唐東鋒，黃琇棠，周璇，邱亨嘉，2*

自2009年啟動新醫(yī)改以來，中國的衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展取得了長足進(jìn)步，但同時也存在一些亟待解決的問題［1］。一方面,醫(yī)療費(fèi)用的快速增長稀釋了國家巨額醫(yī)改投入，也給醫(yī)療保障制度的可持續(xù)發(fā)展帶來潛在威脅［2］；另一方面，新常態(tài)下中國醫(yī)療質(zhì)量安全形勢仍面臨較大挑戰(zhàn)，不良事件時有發(fā)生［3］。上述二者并非孤立存在，其產(chǎn)生和發(fā)展具有復(fù)雜的內(nèi)在聯(lián)系。保證醫(yī)療質(zhì)量除了追求患者安全，本身也包括成本適宜的內(nèi)涵。此外，由醫(yī)療質(zhì)量不佳造成的重復(fù)治療助推了醫(yī)療費(fèi)用的上漲。因此，如何通過質(zhì)量改進(jìn)來控制費(fèi)用過快增長是促進(jìn)中國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展需要著重思考的問題?！吨泄仓醒?國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》中提出：要加強(qiáng)基金預(yù)算管理，科學(xué)制定總額預(yù)算，與醫(yī)療質(zhì)量、協(xié)議履行績效考核結(jié)果相掛鉤［4］。這在國家層面突出了醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)保支付的聯(lián)系。實踐層面，相關(guān)的探索也在進(jìn)行。目前全國范圍內(nèi)廣泛推行的疾病診斷相關(guān)分組（DRGs）付費(fèi)，旨在引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)關(guān)注醫(yī)療質(zhì)量，基于臨床路徑選擇合理的干預(yù)方案。針對按質(zhì)量支付，中國大陸地區(qū)也在部分基本公共衛(wèi)生服務(wù)和單病種付費(fèi)上開展了實踐，如：重慶市渝北區(qū)探索基本公共衛(wèi)生服務(wù)按績效支付（performance relate-pay，PRP）［5］，浙江省試點將醫(yī)保給付比例與肝移植患者術(shù)后生存率掛鉤［6］。國外和中國臺灣地區(qū)的開展經(jīng)驗則更為成熟：英國、美國、澳大利亞等國家使用的按績效支付（pay for performance，P4P）在門診及住院服務(wù)中都取得了較好的效果，并得到廣泛推廣［7-8］；中國臺灣地區(qū)針對疾病推出的“論質(zhì)計酬方案”，通過整合各類照護(hù)和設(shè)計支付制度，提高了照護(hù)的效果及效率［9］；美國開展的按價值付費(fèi)項目也日益引起關(guān)注［10］。本研究認(rèn)為，無論是P4P還是按價值付費(fèi)，本質(zhì)都是將醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)保支付結(jié)合起來，屬于按質(zhì)量支付的具體表現(xiàn)形式。英國的質(zhì)量與結(jié)果框架（Quality and Outcome Framework，QOF）作為最大的按質(zhì)量支付項目，在世界范圍內(nèi)產(chǎn)生了廣泛影響。因此，本文將QOF作為典型案例，對其內(nèi)容、效果及未來走向進(jìn)行分析，并探討在中國情境下開展按質(zhì)量付費(fèi)的可行性及實現(xiàn)路徑，以期為醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革提供理論借鑒。

現(xiàn)代市場監(jiān)管很大程度上是以消費(fèi)者的權(quán)利保護(hù)為導(dǎo)向。從現(xiàn)有的網(wǎng)約車法律規(guī)定看，《網(wǎng)絡(luò)預(yù)約出租車經(jīng)營服務(wù)管理暫行辦法》將很多實際的監(jiān)管機(jī)制設(shè)定(比如數(shù)量、價格、資質(zhì)等)賦予了地方政府，受制于現(xiàn)行權(quán)力、資源、資金的分布，也許在當(dāng)下是符合客觀實際和邏輯的。若不論地方政府在具體執(zhí)行上的走樣，這種監(jiān)管方式理論表明行政監(jiān)管層因勢利導(dǎo)，在遵循法律層級效力的原則上充分考慮了監(jiān)管的行業(yè)特色，不再盲目地以“管家婆”的身份出現(xiàn)在網(wǎng)約車管理領(lǐng)域。

1 概念界定：不同情境下的質(zhì)量內(nèi)涵

按質(zhì)量支付的普遍意義是：通過向達(dá)到特定質(zhì)量指標(biāo)的醫(yī)生或機(jī)構(gòu)提供財務(wù)激勵的方式，改善服務(wù)質(zhì)量，控制費(fèi)用，最終達(dá)到提高醫(yī)療系統(tǒng)效率、改善患者健康的目的［11］。而具體如何定義質(zhì)量，則體現(xiàn)了不同支付方案的政策導(dǎo)向。DORAN等［12］認(rèn)為，質(zhì)量應(yīng)該包括患者的可及性、服務(wù)結(jié)構(gòu)、服務(wù)過程、服務(wù)結(jié)果及患者體驗5個方面；中國臺灣地區(qū)采取的“論質(zhì)計酬方案”從結(jié)構(gòu)、過程、結(jié)果3個方面來構(gòu)建質(zhì)量指標(biāo)［13］；美國和英國實施的按質(zhì)量支付項目中，除醫(yī)療品質(zhì)外，還將成本效率、電子病案信息準(zhǔn)確和完整度等內(nèi)容納入指標(biāo)體系［14-16］；新西蘭的評價體系中，30%的內(nèi)容屬于財務(wù)指標(biāo)，突出了資金節(jié)約的導(dǎo)向［17］。

相比成熟的按質(zhì)量支付體系，中國大陸地區(qū)對于按質(zhì)量支付的內(nèi)涵還需要在理論和實踐上做進(jìn)一步的探索。《國務(wù)院辦公廳關(guān)于加強(qiáng)三級公立醫(yī)院績效考核工作的意見》（國辦發(fā)〔2019〕4號）從醫(yī)療質(zhì)量、運(yùn)營效率、持續(xù)發(fā)展和滿意度評價4個方面建立了公立醫(yī)院的評價體系［18］，這為明確按質(zhì)量支付中質(zhì)量的內(nèi)涵提供了思路借鑒。同時，結(jié)合中國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性和新時代的發(fā)展要求，筆者認(rèn)為質(zhì)量要突出“以患者為中心”和資源節(jié)約兩大特點?！耙曰颊邽橹行摹本褪且P(guān)注患者的健康效益和體驗；資源節(jié)約就是要充分考慮中國醫(yī)療資源稀缺性的特點，在臨床上突出規(guī)范，在服務(wù)上突出整合，在評價上突出成本效益原則。因此，本文將新形勢下中國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量內(nèi)涵定義為：在“以患者為中心”的基礎(chǔ)上，提供安全、有效、適宜、連續(xù)的服務(wù)。

（1）按質(zhì)量支付符合當(dāng)前醫(yī)保支付方式改革的價值導(dǎo)向，與現(xiàn)行政策和法律并無沖突，同時也迎合了社會對高質(zhì)量醫(yī)療的期待，因此具備適當(dāng)性和合法性；（2）在回應(yīng)性方面，雖然長期按項目付費(fèi)所帶來的歷史慣性會造成一定阻礙，但是在中國特殊的醫(yī)療管理體制下政策制定者的話語權(quán)較大，故醫(yī)療機(jī)構(gòu)的回應(yīng)性強(qiáng)；（3）對于醫(yī)療機(jī)構(gòu)而言，傳統(tǒng)“以疾病為中心”的診療模式及長期以來形成的粗放式醫(yī)療習(xí)慣在按質(zhì)量支付面前可能會表現(xiàn)出較大的不適應(yīng)性，因此可接受性存在不足；（4）公平性方面，國際經(jīng)驗表明按質(zhì)量支付可能會出現(xiàn)醫(yī)生為追求質(zhì)量指標(biāo)而有意向地選擇患者，從而損害醫(yī)療服務(wù)的公平性［34，39］。

2 英國QOF的內(nèi)容、效果及未來走向

以2021年版QOF為例，進(jìn)一步對三級指標(biāo)進(jìn)行說明。在2021年版QOF中，每一個二級指標(biāo)包含記錄和持續(xù)管理兩大類三級指標(biāo)，分別從過程和結(jié)果兩方面衡量簽約機(jī)構(gòu)的質(zhì)量表現(xiàn)。如二級指標(biāo)“高血壓”，包含3個三級指標(biāo)，指標(biāo)釋義見表2［27］。

2.1 實施背景 在正式實施按質(zhì)量付費(fèi)之前，許多證據(jù)表明英國的初級衛(wèi)生保健服務(wù)質(zhì)量欠佳，如高血壓患者的血壓控制不理想、糖尿病患者的管理不到位等［20］。對此，英國政府也嘗試制定了一些政策來推動質(zhì)量改善，如發(fā)放優(yōu)秀家庭醫(yī)生津貼（good practice allowance）、建立健康促進(jìn)診所（health promotion clinics）等，其政策制定初衷都是希望通過財務(wù)激勵來改善服務(wù)質(zhì)量，但收效甚微［21-22］。2001年，英國經(jīng)濟(jì)發(fā)展迅速，財政預(yù)算較充足。政府承諾改善社會福利保障水平，有意加大對國家衛(wèi)生服務(wù)體系（National Health Service，NHS）的投入［23］。2004年，英國NHS追加了1.8億英鎊的預(yù)算，用以實施為期3年的按質(zhì)量支付項目。按照協(xié)議，參加該項目的全科醫(yī)生最多可根據(jù)各項指標(biāo)的達(dá)成情況額外獲得25%的收入［24］。

目前，中國同樣有質(zhì)量改善和費(fèi)用節(jié)約的需求，按質(zhì)量支付作為一種國際性的改革措施為中國提供了可借鑒的經(jīng)驗。但是國情的不同和文化的差異會帶來一定的政策風(fēng)險，因此有必要對其可行性進(jìn)行探討。政策方案分析框架是一種輔助政策方案選擇或可行性論證的分析方法，包括政治可行性、技術(shù)可行性、經(jīng)濟(jì)可行性、行政可行性4個維度［38］。

2014年，QOF經(jīng)歷了較大的調(diào)整，刪去了組織和患者體驗指標(biāo)，在指標(biāo)體系上更加突出臨床服務(wù)和患者的疾病管理［25］。此舉也是為了減少Q(mào)OF的“官僚作風(fēng)”，讓醫(yī)生回歸醫(yī)療本質(zhì)。同時，做到“以患者為中心”，避免因信息收集而要求患者進(jìn)行不必要的實驗室檢查。調(diào)整后的指標(biāo)僅保留了臨床和公共衛(wèi)生兩部分，總分變?yōu)?59分。臨床和公共衛(wèi)生指標(biāo)是按照疾病或者干預(yù)的類別進(jìn)行劃分的，這些指標(biāo)可以很好地反映醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)管理責(zé)任的落實情況，同時也可以產(chǎn)生良好的健康效益。其中，臨床部分包含糖尿病、哮喘、冠心病的二級預(yù)防等19個項目，共計435分；公共衛(wèi)生部分包括吸煙、宮頸癌篩查、血壓管理等6個項目，共計124分［26］。

在這個過程中，控制好芯層的應(yīng)力尤為重要，波導(dǎo)芯層采用干法刻蝕系統(tǒng)中的RIE；當(dāng)獲得刻蝕角度和側(cè)壁光滑的矩形波導(dǎo)后，沉積大于15 μm的硼磷硅玻璃(Boron Phosphorus Silicate Glass,BPSG)作為上包層，也就是在硅烷(SiH4)和一氧化二氮(N2O)沉積條件中摻雜乙硼烷(B2H6)和磷烷(PH3)，使上包層熔點降低、流動性變好，但同時B2H6使折射率下降，需通過PH3來調(diào)高折射率.

綜上，NHS在2018年開始重新檢視QOF，提出要更加重視患者結(jié)果的改善，減少患者傷害或過度醫(yī)療，為患者提供適宜的個性化服務(wù)［36］。也有學(xué)者認(rèn)為，QOF未來應(yīng)當(dāng)拓展質(zhì)量內(nèi)涵，以便更全面地反映全科醫(yī)療的本質(zhì)特征，體現(xiàn)“以患者為中心”的理念，積極維護(hù)患者健康；同時，更加關(guān)注患者權(quán)利及服務(wù)的連續(xù)性，在服務(wù)上體現(xiàn)患者的個性化等［37］。

表1 2021年版QOF的一級指標(biāo)和二級指標(biāo)及得分Table 1 The UK QOF for 2021/22：indicators of levels 1 and 2 and corresponding scores

QOF是世界上最大的按質(zhì)量支付項目，政策初衷在于：減少不同機(jī)構(gòu)間醫(yī)療質(zhì)量的差異；增加基層醫(yī)生收入，以擴(kuò)充基層衛(wèi)生人力資源。雖然該項目為機(jī)構(gòu)自愿參加，但目前已有95%的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)參與了該項目，影響廣泛［19］。

表2 2021年版QOF中二級指標(biāo)“高血壓”的三級指標(biāo)得分和釋義Table 2 Scores and explanation for indicator "Hypertension" in the UK QOF for 2021/22

2.3 實施效果及未來發(fā)展方向 QOF的實施在許多方面都取得了較好的成效。在慢性病控制方面，根據(jù)英國質(zhì)量管理和分析系統(tǒng)（Quality Management and Analysis System，QMAS）給出的數(shù)據(jù)，在實施QOF的第一個4年里，所有全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)中登記患者的糖化血紅蛋白中位數(shù)<7.5%的比例由59.1%上升到66.7%，血壓中位數(shù)<145/85 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）的機(jī)構(gòu)占比由70.9%上升到80.2%［29］，后續(xù)的其他研究也支持上述觀點［30-31］。由于QOF對數(shù)據(jù)和信息化的要求較高，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的信息化及病案管理水平也因此得到了加強(qiáng)［32］。此外，QOF的實施也進(jìn)一步強(qiáng)化了英國醫(yī)療體系講究一致性和安全的傳統(tǒng)價值觀［33］。但也有學(xué)者對其提出了批評意見，認(rèn)為QOF在行政上過于繁瑣，效率較低，同時也過于關(guān)注臨床而忽視了人的因素，導(dǎo)致個性化不足［32］。ALSHAMSAN等［34］認(rèn)為，QOF的公平性有所欠缺，需要進(jìn)一步保障婦女和少數(shù)群體的權(quán)利。也有研究者認(rèn)為QOF的指標(biāo)過于片面，不利于全科醫(yī)生為慢性病患者提供長期綜合性服務(wù)［35］。

（4）顯著性分析結(jié)果表明，粗集料表面粗糙度對路面抗滑性能影響較大，粗集料表面越粗糙，級配類型對路面抗滑性能的影響不顯著；粗集料表面粗糙度不大時，級配類型對路面抗滑性能的影響顯著。

QOF并非強(qiáng)制性的，全科醫(yī)療機(jī)構(gòu)自愿參加。支付有兩種方式：激勵性支付和成就性支付。激勵性支付是為激勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)完成QOF中的品質(zhì)指標(biāo)而按月預(yù)先支付一定金額的費(fèi)用，支付的金額通常是上一年度該機(jī)構(gòu)成就性支付金額的70%或直接按照機(jī)構(gòu)與委員會共同商定的本年度目標(biāo)達(dá)成分?jǐn)?shù)所對應(yīng)的金額來支付；成就性支付金額是實際取得的總分對應(yīng)的金額扣除預(yù)先支付的激勵性支付金額后剩余的金額。新版QOF下每一分對應(yīng)的原始金額是201.16英鎊（1 750元人民幣，按英鎊對人民幣匯率8.7計算）。因為同種疾病在不同地區(qū)的患病率并不一致，所以不同機(jī)構(gòu)在取得同樣分?jǐn)?shù)的情況下其工作負(fù)荷是存在差異的。為保證公平性，QOF通過計算機(jī)構(gòu)疾病調(diào)整系數(shù)（adjusted practice disease factor，APDF）來調(diào)整不同機(jī)構(gòu)每一分?jǐn)?shù)對應(yīng)的金額。以冠心病為例，首先計算全國范圍內(nèi)該疾病的平均患病率，該機(jī)構(gòu)所處地區(qū)冠心病患病率與平均患病率的比值即為該機(jī)構(gòu)的APDF。如該機(jī)構(gòu)冠心病的調(diào)整系數(shù)為1.2，則該機(jī)構(gòu)冠心病指標(biāo)部分平均每一分對應(yīng)的金額是201.16×1.2=241.40英鎊（2 100元人民幣）［28］。

2021年版QOF，除包括2014年版的臨床和公共衛(wèi)生兩部分外，還增加了質(zhì)量改進(jìn)部分。其中，臨床指標(biāo)共20類（401分，占總得分的63%），分?jǐn)?shù)占比較大的有糖尿病、哮喘及阿爾茨海默病等；公共衛(wèi)生指標(biāo)共5類（160分，占總得分的25%），分?jǐn)?shù)占比較大的是疫苗接種和免疫工作、吸煙；質(zhì)量改進(jìn)指標(biāo)（74分，占總得分的12%）包括癌癥的早期診斷、學(xué)習(xí)障礙患者照護(hù)兩類（表1）［27］。

3 中國實施按質(zhì)量支付可行性的探討：基于政策方案分析框架

2.2 框架內(nèi)容 2004年的第一版QOF共設(shè)置了146個品質(zhì)指標(biāo)，總分值為1 050分（其中50分為附加服務(wù)），涵蓋了臨床、組織和患者體驗3個方面的內(nèi)容。臨床指標(biāo)主要用來衡量衛(wèi)生服務(wù)的質(zhì)量，考慮到疾病的發(fā)病率和疾病經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，第一版臨床指標(biāo)涵蓋了冠心病、卒中、高血壓等10種慢性病，合計550分；組織指標(biāo)分為5類，分別是患者信息管理、醫(yī)患溝通、健康教育、藥品管理和醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理，合計184分；患者體驗部分的得分則與全科醫(yī)生在機(jī)構(gòu)內(nèi)是否開展患者體驗調(diào)查，以及患者就診時長有關(guān)［10］。

3.1 政治可行性分析 政治可行性從以下5個方面考慮：可接受性，即政策中的行為者對政策的接受度；適當(dāng)性，即政策目標(biāo)與整體價值觀是否協(xié)調(diào)；回應(yīng)性，即目標(biāo)集團(tuán)對政策的回應(yīng)程度；合法性，即政策方案在法律上是適宜的；公正性，即政策方案的成本和效益在目標(biāo)群體中是均衡的。

白麗筠說，我?guī)闳フ宜?，等于是自投羅網(wǎng)。既然我們有求于他，那么就成了人家案板上的一塊肉了。你不在跟前的時候，季經(jīng)理開我的玩笑，說我傍上小白臉，玩起情人來了。我自然是否定?？墒钦f一千道一萬，要讓人家答應(yīng)你，你總得舍得一點什么。季經(jīng)理想要什么早已是彼此心照不宣，我就只好順?biāo)浦?，成全他的美夢了?/p>

3.2 技術(shù)可行性分析 技術(shù)可行性指的是政策實施在技術(shù)手段或者操作層面能否達(dá)到預(yù)期的政策目標(biāo)。從國際經(jīng)驗來看，推行按質(zhì)量支付離不開科學(xué)的指標(biāo)體系和完整的電子健康檔案或電子病歷。目前，中國尚缺乏與按質(zhì)量支付相關(guān)的指標(biāo)體系，現(xiàn)有的“國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目績效考核指標(biāo)”、慢性病管理等相關(guān)指標(biāo)，精細(xì)化程度難以支撐起復(fù)雜的支付體系。中國建立電子健康檔案的起步時間較晚，受限于資金不足、行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一、人才匱乏等問題，實際成效不理想［40］。再加上電子健康檔案系統(tǒng)的公共衛(wèi)生和臨床醫(yī)療功能模塊之間信息共享和鏈接方便性不佳，導(dǎo)致利用率較低，造成大量“死檔”［41］。因此，現(xiàn)有的信息系統(tǒng)難以滿足要求。但《“健康中國2030”規(guī)劃綱要》提出，到2030年要實現(xiàn)人人擁有規(guī)范化的電子健康檔案［42］。目前，各地區(qū)的信息化建設(shè)開展得如火如荼，這為推行按質(zhì)量支付提供了寶貴機(jī)遇。

3.3 經(jīng)濟(jì)可行性分析 經(jīng)濟(jì)可行性是成本和收益的比較。國際上已經(jīng)有相當(dāng)多的證據(jù)表明，按質(zhì)量支付是一種具有成本效益的支付方式［43］。按質(zhì)量支付的成本主要是質(zhì)量獎勵的成本、信息系統(tǒng)的建設(shè)成本，以及人力、教育與培訓(xùn)等各種行政成本。而推行按質(zhì)量支付從而加強(qiáng)對疾病的管理，尤其是對慢性病的管理，具有十分重要的意義。如果能夠有效地推行，由此產(chǎn)生的資源節(jié)約的收益及居民健康改善的收益將是巨大的。因此，理論上來看，按質(zhì)量支付基本滿足經(jīng)濟(jì)性的要求，但還需要實證的檢驗。

根據(jù)項目施工需求，依據(jù)ASME IX和ASME B31.3要求制定了S32205雙相不銹鋼的焊接工藝，工藝評定焊接接頭尺寸如圖1所示。

3.4 行政可行性分析 行政可行性的影響因素包括權(quán)威、制度承諾、執(zhí)行人員的能力、目標(biāo)群體的支持、財政資源5個維度。從現(xiàn)狀來看，按質(zhì)量支付在前3個維度的條件還不成熟，在后2個維度基本成熟。（1）權(quán)威性方面，中國對按質(zhì)量支付的了解度還比較低，各地也缺乏實踐經(jīng)驗［44］。從各級政府頒發(fā)的文件來看，按質(zhì)量支付尚未得到明確體現(xiàn)。因此，權(quán)威性略顯不足。（2）目前，按質(zhì)量支付在初級衛(wèi)生保健和以慢性病為代表的單病種管理上應(yīng)用較為廣泛，強(qiáng)調(diào)“以患者為中心”和持續(xù)性照護(hù)。但是當(dāng)前中國家庭醫(yī)生制度還不成熟，全面的基層首診制尚未落實，現(xiàn)行照護(hù)模式難以滿足按質(zhì)量支付的要求［45］。加之傳統(tǒng)補(bǔ)償機(jī)制一時間難以被破除，因此在制度承諾上還比較缺乏。（3）執(zhí)行人員的能力方面，當(dāng)前中國基層衛(wèi)生人員的整體素質(zhì)有待提高，醫(yī)保管理的專業(yè)人才較為匱乏［46-47］。（4）目標(biāo)群體的支持力方面，雖然部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)生可能存在一定的抵觸情緒，但考慮到其公立屬性，支持力將會占據(jù)優(yōu)勢。（5）財政資源方面，醫(yī)保基金和公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)作為潛在的支付方，資金較為充足。僅以城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險為例，2019年的基金結(jié)余總體規(guī)模已達(dá)到22 554.1萬億元［48］。基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目籌資水平也從2009年的人均15元增加到2020年的74元［49］，因此在財政資源上不存在障礙。

綜合以上分析可以看出，目前中國實行按質(zhì)量支付還存在條件不成熟的地方，集中體現(xiàn)在信息化基礎(chǔ)薄弱、人力資源不足和體制機(jī)制障礙等方面。這源于中國的醫(yī)療體制還處在深刻的變革期，醫(yī)保治理的各項基礎(chǔ)設(shè)施還在建設(shè)階段，新的醫(yī)療秩序尚未形成。因此，當(dāng)前盲目推行按質(zhì)量支付存在著一定的政策風(fēng)險。但是隨著中國醫(yī)改的縱深推進(jìn)，分級診療和家庭醫(yī)生制度將逐漸成熟，這為實行按質(zhì)量支付提供了大環(huán)境。而隨著未來醫(yī)保治理的成熟及各種信息化手段的運(yùn)用，按質(zhì)量支付在操作和技術(shù)層面將成為可能。在愈加呼喚質(zhì)量的醫(yī)療環(huán)境下，按質(zhì)量支付有著光明的應(yīng)用前景。

4 對中國開展按質(zhì)量支付的政策建議

4.1 先行試點門診慢性病和中醫(yī)藥，未來逐步向住院服務(wù)擴(kuò)展 當(dāng)前，中國對于門診慢性病主要采取的是按人頭打包支付的方式。單一按人頭打包支付可以有效控制總費(fèi)用，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)成本管理。但是未來的醫(yī)療更加關(guān)注的是服務(wù)的整合，醫(yī)保支付獎勵的是診療方案的整體效益而不是單一成本的節(jié)省。因此筆者認(rèn)為，按質(zhì)量支付更符合未來醫(yī)療發(fā)展的趨勢。當(dāng)前中國慢性病防控形勢嚴(yán)峻，伴隨著未來家庭醫(yī)生制度的逐步落實，門診慢性病可以成為中國推行按質(zhì)量支付的主要突破口。此外，按質(zhì)量支付也可應(yīng)用到中醫(yī)藥服務(wù)的支付上。傳統(tǒng)按項目、按病種支付等方式未能充分考慮中醫(yī)藥服務(wù)的特殊性，不利于中醫(yī)藥的發(fā)展。基于質(zhì)量進(jìn)行付費(fèi)，推動中西醫(yī)同病、同效、同價，形成符合中醫(yī)藥特點的支付方式。在試點形成良好經(jīng)驗后可以考慮逐步向門診其他病種擴(kuò)展。目前，中國住院醫(yī)療已經(jīng)開始廣泛使用DRGs，但仍處在不斷探索和完善階段。未來可以將質(zhì)量指標(biāo)導(dǎo)入以DRGs為主的住院服務(wù)支付系統(tǒng)，實現(xiàn)基于價值的戰(zhàn)略性購買住院醫(yī)療服務(wù)的目標(biāo)。

4.2 按質(zhì)量支付有機(jī)融入多元復(fù)合式醫(yī)保支付體系按質(zhì)量支付單獨(dú)使用的場景相對來說還比較有限，和其他支付方式配合使用可以有效提高效能。針對慢性病采取按人頭和按質(zhì)量相結(jié)合的付費(fèi)方式，鼓勵醫(yī)生重視預(yù)防，做好健康管理；對于安寧療護(hù)、長期住院康復(fù)等服務(wù)采取按床日和按質(zhì)量結(jié)合的付費(fèi)方式，既符合臨床特征，又能保證醫(yī)療質(zhì)量；對于普通門診和某些復(fù)雜病例，按質(zhì)量付費(fèi)可以和按項目付費(fèi)相結(jié)合。對醫(yī)生提供的部分服務(wù)論量計酬，在此基礎(chǔ)上給予那些服務(wù)過程優(yōu)、結(jié)果好的醫(yī)生一定獎勵；按質(zhì)量支付也可在住院部分與DRGs結(jié)合，更加關(guān)注患者結(jié)局和功能狀況的改善，對醫(yī)療質(zhì)量突出的機(jī)構(gòu)給予獎勵。

[65] 傅瑩：《失序與秩序再構(gòu)建——7月6日在英國皇家國際問題研究所的演講》，《中國人大》2016年第14期，第25-26頁。

4.3 豐富按質(zhì)量支付的應(yīng)用領(lǐng)域 按質(zhì)量支付不僅是一種支付的方法，還能作為管理手段被廣泛應(yīng)用。如醫(yī)院內(nèi)部可以根據(jù)醫(yī)生質(zhì)量指標(biāo)的表現(xiàn)進(jìn)行內(nèi)部績效獎金的分配，以鼓勵醫(yī)院的安全文化建設(shè)；醫(yī)療管理部門也可以根據(jù)質(zhì)量對不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和評價；可以公開相關(guān)信息，方便患者做出就醫(yī)決策。

畢業(yè)設(shè)計環(huán)節(jié)與企業(yè)生產(chǎn)實際實現(xiàn)合理對接，選派專業(yè)教師每年去企業(yè)調(diào)研、培訓(xùn)或頂崗工作，了解儀器儀表領(lǐng)域最新進(jìn)展，及時補(bǔ)充企業(yè)的新工藝，更新相關(guān)課程教學(xué)內(nèi)容及畢業(yè)設(shè)計內(nèi)容，把企業(yè)技術(shù)革新項目、行業(yè)企業(yè)的實際應(yīng)用課題作為畢業(yè)設(shè)計選題來源，使實踐環(huán)節(jié)的題目更適合提高學(xué)生的工程實踐能力。逐步聘請企業(yè)高級工程技術(shù)人員作為校外畢業(yè)設(shè)計指導(dǎo)教師，與學(xué)校導(dǎo)師聯(lián)合指導(dǎo)畢業(yè)論文（設(shè)計），保證校外畢業(yè)設(shè)計的順利開展，保證每年有15%的學(xué)生參與企業(yè)實際項目的研發(fā)，在企業(yè)完成畢業(yè)設(shè)計。

作者貢獻(xiàn)：唐東鋒、邱亨嘉負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計；唐東鋒負(fù)責(zé)資料的整理與分析，撰寫論文；黃琇棠、周璇參與資料收集和文章撰寫；邱亨嘉對文章進(jìn)行質(zhì)量控制和審校。

本文無利益沖突。