王曉萱，張振香，林蓓蕾，梅永霞，王文娜

自我管理是指患者通過管理自身行為保持和促進(jìn)自身健康，以減少疾病對生理、心理、精神的影響［1］，主要包括癥狀監(jiān)測、飲食控制、體育鍛煉、遵醫(yī)囑用藥［1-2］。自我管理是慢性病管理的核心［3］，科學(xué)且持續(xù)的自我管理能有效改善患者的健康狀況，延長患者生命進(jìn)程［4］。《中國防治慢性病中長期規(guī)劃（2017—2025年）》也指出“每個人是自己健康第一責(zé)任人”，應(yīng)構(gòu)建以自我為主的健康管理模式［5］。自我管理行為受到行為決策影響，行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理療認(rèn)為，個體在行為決策中常表現(xiàn)出有限理性，即利用自身已有的知識和認(rèn)知偏見（判斷中偏離規(guī)范、理性的系統(tǒng)模式）進(jìn)行判斷，并且受到?jīng)Q策中的環(huán)境影響［6-7］。因此，個體通常做出習(xí)慣性選擇，而非對自己最有利的選擇，從而產(chǎn)生決策偏差。助推理論是建立在行為經(jīng)濟(jì)學(xué)理論和積極心理學(xué)之上的一種新興的行為干預(yù)理論，能夠為慢性病患者在決策中出現(xiàn)的偏差問題提供解決途徑［8］。與傳統(tǒng)的慢性病自我管理干預(yù)手段相比，基于助推理論構(gòu)建的慢性病自我管理干預(yù)方案并不要求患者掌握豐富的自我管理知識，且不干涉患者的選擇自由權(quán)，能夠幫助慢性病患者在有限理性下依然做出有利于自身健康的決策，提高自我管理水平。此外，助推也因其成本低廉，能夠在群體層面展開干預(yù)而具有較強(qiáng)的推廣性，目前已在國外慢性病自我管理中得到廣泛應(yīng)用［9］。因此，本文對助推理論的應(yīng)用進(jìn)展進(jìn)行綜述，以明晰助推理論在國內(nèi)外慢性病自我管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀和效果，為學(xué)者今后開展該領(lǐng)域理論或?qū)嵺`研究提供借鑒和參考。

1 助推理論及助推工具

1.1 助推理論概念 2008年，諾貝爾經(jīng)濟(jì)學(xué)家THALER與其合作者SUNSTEIN首次提出“助推”（nudging）一詞，并指出助推的目的是：在不禁止任何選項或不明顯改變經(jīng)濟(jì)激勵的前提下，以一種能夠預(yù)測的方式在人們需要做出抉擇時幫助人們做出更有利的選擇［10］。隨后，不少學(xué)者又發(fā)展出多個定義，盡管針對助推的概念目前并沒有統(tǒng)一認(rèn)識，但基本認(rèn)可“助推是一種不同于命令，也不同于說服的影響人們決策的干預(yù)，涉及助推者、環(huán)境、策略、被助推者、效果5方面要素”［11］。

1.2 助推理論作用機(jī)制 有學(xué)者提出，人類大腦存在兩個認(rèn)知系統(tǒng)，即“直覺思維系統(tǒng)”與“理性思維系統(tǒng)”，又稱“系統(tǒng)1”與“系統(tǒng)2”［12］。其中，“系統(tǒng)1”是快速、自發(fā)、聯(lián)想和基于情感的，“系統(tǒng)2”是基于規(guī)則、慢速、控制和理性的，“系統(tǒng)2”的處理需要工作記憶的參與［13］。有學(xué)者針對THALER和SUNSTEIN提出的助推定義進(jìn)行分析，指出助推通過觸發(fā)被助推者的“系統(tǒng)1”認(rèn)知系統(tǒng)，在不干涉被助推者選擇自由權(quán)的前提下，促使被助推者的認(rèn)知由“系統(tǒng)1”轉(zhuǎn)換為“系統(tǒng)2”或者仍在“系統(tǒng)1”的認(rèn)知下，改變原有的行為決策，產(chǎn)生助推者預(yù)期的行為改變［14］?；趯ο嚓P(guān)文獻(xiàn)的回顧，本研究對助推作用機(jī)制的理解為：助推者在干預(yù)前對被助推者的原有的行為決策進(jìn)行預(yù)測，并針對其可能存在的認(rèn)知偏差（易得性偏見、厭惡性損失、過度自信和樂觀偏見等）設(shè)計干預(yù)策略，直接作用于被助推者的直覺思維系統(tǒng)即“系統(tǒng)1”，引導(dǎo)其在感性的思維中產(chǎn)生助推者預(yù)期的行為改變；有時還可以通過作用于被助推者的直覺思維系統(tǒng)，觸發(fā)其直覺思維轉(zhuǎn)換為理性思維即利用“系統(tǒng)2”，促使患者在理性思考中做出助推者預(yù)期的行為改變（圖1）。

圖1 助推理論的作用機(jī)制Figure 1 The mechanism of action of nudge theory

1.3 助推工具及其分類 若個體決策更多地利用直覺思維系統(tǒng)，則容易受到易得性偏見、厭惡性損失、代表性法則等影響，從而做出不利于自身利益的決策［10］。此外，即使個體使用理性思維系統(tǒng)進(jìn)行決策，仍然會因為“有限理性”的存在而產(chǎn)生錯誤決策［15］。為此，助推者借助“選擇架構(gòu)”，通過設(shè)計選擇架構(gòu)（個體決策時所處的環(huán)境和背景），使個體的“自動”或“經(jīng)驗規(guī)則”決策與其慎重偏好（在理性思考下做出的決策）相一致。關(guān)于助推工具的分類，也有不同的學(xué)者分別進(jìn)行了界定，但至今尚未見固定、統(tǒng)一的分類方法。2008年，THALER和SUNSTEIN最早對助推進(jìn)行分類，將其分為默認(rèn)選項、反饋、權(quán)衡、復(fù)雜性、學(xué)習(xí)和凸顯選擇動機(jī)6種［10］。2012年，美國學(xué)者BLUMENTHAL-BARBY等［16］針對健康管理領(lǐng)域的助推工具進(jìn)行分類，分為承諾協(xié)定（預(yù)先承諾以自我約束 ）、情緒反饋（影響個人進(jìn)行選擇時的情緒感知）、啟動效應(yīng)（改變環(huán)境中的可見性、可及性、可用性，影響個體潛意識）、默認(rèn)選項（預(yù)先設(shè)定固定默認(rèn)的選項）、激勵（通過言語、獎金激勵等手段）、社會規(guī)范傳遞（制定個體試圖遵守的標(biāo)準(zhǔn)、習(xí)慣或理想的選項）6種助推工具。

2 助推理論在國外慢性病自我管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 簽訂承諾協(xié)定表和情緒反饋，助推慢性病患者癥狀監(jiān)測 建立預(yù)先承諾已被證明能夠幫助慢性病患者增加自我約束能力，促使其進(jìn)行自我督促，提高自我管理能力［17］。一項干預(yù)性研究設(shè)計為增加Ⅰ型青年糖尿病患者主動在餐后注射胰島素并佩戴傳感器以實現(xiàn)癥狀監(jiān)測的積極性，在干預(yù)開始時與患者簽訂承諾協(xié)定表，并在其完成目標(biāo)時給予適當(dāng)經(jīng)濟(jì)激勵。該設(shè)計利用助推工具中的承諾協(xié)定，預(yù)先與糖尿病患者建立承諾，對患者形成約束以防止其反悔而停止餐后胰島素的注射；利用助推工具中的激勵手段，使糖尿病患者產(chǎn)生損失厭惡心理，觸發(fā)其直覺思維系統(tǒng)，促使其堅持餐后主動注射胰島素并佩戴傳感器。干預(yù)結(jié)果顯示，在干預(yù)12周和16周時患者均能夠按時完成目標(biāo)［17］。有效的情緒反饋也能夠提高慢性病患者的癥狀自我監(jiān)測水平，提高慢性病患者自我管理能力。TRIEF等［18］為提高糖尿病患者的血糖控制能力，設(shè)計了3種方案，包括單純健康教育（出院前）、單獨電話呼叫（對患者）、夫妻雙方電話呼叫，對比觀察各方案對糖尿病患者血糖控制能力的影響。經(jīng)過4個月的干預(yù)及第8個月和第12個月的隨訪，發(fā)現(xiàn)通過對夫妻雙方電話呼叫能夠增加患者的社會支持，這種方式不要求患者使用理性思維系統(tǒng)做出決策，而是激發(fā)糖尿病患者的情緒反饋，影響其血糖監(jiān)測和控制行為，降低其血紅蛋白和BMI水平。可見，通過與患者簽訂承諾協(xié)定表和激發(fā)患者的情緒反饋能夠增強(qiáng)患者自我管理的責(zé)任感，為患者實現(xiàn)自我管理提供動力，從而有效改善慢性病患者的自我管理行為。

2.2 提高可見性和設(shè)計信息反饋，助推慢性病患者飲食控制 個體日常飲食選擇通常是自動的、習(xí)慣性的，即利用直覺思維系統(tǒng)進(jìn)行思考和抉擇，常不能做出符合自身最大利益的決策。研究顯示，即使個體擁有必要的知識和技能，依然可能會因為社會環(huán)境中不健康食品的充斥而出現(xiàn)認(rèn)知和決策偏差［7］，更多地選擇不健康食品。一項橫斷面研究顯示，慢性病患者在接受調(diào)查時表示在進(jìn)行食物選擇時更愿意選擇標(biāo)記有對結(jié)腸癌有預(yù)防和保護(hù)作用的食品［19］。在食品包裝袋上貼上標(biāo)簽利用了助推工具中的啟動效應(yīng)，即塑造食物選擇環(huán)境中食物的可見性，使患者關(guān)注引人注目的標(biāo)簽，從而直接利用直覺系統(tǒng)、不需要調(diào)動理性思維系統(tǒng)做出健康的飲食決策。此方法在不干涉患者選擇自由的前提下，增強(qiáng)其飲食控制能力，達(dá)到控制飲食的效果，提高其自我管理水平。一項質(zhì)性研究驗證了借助超市購物卡消費記錄了解高膽固醇血癥患者高脂食品攝入情況并據(jù)此提供信息反饋能夠影響患者的飲食選擇，患者表示在接受信息反饋后愿意改變自身原有的不健康飲食結(jié)構(gòu)，選擇低脂肪食品［20］。信息反饋的作用是引導(dǎo)患者進(jìn)行反思，嘗試?yán)梅答?，觸發(fā)其思維由感性轉(zhuǎn)化為理性，從而利用理性思維系統(tǒng)選擇低脂肪食品。可見，助推者對慢性病患者的決策環(huán)境進(jìn)行微小的改變就能夠?qū)ζ洚a(chǎn)生行為導(dǎo)向，直接改變患者原有決策行為，對患者的飲食控制產(chǎn)生積極影響。

2.3 設(shè)置默認(rèn)選項和個性化提醒，助推慢性病患者遵醫(yī)行為 個體在決策時通常為了方便和少做思考而傾向于保持默認(rèn)狀態(tài)，助推理論利用個體的這種認(rèn)知偏差，不依賴于個體的高認(rèn)知水平，而是通過減少決策所需要做出的努力（即設(shè)置默認(rèn)選項）來簡化可選項，從而發(fā)揮作用［21］。美國學(xué)者 BERNSTEIN 等［22］為減少癌癥患者術(shù)后過度的阿片類藥物使用，簡化術(shù)后用藥方案選項，將泌尿系統(tǒng)腫瘤切除術(shù)患者的術(shù)后用藥方案設(shè)置成默認(rèn)的阿片類藥物保留（OSP）方案，干預(yù)結(jié)束后，堅持OSP方案的患者比例從開始時的16%增加到76%?；颊咭蛘J(rèn)知中存在現(xiàn)狀偏差，傾向于維持默認(rèn)狀態(tài)下的方案，則直接利用直覺思維系統(tǒng)選擇OSP方案。個性化的提醒也被證明能夠提高慢性病患者的服藥依從性，研究表明，個體在行為執(zhí)行過程中的障礙包括競爭義務(wù)、拖延、惰性或遺忘［23］，助推者可借助干預(yù)對象此認(rèn)知缺陷，對其發(fā)送定時提醒，從而達(dá)到克服行動障礙的效果。美國學(xué)者HORNE等［24］利用機(jī)器學(xué)習(xí)算法并依據(jù)受試者特征，將患有心血管疾病的受試者存在的服藥依從性障礙分類，根據(jù)具體障礙類型設(shè)計個性化的助推短信內(nèi)容，并在干預(yù)過程中針對患者對助推信息的態(tài)度不斷調(diào)整助推短信的內(nèi)容和發(fā)送頻率。干預(yù)1年后，與對照組相比，助推組心血管疾病患者的服藥依從性較高，且隨著時間推移依從性更穩(wěn)定?？梢姡O(shè)置默認(rèn)用藥選項或發(fā)送個性化的提醒信息能夠減輕慢性病患者自我管理負(fù)擔(dān)，增強(qiáng)慢性病患者遵醫(yī)行為。

2.4 開發(fā)智能化游戲和經(jīng)濟(jì)激勵，助推慢性病患者體育鍛煉 健康決策多在社會環(huán)境中產(chǎn)生，受到社會規(guī)范（特定情況下某一群體成員都廣泛認(rèn)可的行為標(biāo)準(zhǔn)）的影響［25］，助推理論利用慢性病患者此心理特征，在干預(yù)措施中增加游戲設(shè)計元素，利用患者希望在游戲環(huán)境中獲得分?jǐn)?shù)并闖關(guān)的心理來幫助慢性病患者進(jìn)行持續(xù)性體育鍛煉。H?CHSMANN等［26］在新開發(fā)的智能手機(jī)游戲中利用精心制作的故事情節(jié)為糖尿病患者提供個性化鍛煉計劃，在游戲中營造全民體育鍛煉的社會規(guī)范。此干預(yù)中患者并不需要完備的知識儲備，即利用理性思維系統(tǒng)進(jìn)行自我管理，而是通過廣泛認(rèn)可的行為標(biāo)準(zhǔn)，利用直覺思維系統(tǒng)主動要求自己進(jìn)行體育鍛煉。24周后，干預(yù)組糖尿病患者的每日平均體力活動水平與對照組相比提高了3 128步。OGDIE等［27］在一項試點研究中為風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎患者設(shè)計體育鍛煉助推方案，利用患者厭惡損失心理，在每名患者的銀行賬戶中預(yù)存75美元，若患者某天沒有完成鍛煉計劃，則扣除患者賬戶中2.5美元，每天以此類推。干預(yù)12周后取消激勵，隨訪至26周后依然能夠觀察到患者體育鍛煉行為整體有所增加，且睡眠質(zhì)量和整體幸福感有所提高。值得一提的是，經(jīng)濟(jì)激勵被認(rèn)為在增加一次性行為（如疾病篩查、疫苗接種）方面比在更持續(xù)的行為（如體育鍛煉、飲食控制）方面更有效［28］。未來可考慮對慢性病患者進(jìn)行自我管理行為干預(yù)時，監(jiān)測患者自我管理行為維持意愿，并在患者行為維持意愿谷點適當(dāng)增加經(jīng)濟(jì)激勵，以促使其持續(xù)采取自我管理行為。

3 助推理論在國內(nèi)慢性病自我管理中的應(yīng)用現(xiàn)狀

助推理論在國內(nèi)慢性病自我管理中的應(yīng)用目前僅涉及橫斷面研究或隨機(jī)對照試驗方案的構(gòu)建。WANG等［29］從行為經(jīng)濟(jì)學(xué)角度設(shè)計決策問卷，以驗證期望、機(jī)會成本、確定性效應(yīng)、過度自信和樂觀偏見（個體存在的4種認(rèn)知偏差）對貧困地區(qū)3期高血壓患者自我管理依從性的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)這些認(rèn)知偏差會導(dǎo)致患者寧愿推遲治療也不愿意就醫(yī)。助推理論在應(yīng)對患者存在的此類非理性偏差問題上優(yōu)勢明顯，在患者處于非理性的狀態(tài)下依然能夠幫助患者做出有利于自身的決策。此外，基于助推理論構(gòu)建的干預(yù)方案成本相對較低，更容易在貧困地區(qū)的慢性病患者自我管理中得到推廣，且不要求患者具有完備的慢性病知識儲備，能夠促使更多的慢性病患者受益。一項基于助推理論的經(jīng)濟(jì)激勵干預(yù)方案擬在國內(nèi)6個城市400名高血壓患者中實施，對照組患者接受移動設(shè)備的交互式管理，助推組在對照組基礎(chǔ)上增加經(jīng)濟(jì)激勵，以探究基于助推理論的經(jīng)濟(jì)激勵方案對高血壓患者血壓控制的效果［30］。該方案是國內(nèi)首個將助推理論應(yīng)用在慢性病患者自我管理中的研究，表明助推理論在國內(nèi)慢性病患者自我管理中的應(yīng)用尚處在探索階段，未來有較大的應(yīng)用前景。

4 助推理論在慢性病自我管理中的應(yīng)用困境

4.1 慢性病患者自我管理阻礙因素較為復(fù)雜 慢性病患者采取自我管理行為的阻礙因素不同。有的患者依從性高但是記憶力較差，有的患者已經(jīng)掌握健康知識，但對于自身疾病過于樂觀，從而不愿意采取自我管理行為。各種阻礙因素均會導(dǎo)致患者自我管理水平低下?，F(xiàn)有的助推干預(yù)手段多嘗試將某一種阻礙因素作為切入點進(jìn)行方案設(shè)計和干預(yù)，但沒有考慮干預(yù)人群中不同個體的特性，從而影響干預(yù)成效。

4.2 研究者與慢性病患者建立聯(lián)系較為困難 無論使用哪種助推工具，引導(dǎo)患者提高其自我管理能力的前提和基礎(chǔ)是要與患者建立良好的聯(lián)系。慢性病患者多是居家進(jìn)行自我管理，研究者多需要上門與其建立初次聯(lián)系，還可能會遇到患者不信任、預(yù)約時間困難、與患者溝通不暢、偶遇突發(fā)情況等問題。此外，慢性病患者居住地可能較為分散，相比在醫(yī)院進(jìn)行干預(yù)，研究人員需要投入更多的時間成本和經(jīng)濟(jì)成本，且不能確保能夠順利與患者建立干預(yù)關(guān)系。

4.3 慢性病患者居家管理的積極性難以保證 慢性病患者出院后缺少了醫(yī)護(hù)人員的督促，且重新回到家庭環(huán)境后多需要處理家庭瑣事，可能會因為事務(wù)繁忙而導(dǎo)致遺忘或情緒受到影響，從而難以保證其采取自我管理行為的積極性。助推理論在國外慢性病自我管理中的應(yīng)用效果經(jīng)過了諸多研究的檢驗，但隨訪過程中發(fā)現(xiàn)干預(yù)效果的持久性較差。換言之，患者自我管理積極性隨著干預(yù)結(jié)束時間的后延而減弱，最終甚至?xí)氐匠跏妓健?/p>

4.4 研究者干預(yù)資質(zhì)暫缺乏明確的界定標(biāo)準(zhǔn) 助推理論自提出后也引發(fā)了一系列倫理問題的討論，有學(xué)者認(rèn)為助推雖然沒有強(qiáng)制個體做出決策，但具有目的誘導(dǎo)性，實際上損害了干預(yù)對象的選擇權(quán)利，且本質(zhì)上并未提高干預(yù)對象的決策能力。對此，本研究認(rèn)為助推干預(yù)的最終目的是幫助患者做出有利于自身的選擇，任何慢性病患者自我管理干預(yù)的理論和方式都是為了改變患者自我管理能力不足的現(xiàn)狀，都具有目的誘導(dǎo)性。如果為了避免對患者產(chǎn)生誘導(dǎo)而不進(jìn)行干預(yù)，則是對患者的“放任”，從某種意義上看更加損害了患者的權(quán)益。以正當(dāng)理由進(jìn)行干預(yù)并追求積極改善時，適當(dāng)?shù)囊龑?dǎo)是可以接受的，但目前研究者的干預(yù)資質(zhì)缺乏明確的界定標(biāo)準(zhǔn)，可能會產(chǎn)生助推濫用的現(xiàn)象。

5 助推理論在慢性病自我管理中的應(yīng)用建議

5.1 針對自我管理阻礙因素對患者進(jìn)行分類干預(yù) 研究者在干預(yù)前期可對干預(yù)人群進(jìn)行質(zhì)性訪談，了解阻礙其采取自我管理行為的原因，并針對具體原因?qū)Ω深A(yù)患者進(jìn)行分類，制定個性化的助推方案。例如對于健忘的患者可利用助推工具中的提醒架構(gòu)，定期向患者發(fā)送提醒，起到督促和引導(dǎo)的作用；對于已掌握慢性病自我管理知識卻依然依從性較差的患者群體，可選擇助推工具中的社會規(guī)范和默認(rèn)選項架構(gòu)，促使群體遵循社會規(guī)范做法，從而增強(qiáng)其自我管理水平。簡言之，對癥下藥，才能切實提高干預(yù)效果。

5.2 與社區(qū)建立密切聯(lián)系以取得干預(yù)對象的信任 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心是醫(yī)療衛(wèi)生體系的基礎(chǔ)與核心，服務(wù)具有廣泛性和綜合性，是集預(yù)防、治療、康復(fù)和健康促進(jìn)功能于一體的機(jī)構(gòu)。未來可與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心建立密切聯(lián)系，方便與慢性病人群接觸并與其建立信任關(guān)系，通過加強(qiáng)社區(qū)宣傳，利用助推理論中的社會規(guī)范架構(gòu)，傳遞社會規(guī)范；入戶發(fā)放健康管理宣傳海報，利用助推的啟動效應(yīng)，增加家庭環(huán)境中健康推動元素的可見性，潛移默化地影響患者，促使其采取自我管理行為。

5.3 結(jié)合數(shù)字化信息技術(shù)提高患者自我管理積極性新時代數(shù)字技術(shù)高速發(fā)展，智能手機(jī)是慢性病患者每日接觸最多的信息傳播媒介，且自我管理行為的形成和堅持是一個長期的過程，助推者可借助此特點通過設(shè)計一些移動應(yīng)用游戲，并在游戲中加入助推元素，例如在游戲開端與患者建立承諾協(xié)定，加強(qiáng)其自我約束能力。還可選擇建立同伴或社區(qū)健康行為打卡微信群，進(jìn)行社會規(guī)范傳遞，同時每日進(jìn)行排名，定期對排名較高的慢性病患者進(jìn)行言語和適當(dāng)?shù)莫勂芳睿ぐl(fā)患者的積極性。針對自我管理持久性不足的問題，未來可考慮對效果持續(xù)性較差的患者進(jìn)行半結(jié)構(gòu)式訪談，明確其采取自我管理行為動力不足的原因，或在研究結(jié)局變量中增加對患者滿意度的問卷調(diào)查，了解患者對干預(yù)方案的看法和感受，為后續(xù)改善助推在慢性病群體自我管理層面干預(yù)的選擇框架提供參考依據(jù)。

5.4 加強(qiáng)相關(guān)部門的監(jiān)管以保證助推策略的專業(yè)性如何保證研究者的專業(yè)化水平及助推不被濫用，未來仍需要深入研究和探討。建議未來在研究中增加研究者相關(guān)資質(zhì)描述，同時加強(qiáng)相關(guān)部門的監(jiān)管力度，保證助推策略的專業(yè)性，以提高基于助推理論構(gòu)建的干預(yù)方案的研究質(zhì)量。同時將助推策略與傳統(tǒng)干預(yù)手段相結(jié)合，例如通過健康教育幫助患者增加慢性病自我管理知識和技能，在提高慢性病患者自我管理能力的同時，調(diào)動慢性病患者采取自我管理行為的積極性。

作者貢獻(xiàn)：王曉萱負(fù)責(zé)文章選題、構(gòu)思、文獻(xiàn)收集與整理、論文撰寫；張振香負(fù)責(zé)文章修訂、文章質(zhì)量控制與審校，對文章整體負(fù)責(zé)；林蓓蕾參與文獻(xiàn)資料整理、主旨觀點的總結(jié)；梅永霞、王文娜參與文章觀點審校及論文修訂。

本文無利益沖突。