent and migrant populations

2.2 戶籍人口和流動人口的基本醫(yī)療服務體驗 1 568例患者中文版PCAT-AE總得分為3.19（1.22）分，戶籍人口中文版PCAT-AE總得分為3.24（1.23）分，流動人口中文版PCAT-AE總得分為2.93（0.75）分。全人群在首診可及、連續(xù)性照護和以社區(qū)為導向3個維度上得分較低，分別為3.00（1.25）、3.00（1.50）、3.00（1.00）分；在首診利用、信息協(xié)調性維度上的得分較高，分別為3.67（1.00）、3.67（1.33）分。戶籍人口中文版PCAT-AE總得分及各維度得分高于流動人口，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.001），見表2。

表 2 戶籍人口與流動人口中文版PCAT-AE總分及各維度得分比較〔M（QR），分〕Table 2 Comparison of the differences in average scores of the total PCAT and its domains between permanent and migrant populations

2.3 流動人口與戶籍人口對基本醫(yī)療服務體驗差異的廣義線性模型分析結果 分別以中文版PCAT-AE總分及各維度得分為因變量（賦值：原值進入），以人口類型（賦值：戶籍人口=1；流動人口=2）作為自變量，采用廣義線性模型進行數(shù)據(jù)分析。結果顯示：流動人口對基本醫(yī)療服務的整體體驗水平，以及對基本醫(yī)療各核心特征功能的體驗水平均比戶籍人口低（P<0.05），見表3。分別以中文版PCAT-AE總分及各維度得分為因變量（賦值：原值進入），以人口類型（賦值：戶籍人口=1；流動人口=2）作為自變量，以年齡、性別、受教育程度、家庭年收入、自評健康狀況、慢性病患病情況（因糖尿病、高血壓患病情況與慢性病患病情況存在交叉，故未將糖尿病、高血壓患病情況作為控制變量）、參加醫(yī)療保險類型和年度醫(yī)療費用作為控制變量，采用廣義線性模型進行數(shù)據(jù)分析。結果顯示：調整混雜因素后，流動人口對基本醫(yī)療服務的整體體驗水平比戶籍人口低〔b（95%CI）=-0.128（-0.218，-0.037），P=0.006〕，體現(xiàn)在首診利用〔b（95%CI）=-0.245（-0.341，-0.148），P<0.001〕、連續(xù)性照護〔b（95%CI）=-0.175（-0.292，-0.059），P=0.003〕、以家庭為中心〔b（95%CI）=-0.112（-0.225，0.001），P=0.050〕、以社區(qū)為導向〔b（95%CI）=-0.176（-0.286，-0.066），P=0.002〕及文化勝任力〔b（95%CI）=-0.270（-0.383，-0.156），P<0.001〕5個方面，見表3。

表3 流動人口與戶籍人口對基本醫(yī)療服務體驗差異的廣義線性模型Table 3 The difference in experiences of using essential medical services between permanent and migrant populations analyzed using the generalized linear model

3 討論

我國自2009年實施新一輪醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革以來，各地圍繞“?；?、強基層、建機制”的根本要求，加強基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的服務能力建設，強化“醫(yī)防融合”，使基層醫(yī)療衛(wèi)生機構充分發(fā)揮醫(yī)療服務和公共衛(wèi)生服務的雙重“網(wǎng)底”作用［11］。作為脆弱人群，流動人口面臨的收入水平低、就醫(yī)成本高、就醫(yī)不便等問題在一定程度上阻礙了其獲得高質量的醫(yī)療服務［12］，目前關于流動人口對基本醫(yī)療服務體驗的研究較少。本研究采用中文版PCAT-AE對廣州市流動人口進行調查，通過了解其對基本醫(yī)療服務的客觀體驗情況，并將其與戶籍人口對基本醫(yī)療服務的體驗水平進行比較，彌補了既往研究僅側重于從主觀角度探討流動人口對基本醫(yī)療服務的滿意程度這一不足，可為改善基本醫(yī)療服務質量提供決策依據(jù)，具有一定的現(xiàn)實意義。本次調查結果顯示，相比于戶籍人口，流動人口對基本醫(yī)療服務的整體體驗更差，體現(xiàn)在首診利用、連續(xù)性照護、以社區(qū)為導向、以家庭為中心和文化勝任力5個維度。

3.1 首診利用 流動人口在首診利用維度上的體驗相對較差，表明基層醫(yī)療衛(wèi)生機構在流動人口中扮演的“健康守門人”角色有待強化。流動人口對醫(yī)療服務的利用狀況既受健康信念、健康意識水平等主觀因素的影響，又受時間、距離等客觀因素的制約［12］。因此，流動人口在出現(xiàn)醫(yī)療服務需求時，常因上述因素的影響而做出放棄就醫(yī)或“就低不就高”的選擇，在基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的就診比例可達65.47%［6，13］。部分省市通過完善流動人口相關的政策、法規(guī)提高流動人口基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診率，如深圳市對參加勞務工保險的流動人口實施新型社區(qū)首診制度，要求參保的流動人口患病時需首先至首診定點基層醫(yī)療衛(wèi)生機構就診［13］。盡管流動人口對基本醫(yī)療服務的利用率較高，但本研究結果顯示，流動人口對基層首診的體驗并不好。究其原因，一方面可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構落后的硬件設施給患者帶來了不良體驗［7］，另一方面可能與流動人口和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構間關聯(lián)不緊密、在基層治理中容易被忽視、家庭醫(yī)生簽約率低有關［14-15］。基于此，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構亟須加強與流動人口的聯(lián)系，通過開展健康相關的交流活動，加強與流動人口的互動［8］，提升流動人口的歸屬感，從而推進流動人口的家庭醫(yī)生簽約進度，充分發(fā)揮家庭（全科）醫(yī)生的“基層網(wǎng)底”作用。

3.2 連續(xù)性照護 相比于戶籍人口，流動人口在連續(xù)性照護維度上的體驗較差，與一項針對蘇州市流動人口與戶籍人口的研究結果相吻合［16］。連續(xù)性照護在基本醫(yī)療服務體系中主要是指患者與某一特定全科醫(yī)生或家庭醫(yī)生之間人際關系的連續(xù)性?？锢虻龋?7］、余明潔等［18］的研究結果表明，醫(yī)患關系的連續(xù)性這一全科醫(yī)療核心特征功能可使全科醫(yī)生具有內在優(yōu)勢，并能使全科醫(yī)生及時識別患者的健康需求、做出轉診決定并為患者提供轉診服務?；颊咴谠摼S度上的體驗很大程度上取決于患者與全科醫(yī)生間人際關系的強度、長度和深度［19］。由于流動人口流動性較大，其與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構常難以建立長期、穩(wěn)定、深入的關系，導致全科醫(yī)生難以對流動人口進行全生命周期的健康管理?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應為流動人口提供連續(xù)性醫(yī)療服務，注重與其建立長久的信任關系。由較為固定的全科醫(yī)生團隊為患者提供個性化服務、對管理的患者進行全面的了解、建立流動人口健康檔案動態(tài)管理系統(tǒng)、實施患者參與式轉診，將有助于保障就診患者對連續(xù)性醫(yī)療和照護服務的需求。此外，實現(xiàn)高效的轉診離不開衛(wèi)生信息技術系統(tǒng)的建設與完善?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構應通過加大對衛(wèi)生信息技術系統(tǒng)的建設力度，規(guī)范管理患者的病歷和健康檔案，著力實現(xiàn)區(qū)域（醫(yī)聯(lián)體內）衛(wèi)生信息平臺互聯(lián)互通，以便醫(yī)務人員快速、高效地了解和掌握患者的疾病、健康狀況，從而為患者提供具有針對性的連續(xù)性醫(yī)療和照護服務［20］。

3.3 以家庭為中心、以社區(qū)為導向及文化勝任力 本研究發(fā)現(xiàn)，流動人口和戶籍人口在以家庭為中心（P值處于臨界狀態(tài)，故本研究亦將此維度納入分析）、以社區(qū)為導向及文化勝任力維度上的體驗存在差異。上述3個維度主要反映的是全科醫(yī)生對社區(qū)居民需求的了解程度，以及其融入社區(qū)的程度［21］。研究結果顯示，以家庭為中心的照護是滿足患者家庭成員對醫(yī)療服務需求的重要方式［22］，有助于改善老年人、孕產(chǎn)婦和慢性病患者的就醫(yī)體驗，提升照護效果［23-25］，其要求家庭（全科）醫(yī)生在照護患者的過程中，以家庭系統(tǒng)理論為基礎、將家庭作為單元，體現(xiàn)了尊重、信息共享、共同參與和決策、合作/協(xié)作的理念［26］。宋笑蕾等［27］的研究結果表明，家庭化流動是廣東省流動人口遷移的主要形式，與廣東省流動人口衛(wèi)生服務的利用存在一定的關聯(lián)。因此，對流動人口做好以家庭為中心的照護，根據(jù)其家庭特征開展綜合性照顧服務工作，不僅可以改善患者的就醫(yī)體驗，還將有助于有效節(jié)約醫(yī)療資源、控制醫(yī)療費用，具有現(xiàn)實意義。

以社區(qū)為導向的照護是指在為居民提供基本醫(yī)療服務過程中，以社區(qū)醫(yī)學為指導，重視影響社區(qū)人群健康的相關因素，把服務的范圍從單一的臨床治療擴大到社區(qū)［28-29］。社區(qū)作為承載居民日常生活的社會實體，不但是城鄉(xiāng)空間治理的基本單元，也是疾病防控的第一道防線。流動人口在該維度上體驗較差的原因一方面可能是全科醫(yī)生未花費足夠的時間和精力對流動人口家庭進行定期隨訪、了解影響其健康的相關因素；另一方面可能是流動人口社會融合水平仍偏低，與社區(qū)的聯(lián)系較為薄弱［30］，這也導致基本公共衛(wèi)生服務，如健康教育難以全面覆蓋流動人口［31］。在提升流動人口對以社區(qū)為導向的醫(yī)療服務體驗水平時，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應積極承擔主動了解和關心流動人口的職責，加強對流動人口的管理，促進流動人口與社會的融合。對于社區(qū)流動人口的健康需求，可通過問卷調查的形式進行明確，從而推動供需雙方的精準對接，助力社區(qū)健康服務模式實現(xiàn)創(chuàng)新［32］。

文化勝任力，尤其是語言文化差異對醫(yī)療衛(wèi)生服務利用的影響，得到了國內外學者的深入研究與探討［33-34］。流動人口對現(xiàn)居地文化的了解程度、對現(xiàn)居地地域方言的熟悉程度，以及基層醫(yī)療衛(wèi)生機構全科醫(yī)生對流動人口戶籍所在地文化和地域方言的了解程度都會對基本醫(yī)療服務的提供過程產(chǎn)生影響，從而影響流動人口對基本醫(yī)療服務的體驗。有研究表明，跨方言區(qū)流動的外來人群面臨衛(wèi)生公平的文化壁壘，方言障礙明顯阻礙了流動人口尋求和獲取公共衛(wèi)生服務［35］。如患者和醫(yī)生之間的語言差異可能會造成醫(yī)患溝通過程中醫(yī)生難以準確傳達真實想法和意見，或患者難以準確理解危險因素在疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的作用及診治細節(jié)，這對患者的健康管理和疾病治療是非常不利的。為盡可能降低地域方言對流動人口醫(yī)療服務利用和體驗的影響，全科醫(yī)生在工作中應盡可能因人制宜地使用普通話和地域方言，從而更好地實現(xiàn)與患者的深入、高效溝通交流。

為促進流動人口和戶籍人口間的健康公平，本研究提出以下建議：首先，加強面向流動人口的家庭醫(yī)生簽約服務宣傳工作，通過調查問卷等方式明確流動人口的健康需求，并結合其家庭特征給予流動人口及其家庭成員全方位的照顧，進而提高流動人口的社區(qū)參與度和對基本醫(yī)療服務的認可度和信任度，提升流動人口的基層首診意愿，滿足其對連續(xù)性醫(yī)療及照護服務的需求；其次，應探索基本醫(yī)療服務新模式，著力提供以人為本、以尊重（語言與文化背景）為前提的照護服務；最后，應深化“醫(yī)防融合”理念，借助社區(qū)優(yōu)勢，推動流動人口慢性病、傳染病等疾病預防管理服務與醫(yī)療照護服務融合發(fā)展，最終助力流動人口健康水平提高的同時，實現(xiàn)社區(qū)基本醫(yī)療服務高質量發(fā)展，促進健康公平。

受調查經(jīng)費、調查時間等因素的制約，本研究僅選取廣州市6家社區(qū)衛(wèi)生服務中心作為樣本來源地，一定程度上存在選擇偏倚的問題。另外，影響患者對基本醫(yī)療服務體驗的其他潛在混雜因素，如身體健康狀況、醫(yī)療衛(wèi)生服務利用情況等未被納入控制變量。在今后的研究中，應以本研究的不足之處為切入點，將研究范圍進一步擴大至大灣區(qū)或全國多個省份，同時將身體健康狀況和醫(yī)療衛(wèi)生服務利用情況等因素納入控制變量，以進一步對本研究的結果進行驗證。

作者貢獻：吳兢蘭主要負責問卷收集、數(shù)據(jù)分析與解釋，以及撰寫論文初稿；劉汝青負責數(shù)據(jù)分析和論文的修改；胡汝為負責研究設計和構思，以及論文的修改。

本文無利益沖突。