羅文娟

（福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院老年病房，福建 福州 350001）

高血壓作為老年患者常見慢性病，是導(dǎo)致其誘發(fā)心腦血管疾病的高危因素之一，若不及時(shí)采取有效措施穩(wěn)定患者血壓，機(jī)體長期處于高壓狀態(tài)，加之年齡的增長，會顯著提高其靶器官損害癥狀的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，如缺血性心臟病、心功能不全、卒中、慢性腎臟病、主動脈及外周動脈疾病等，大幅提高患者的死亡或殘疾風(fēng)險(xiǎn)，威脅其生命健康[1-2]。有報(bào)道指出，老年高血壓患者機(jī)體營養(yǎng)狀況與其生活質(zhì)量和結(jié)局存在一定關(guān)聯(lián)，長期營養(yǎng)不良不僅會影響患者的血壓控制效果，還會降低其機(jī)體免疫力，間接增加其他醫(yī)療費(fèi)用，造成的負(fù)面影響不言而喻[3-4]。因此，臨床強(qiáng)調(diào)保持合理膳食模式對提高老年高血壓患者生活質(zhì)量、控制血壓和防控心血管疾病有重要現(xiàn)實(shí)意義，也是改善其預(yù)后的關(guān)鍵所在。歷年來，臨床針對老年高血壓患者合并營養(yǎng)不良問題，多是口頭講解或是健康手冊發(fā)放方式來幫助患者掌握日常飲食相關(guān)注意事項(xiàng)，雖對提高其認(rèn)知水平有一定的幫助，但未考慮到老年患者的心理波動、文化水平等主客觀因素，常規(guī)教育難以達(dá)到預(yù)期指導(dǎo)水平[5-6]。因此，臨床建議在患者營養(yǎng)指導(dǎo)管理中引入知信行理論（knowledge,attitude and practice，KAP）進(jìn)行干預(yù)。KAP是將相關(guān)知識、態(tài)度、行為促成一體化管理的護(hù)理模式，能切實(shí)提高患者的知識認(rèn)知水平、轉(zhuǎn)變就診態(tài)度的干預(yù)方法，在糖尿病、腎病等慢性疾病治療和院后護(hù)理中得到廣泛應(yīng)用[7-8]。基于此，本次研究在2018年3月至2019年3月于本院收治的老年高血壓合并營養(yǎng)不良患者中抽出68例作為觀察對象，分析應(yīng)用KAP的營養(yǎng)管理方法對改善患者營養(yǎng)水平、強(qiáng)化病情防護(hù)意識的干預(yù)價(jià)值，所得結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 采用抽簽?zāi)Ｊ皆?018年3月至2019年3月于本院收治的老年高血壓合并營養(yǎng)不良患者中抽出68例作為觀察對象，均表示對研究知情且同意，根據(jù)護(hù)理方法的差異分成觀察組、對照組，每組34例。觀察組中男20例，女14例；年齡63～79歲，平均（67.11±3.62）歲；高血壓病程2～18年，平均病程（11.45±3.22）年；文化水平：小學(xué)10例，初中學(xué)歷13例，高中及以上學(xué)歷11例。對照組中男21例，女13例；年齡65～81歲，平均（68.44±3.93）歲；高血壓病程2～20年，平均病程（10.03±2.98）年；文化水平：小學(xué)9例，初中學(xué)歷11例，高中及以上學(xué)歷14例。兩組患者的一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＞0.05。本研究涉及內(nèi)容均經(jīng)過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者或家屬簽署知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：所選患者均符合原發(fā)性高血壓（收縮壓≥140 mm Hg或/和舒張壓≥90 mm Hg）、營養(yǎng)不良相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡均超過60歲；經(jīng)微型營養(yǎng)評估量表（the Mini Assessment，MNA）評估后，結(jié)果低于17分，且近期體質(zhì)量呈現(xiàn)下降趨勢[9]。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并腫瘤、活動性結(jié)核及嚴(yán)重心腦疾?。淮嬖谛睦?、智力及溝通障礙等情況。

1.3 方法 對照組予以常規(guī)營養(yǎng)管理，根據(jù)患者的血壓情況、基礎(chǔ)病情予以對應(yīng)營養(yǎng)指導(dǎo)和健康教育，具體護(hù)理內(nèi)容包括以下幾點(diǎn)：①通過體質(zhì)量、身高、內(nèi)臟脂肪、血壓等指標(biāo)評估患者當(dāng)前的營養(yǎng)狀況，口頭詢問患者既往服藥情況、飲食運(yùn)動習(xí)慣、家族史和是否存在吸煙喝酒嗜好，確定其基礎(chǔ)情況。②對患者近1周內(nèi)的膳食情況進(jìn)行調(diào)查，參照中國居民膳食營養(yǎng)表和老年人膳食指南中關(guān)于老年高血壓營養(yǎng)攝入標(biāo)準(zhǔn)來進(jìn)行飲食方案的制訂，并考慮基礎(chǔ)病癥和藥物治療情況來限制鈉鹽的攝入量，強(qiáng)調(diào)過量鈉鹽攝入對高血壓控制及機(jī)體生理功能造成的負(fù)面影響，日常可多進(jìn)食葉酸、維生素B12等含量豐富的食物，注意每日食鹽攝入量需控制在3 g以內(nèi)。③常規(guī)健康宣教：采取口頭教育、電話隨訪、健康手冊等方法對患者開展健康宣教工作，選擇通俗易懂的語言講解關(guān)于高血壓的危害、控制及營養(yǎng)均衡意義和重要性等知識，告知其日常需每日堅(jiān)持測量血壓，并從生活方面予以相關(guān)指導(dǎo)。

觀察組在對照組護(hù)理基礎(chǔ)上引入KAP進(jìn)行管理，主要針對患者病癥相關(guān)知識（K）、態(tài)度（A）、行為（P）3個(gè)方面作為護(hù)理重點(diǎn)展開干預(yù)，具體步驟如下。①知識傳授：每間隔2個(gè)月組織1次健康教育講座，并在場所設(shè)立知識宣傳手冊置放點(diǎn)，每名參與講座的患者都能領(lǐng)取一本知識手冊。講座教育內(nèi)容是綜合考量老年高血壓患者病情、營養(yǎng)不良、生活背景等方面來制訂主題，涵蓋營養(yǎng)、生活、運(yùn)動、用藥、心理等內(nèi)容。其中，營養(yǎng)方面教育內(nèi)容主要是飲食相關(guān)注意事項(xiàng)，堅(jiān)持低鹽飲食，保持營養(yǎng)均衡，日常生活中禁止食用油膩、刺激類食物；生活方面教育內(nèi)容主要是合理安排作息時(shí)間，保持充足睡眠，告知患者睡前不可飲用濃茶、咖啡，避免影響其入睡，同時(shí)養(yǎng)成戒煙酒的良好習(xí)慣；運(yùn)動方面教育比較特殊，需針對患者實(shí)際情況合理制訂運(yùn)動計(jì)劃，只有科學(xué)的鍛煉才能避免過量運(yùn)動增加患者機(jī)體負(fù)擔(dān)，如慢跑、步行、打太極拳等均是適宜老年患者的運(yùn)動項(xiàng)目；用藥方面教育內(nèi)容主要講解不同降壓藥物作用、用藥方法、可能產(chǎn)生的不良反應(yīng)，并強(qiáng)調(diào)遵循醫(yī)囑規(guī)律服藥和每日血壓自測的重要性；心理方面教育內(nèi)容主要指導(dǎo)患者掌握平衡心理的技巧，避免被負(fù)面情緒影響，學(xué)會自我疏解和釋放壓力，使其正視慢性病無法治愈的特點(diǎn)，調(diào)整好個(gè)人心態(tài)。②轉(zhuǎn)變態(tài)度：每個(gè)月定期進(jìn)行1次門診及電話隨訪，詢問患者日常生活習(xí)慣，了解其當(dāng)前心理狀態(tài)和解答其所提出的問題，并根據(jù)患者病情制訂個(gè)體化管理方案，幫助其正確認(rèn)識到高血壓合并營養(yǎng)不良病因、癥狀表現(xiàn)及治療方案，明確堅(jiān)持服用降壓藥物對控制血壓的必要性，同時(shí)對自述存在焦慮、恐慌等不良心理的患者予以針對性心理疏導(dǎo)，消除其負(fù)面情緒，幫助其轉(zhuǎn)變生活護(hù)理及營養(yǎng)管理方面的態(tài)度。③產(chǎn)生行動：向每名患者發(fā)放一本日記用來記錄其日常飲食習(xí)慣，并發(fā)放一本“膳食日記”來用于指導(dǎo)患者能合理進(jìn)食，學(xué)會應(yīng)用教育所獲取的營養(yǎng)均衡知識來解決生活中遇到的問題，糾正其日常生活中的不良生活習(xí)慣，建立健康的生活方式。同時(shí)，患者每次就診時(shí)根據(jù)其高血壓分型和個(gè)人情況制訂合理膳食食譜，每日飲食規(guī)劃都盡可能完成，并調(diào)整進(jìn)食習(xí)慣，注意少食多餐，避免暴飲暴食刺激消化系統(tǒng)，導(dǎo)致營養(yǎng)不被吸收的同時(shí)進(jìn)一步增加機(jī)體負(fù)擔(dān)。

1.4 觀察指標(biāo) 比較兩組患者護(hù)理前后的血壓、營養(yǎng)指標(biāo)、營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為等變化。①營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為改善情況：參照中國老年人膳食指南[10]制訂相關(guān)問卷，內(nèi)容包括營養(yǎng)知識、態(tài)度與行為，囑患者在管理前（入組后）、管理后（6個(gè)月后）進(jìn)行填寫，根據(jù)其改善情況來記錄改善概率。其中，營養(yǎng)知識項(xiàng)主要是評估患者對營養(yǎng)素種類、每日鹽攝入量、能量主要來源的知曉情況，總分100分，答題超過90分表示患者已基本掌握相關(guān)營養(yǎng)知識；態(tài)度評估項(xiàng)主要是評估患者是否有正確的心態(tài)去面對營養(yǎng)知識學(xué)習(xí)，是否愿意為個(gè)人健康而調(diào)整飲食、生活方面習(xí)慣，是否有想要飲食習(xí)慣與營養(yǎng)要求相符的積極心態(tài)，總分100分，答題超過90分表示態(tài)度積極；行為項(xiàng)主要是評估患者是否能堅(jiān)持一日規(guī)律三餐、飲食保持清淡少鹽、常吃新鮮果蔬及改掉挑食習(xí)慣，總分0～100分，答題超過90分表示患者已經(jīng)養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣。②血壓：比較兩組患者管理前后的舒張壓、收縮壓變化，護(hù)理人員使用科室血壓計(jì)為患者進(jìn)行測量，高血壓評估標(biāo)準(zhǔn)為收縮壓≥140 mm Hg或（和）舒張壓≥90 mm Hg。③營養(yǎng)狀況：比較兩組患者管理前后的MNA、白蛋白（albumin，ALB）和血紅蛋白（hemoglobin，Hb）。其中MNA量表包含膳食評定、主觀評定、人體測量和整體評價(jià)4個(gè)項(xiàng)目，分值范圍在0～30分，分值越高表明患者機(jī)體營養(yǎng)情況越高；ALB、Hb由我院檢驗(yàn)科進(jìn)行檢測。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（）表示，組間比較行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗(yàn)；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 比較兩組患者管理前后的營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為變化 管理前，兩組患者營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，觀察組知識、態(tài)度、行為改善概率均高于對照組對應(yīng)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表1。

表1 兩組患者管理前后的營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為變化比較[n（%）]

2.2 比較兩組患者管理前后的營養(yǎng)指標(biāo)變化 管理前，兩組患者營養(yǎng)指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，觀察組MNA評分和Hb、ALB指標(biāo)均高于對照組對應(yīng)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表2。

表2 兩組患者管理前后的營養(yǎng)指標(biāo)變化比較（）

表2 兩組患者管理前后的營養(yǎng)指標(biāo)變化比較（）

2.3 比較兩組患者管理前后的血壓變化 管理前，兩組患者血壓指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；管理后，觀察組舒張壓、收縮壓均低于對照組對應(yīng)值，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05。見表3。

表3 兩組患者管理前后的血壓變化比較（mm Hg，）

表3 兩組患者管理前后的血壓變化比較（mm Hg，）

3 討論

高血壓作為臨床常見慢性心血管疾病，屬于全球性疾病。不健康的生活方式和飲食習(xí)慣是誘發(fā)高血壓病癥和加快病情進(jìn)展的主要危險(xiǎn)因素之一[10-11]。隨著我國人口老齡化現(xiàn)狀問題的持續(xù)加劇，糖尿病、高血壓等慢性疾病發(fā)病率也呈現(xiàn)持續(xù)上升趨勢。有報(bào)道指出，針對高血壓防治措施的制訂，需聯(lián)合多種藥物治療來穩(wěn)定患者的病情，考慮到藥物間的相互作用，加上需長期服藥，會顯著增加患者機(jī)體負(fù)擔(dān)，影響健康，所以對部分機(jī)體功能較差的老年患者，需避免單純依靠藥物來控制病情進(jìn)展，應(yīng)盡可能減少患者藥物攝入量，從飲食、運(yùn)動、心理等非藥物干預(yù)方法入手參與其病癥管理，既能增加機(jī)體免疫力，又能有效預(yù)防其機(jī)體營養(yǎng)失衡，提高整體療效[12-13]。

基于此，本次研究針對老年高血壓合并營養(yǎng)不良患者，主張?jiān)跔I養(yǎng)管理中融入KAP理念進(jìn)行干預(yù)，針對其病癥特點(diǎn)來優(yōu)化健康宣教方案，力求提高患者對病癥的自我認(rèn)知和掌握更多膳食營養(yǎng)知識，引導(dǎo)其增加對改善生活習(xí)慣的強(qiáng)烈心理波動，樹立其保持健康體魄的信心，在持續(xù)性正確心理暗示中幫助其建立健康的飲食習(xí)慣，對提高其機(jī)體營養(yǎng)水平和降低血壓有積極的影響[14]。本研究結(jié)果顯示，管理后，引入KAP實(shí)施營養(yǎng)管理的觀察組，其營養(yǎng)知識、態(tài)度和行為變化、血壓水平和營養(yǎng)評分、相關(guān)生化指標(biāo)均優(yōu)于行常規(guī)營養(yǎng)護(hù)理的對照對應(yīng)值，P＜0.05，證實(shí)此類方法具有較高的可行性。KAP教育區(qū)別于常規(guī)健康宣教中的口頭講解、定期隨訪等模式，通過傳播信息、行為引導(dǎo)式干預(yù)來幫助患者掌握相關(guān)營養(yǎng)知識，幫助其樹立正確的膳食觀念，最終實(shí)現(xiàn)患者對保持良好飲食習(xí)慣的主觀能動性[15-16]。同時(shí)，增加更多知識宣傳途徑，包括定期開展講座、設(shè)立教育專欄、電話隨訪等，既能在無形中起到督促患者保持良好生活習(xí)慣、糾正不良行為的作用，又能鞏固其知識記憶，提高知識知曉率。想要轉(zhuǎn)變老年患者的營養(yǎng)態(tài)度并非是一蹴而就的事，想在短期內(nèi)改變其不良生活習(xí)慣并非易事，所以通過指導(dǎo)患者掌握更多知識來調(diào)動起參與生活管理的積極性，使其能正視個(gè)人病情并保持積極向上的態(tài)度，才能主動規(guī)避一切有害健康的不良行為，循環(huán)漸進(jìn)的養(yǎng)成健康營養(yǎng)行為，確保機(jī)體得到充分且合理的營養(yǎng)補(bǔ)充，進(jìn)而解決營養(yǎng)不良問題[17-18]。此外，人體內(nèi)的巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞活力會受血Hb、ALB下降而產(chǎn)生負(fù)面影響，進(jìn)而降低其機(jī)體免疫能力[19-20]。本次研究針對老年高血壓合并營養(yǎng)不良問題來調(diào)整其飲食方案，在管理過程中引入KAP參與護(hù)理，實(shí)現(xiàn)了針對慢性病干預(yù)所主張的食藥同源、食藥同治原理，最終達(dá)到有效降低血壓和提高機(jī)體營養(yǎng)水平的管理目的。

綜上所述，針對老年高血壓合并營養(yǎng)不良患者，基于營養(yǎng)管理基礎(chǔ)上引入KAP理念進(jìn)行干預(yù)，既能有效提高患者知識水平，改善其自我管理態(tài)度和行為，又能降低其血壓，強(qiáng)化機(jī)體營養(yǎng)狀態(tài)，應(yīng)用效果顯著。