肖彥燕 馬麗麗 張美林 林秀紅

（1 韶關(guān)市中醫(yī)院，廣東 韶關(guān) 512000；2 韶關(guān)市樂昌大源鎮(zhèn)衛(wèi)生院，廣東 韶關(guān) 512000）

痔是發(fā)病率最高的肛腸病，混合痔又為其中常見類型[1]。外剝內(nèi)扎術(shù)M-M是治療混合痔主要方法。我科對103例混合痔M-M后患者進(jìn)行治療觀察，最終進(jìn)入數(shù)據(jù)分析共93例，發(fā)現(xiàn)曲安奈德肛周注射結(jié)合中藥坐浴能有效防治外剝內(nèi)扎術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥，保護(hù)肛門功能，現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1 資料與方法

1.1 病例篩選標(biāo)準(zhǔn)

1.1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡介于18～82歲的非精神病患者，治療依從性好。②符合《中國痔病診治指南（2020）》[1]混合痔診療要點。③完成完整的病史詢問、體格檢查、?？茩z查，心肺、肝腎功能及凝血功能正常，肛門無畸形及緊張度異常，不存在手術(shù)禁忌證。④不存在對所用藥物過敏。⑤愿意接受混合痔M-M術(shù)，同時半年內(nèi)未接受過其他痔手術(shù)的患者。

1.1.2 排除標(biāo)準(zhǔn) ①合并惡性腫瘤、嚴(yán)重心腦血管疾病、免疫異常、急性感染、炎癥性腸病等。②有肛門部外傷、肛周化膿性疾病或肛周皮膚病。③合并習(xí)慣性排便異常者。④妊娠期、哺乳期。

1.1.3 脫落標(biāo)準(zhǔn) ①在研究過程中出現(xiàn)特殊情況而不宜繼續(xù)參與本研究者。②出院后因各種原因失訪或患者主動退出者。③臨床資料收集不完整，對療效判斷有影響者。

1.2 臨床資料 選擇我科2018年1月至2021年6月混合痔M-M術(shù)患者103例，脫落10例，最終納入93例病例。隨機(jī)分為3組：治療組33例，其中男19例，女14例，年齡22～81歲，平均50歲，病程2～40年，平均12.5年；對照1組31例，男14例，女17例，年齡18～82歲，平均49歲，病程1～37年，平均13.5年；對照2組29例，男16例，女13例，年齡19～80歲，平均48.5歲，病程1～30年，平均12年。3組性別、年齡、病程、病情程度等臨床資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)處理差異均無統(tǒng)計學(xué)意義，具有可比性。所有患者知情同意并簽署知情同意書，本研究已獲得韶關(guān)市中醫(yī)院倫理委員會的批準(zhǔn)。

1.3 治療方法

1.3.1 基礎(chǔ)治療 ①術(shù)前做好腸道準(zhǔn)備。②手術(shù)方法：采取混合痔M-M術(shù)為基礎(chǔ)術(shù)式?；颊哐猜?lián)合麻醉或局部麻醉，取側(cè)臥位，充分顯露肛門術(shù)區(qū)，根據(jù)痔核分布行分段錯位外剝內(nèi)扎，保證同一層面結(jié)扎點不超過2個，修整皮贅，徹底止血，保留肛管皮橋，確保引流通暢，所有患者痔切除傷口在4～5個。明膠海綿塞肛門，敷料加壓固定包扎。③術(shù)后處理：所有患者預(yù)防感染48 h，使用止血藥2～3 d，保持會陰部清潔。腰麻患者禁食6 h后半流飲食。手術(shù)當(dāng)日對疼痛、小便困難等給予對癥處理。術(shù)后第2天予紅外線照射、傷口換藥、院內(nèi)自制四黃膏外敷傷口。

1.3.2 分組治療

對照1組：術(shù)后以醋酸曲安奈德注射液40 mg（昆明積大制藥有限公司生產(chǎn)）+0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）肛周注射。具體操作：圍繞肛周手術(shù)創(chuàng)面下、切口邊緣及結(jié)扎基底部行浸潤注射，拔針后輕揉2～3 min。

對照2組：亞甲藍(lán)注射液10 mg（江蘇濟(jì)川制藥有限公司生產(chǎn)）+0.5%鹽酸羅哌卡因注射液10 mL（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)）+0.9%氯化鈉注射液10 mL（國藥集團(tuán)榮生制藥有限公司生產(chǎn)）肛周注射，注射方法同對照1組。注意控制好注射深度在5 mm以內(nèi)。

治療組：在對照1組基礎(chǔ)上，術(shù)后第2天開始予解毒消腫、化瘀止痛、收斂生肌中藥坐浴。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 療效評定 參照《中醫(yī)肛腸科病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]。治愈：癥狀消失，痔消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔縮??；未愈：癥狀、體征均無變化。

1.4.2 臨床癥狀和體征 記錄3組患者術(shù)后第1、3、7、14天傷口水腫、疼痛、便血、控便能力等指標(biāo)，以及傷口愈合時間、術(shù)后第4、8、12周肛門瘢痕性狹窄程度及病例數(shù)。①水腫評分：無水腫記0分；輕度水腫，肛緣及創(chuàng)面邊緣突起，皮紋存在記1分；中度水腫，肛緣及創(chuàng)面水腫明顯，皮紋不顯著記2分；重度水腫，肛緣及創(chuàng)面水腫嚴(yán)重，皮紋消失計3分[3]。②疼痛評分：參照WHO疼痛程度分組標(biāo)準(zhǔn)[4]記0～6分。③便血評分：無便血記0分：僅便紙染血記1分；排便滴血記2分；排便噴射狀出血記3分[5]。④控便能力：采用肛門失禁與排便障礙評分相結(jié)合的方法評估。CCF-FIC評分方法評估肛門失禁程度，針對患者對固體、液體、氣體的控制能力及是否需要用護(hù)墊與影響生活5個項目各從0～4分進(jìn)行評分，最高20分[6]；Wexner評分方法中排便完全感、輔助形式、24 h嘗試排便失敗次數(shù)3個項目評分以評估排便障礙程度，最高10分。⑤術(shù)后傷口愈合情況及第4、8、12周肛門瘢痕狹窄程度：統(tǒng)計每組傷口愈合時間及在3個時點患者肛門狹窄的例數(shù)。輕度狹窄：肛門直徑1.5～2.0 cm，食指可通過；中度狹窄：肛門直徑1.0～1.5 cm，食指難以通過；重度狹窄：肛門直徑1.0 cm以下，小指難以通過[7]。

1.4.3 安全性控制 完善相關(guān)檢查，確保心肺、肝腎功能、凝血功能正常，確保體格檢查正常，曲安奈德、亞甲藍(lán)及羅哌卡因的濃度及用量控制在安全范圍。

1.4.4 療效評價標(biāo)準(zhǔn) 分析記錄3組患者術(shù)后第1、3、7、14天傷口水腫、疼痛、便血、控便能力等指標(biāo)，以及傷口愈合時間、術(shù)后第4、8、12周肛門狹窄病例數(shù)。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 用R統(tǒng)計軟件統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計量資料、計數(shù)資料分別采用（）、[n（%）]表示，組間比較分別行t、χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組術(shù)后水腫、控便能力評分及肛門狹窄例數(shù)與對照1組相當(dāng)，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），但疼痛評分優(yōu)于對照1組（P＜0.05）；術(shù)后傷口疼痛、水腫、控便能力評分以及肛門狹窄比例均優(yōu)于對照2組（P＜0.05）。對照1組術(shù)后水腫、控便能力評分及肛門狹窄比例優(yōu)于對照2組（P＜0.05），對照2組疼痛評分優(yōu)于對照1組（P＜0.05）。術(shù)后4周，3組患者傷口均愈合，治療組的傷口愈合時間為（20.00±2.00）d，對照1組為（25.00±3.00）d，對照2組為（26.00±2.00）d，治療組的傷口愈合時間明顯短于對照1組與對照2組（26.00±2.00）d。術(shù)后12周，治療組無肛門狹窄病例，對照1組共出現(xiàn)1例輕度狹窄，對照組2組先后出現(xiàn)6例輕度狹窄和1例中度狹窄，經(jīng)處理均實現(xiàn)治愈。

表1 3組水腫評分比較（）

表1 3組水腫評分比較（）

注：P1為治療組與對照1組P值，P2為治療組與對照2組的P值，P3為對照1組與對照2組的P值?！?”表示無數(shù)據(jù)；NA表示無統(tǒng)計學(xué)意義。

表2 3組疼痛評分比較（）

表2 3組疼痛評分比較（）

注：P1為治療組與對照1組P值，P2為治療組與對照2組的P值，P3為對照1組與對照2組的P值。

表3 3組肛門失禁評分比較（）

表3 3組肛門失禁評分比較（）

注：P1為治療組與對照1組P值，P2為治療組與對照2組的P值，P3為對照1組與對照2組的P值?！?”表示無數(shù)據(jù)；NA表示無統(tǒng)計學(xué)意義。

表4 3組排便障礙評分比較（）

表4 3組排便障礙評分比較（）

注：P1為治療組與對照1組P值，P2為治療組與對照2組的P值，P3為對照1組與對照2組的P值?！?”表示無數(shù)據(jù)；NA表示無統(tǒng)計學(xué)意義。

3 討論

混合痔表現(xiàn)為內(nèi)痔和外痔的癥狀同時存在，嚴(yán)重時表現(xiàn)為環(huán)狀痔脫出，外剝內(nèi)扎術(shù)是治療混合痔的最主要方法。外剝內(nèi)扎術(shù)分為Milligan-Morgan術(shù)式（創(chuàng)面開放式，簡稱為M-M術(shù)）和Ferguson術(shù)式（創(chuàng)面閉合式），其中M-M術(shù)最為常用。該術(shù)式創(chuàng)傷小、引流好、無包埋物，結(jié)合術(shù)后中醫(yī)護(hù)理患者能獲得更高的滿意度。相比較于吻合器痔切除術(shù)，M-M術(shù)后脫垂的發(fā)生率和對脫垂的再干預(yù)率更低，是Ⅲ～Ⅳ度痔患者首選手術(shù)療法。但術(shù)后常面臨疼痛、出血、肛門狹窄等并發(fā)癥的情況[1,8]，當(dāng)中尤以肛門狹窄影響最大。在減少軟組織創(chuàng)傷的前提下降低并發(fā)癥發(fā)生率，對促進(jìn)混合痔術(shù)后機(jī)體恢復(fù)有積極的意義。

有研究顯示，離體人體瘢痕組織的擬彈性模量遠(yuǎn)小于正常皮膚，而斷裂度也僅為人體正常皮膚的5%[9]。以上很好解釋了混合痔M-M術(shù)后患者出現(xiàn)肛管軟組織柔韌性下降、排便疼痛、便血，甚至是出現(xiàn)肛門狹窄的根本原因。有報道顯示混合痔術(shù)后肛門狹窄發(fā)生率在1.2%～10.0%[10]，痔切除占醫(yī)源損傷性肛門狹窄的87.7%[11]。有學(xué)者[12]通過研究觀察提出肛管皮膚切除需控制在1/2范圍內(nèi)方能避免肛門狹窄。

對照2組采用亞甲藍(lán)加羅哌卡因術(shù)后肛周注射。亞甲藍(lán)是亞硝酸鹽、氰化物中毒的解毒藥，在臨床中逐漸被應(yīng)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。1973年我國學(xué)者任全保第1次將亞甲藍(lán)作為鎮(zhèn)痛劑用于肛腸病術(shù)后鎮(zhèn)痛，隨后通過對數(shù)千病例的臨床觀察，證明了亞甲藍(lán)在肛門術(shù)后鎮(zhèn)痛方面的獨(dú)特優(yōu)勢[13]。低濃度亞甲藍(lán)通過可逆性破壞周圍神經(jīng)髓鞘、阻滯神經(jīng)電生理等途徑而起到鎮(zhèn)痛作用。目前認(rèn)為亞甲藍(lán)的鎮(zhèn)痛機(jī)制有藥物與神經(jīng)組織的高親和性、鈉通道阻滯、抑制血管平滑肌等[14-15]。羅哌卡因是長效酰胺類局部麻醉藥物，有麻醉和鎮(zhèn)痛雙重效應(yīng)，對神經(jīng)末梢通透性強(qiáng)，作用快。其長達(dá)2～6 h的麻醉鎮(zhèn)痛效果有效地覆蓋亞甲藍(lán)平均時間為4～6 h的痛覺過敏期。二者混合注射有長達(dá)3周的麻痹鎮(zhèn)痛時間，是肛腸術(shù)后鎮(zhèn)痛的優(yōu)質(zhì)選擇[16]。但伴隨亞甲藍(lán)這一強(qiáng)效鎮(zhèn)痛機(jī)制而來的是破壞排便過程中神經(jīng)系統(tǒng)的協(xié)調(diào)、肛門自制的精確調(diào)節(jié)，降低括約肌復(fù)合體張力和肛管靜息壓[17]，擾亂了健康排便的生理學(xué)機(jī)制，令肛門出現(xiàn)一定程度的失禁、排便障礙。本研究顯示，對照2組失禁主要表現(xiàn)為術(shù)后7～14 d內(nèi)肛門對氣體、液體及Bristol 4分以上糞便的感覺障礙甚至完全不知；排便障礙則表現(xiàn)為自主排便的失敗以及排便不完全感。術(shù)后第3天，對照1組與對照2組排便障礙評分相當(dāng)，但對照1組主要表現(xiàn)為懼痛而要求鎮(zhèn)痛藥物輔助，對照2組表現(xiàn)為欲便而肛門難以開張自如。雖然這些癥狀隨著藥物的代謝在2～3周后消失，但也降低了患者術(shù)后滿意度，令亞甲藍(lán)的使用推廣受到限制。

激素類藥用于抗炎鎮(zhèn)痛由來已久。曲安奈德抗炎作用強(qiáng)，作用可維持2～3周[18]。該藥能減輕滲出和水腫，阻止炎性細(xì)胞向炎癥部位移動，阻止炎性介質(zhì)發(fā)生反應(yīng)[19]，被廣泛運(yùn)用于關(guān)節(jié)炎、滑膜炎等疾病的治療。近年來，曲安奈德抗瘢痕的作用逐漸得到認(rèn)知和推崇。該藥通過抑制成纖維細(xì)胞增殖等機(jī)制減少誘發(fā)瘢痕增生的轉(zhuǎn)化因子和膠原合成，從而減少瘢痕形成；同時增加膠原降解，干擾纖維增生，引起膠原纖維退行性變化，使已有瘢痕組織變軟、變平[20]。它還可通過抑制瘢痕血管增生、免疫抑制從而起防治瘢痕的作用[10-11]。該藥已被廣泛用于瘢痕疙瘩的治療中[21]。對照1組綜合了曲安奈德與羅哌卡因抗炎、消腫、鎮(zhèn)痛、抑制瘢痕增生等功效用。小劑量單次使用曲安奈德，有效防范了激素類藥物使傷口愈合延遲的不良反應(yīng)，不影響術(shù)后控便功能，患者滿意度高。

中藥坐浴利用熱力與藥力的聯(lián)合作用與患處直接接觸，緩解肛門括約肌痙攣，促進(jìn)局部血液循環(huán)，同時兼具緩解水腫、疼痛與止血生肌的作用，是中醫(yī)肛腸的優(yōu)勢和特色。治療組在對照1組的基礎(chǔ)上增加中藥坐浴。坐浴方選以化瘀止痛的當(dāng)歸、赤芍和紅花，專于收斂的明礬、五倍子，解毒消腫、斂瘡生肌的芒硝、冰片、白芷，解毒燥濕的苦參、黃柏、大黃，溫通化瘀的艾葉、花椒根[22]。現(xiàn)代藥理學(xué)研究表明，明礬能有效抑制傷寒桿菌、大腸桿菌等細(xì)菌，外用可沉淀血清、凝固蛋白；冰片、芒硝可強(qiáng)化白細(xì)胞吞噬能力，加速炎癥滲出物吸收；黃柏所含的黃芩苷可抑制去甲腎上腺素、腎上腺素，對抗炎性介質(zhì)，發(fā)揮解痙功效，便于創(chuàng)面早日愈合；五倍子中的單寧能夠凝固微生物體內(nèi)的原生質(zhì)及多種生物酶，對大腸桿菌、金黃葡萄球菌等細(xì)菌以及真菌起到抑制作用。清代周學(xué)海在《讀醫(yī)隨筆》中有言：凡治病，總宜使邪有出路...宜外出者，不散之不得外也。M-M術(shù)式在混合痔手術(shù)中的一大優(yōu)勢就是引流通暢、使邪有出路。結(jié)合中藥坐浴，消除了條件致病菌的過度繁殖堆積引發(fā)感染，改善肛周血液及淋巴循環(huán)，促進(jìn)傷口愈合。

曲安奈德長于消腫與抑制瘢痕而鎮(zhèn)痛稍差，亞甲藍(lán)長于鎮(zhèn)痛但損傷控便能力、無助于抑制瘢痕。故治療組和對照1組術(shù)后肛門控便能力評分均優(yōu)于對照2組。結(jié)合中藥坐浴很好地補(bǔ)充了曲安奈德的短板。治療組綜合了曲安奈德、羅哌卡因與中藥的優(yōu)勢，在鎮(zhèn)痛消腫、抑制瘢痕、促進(jìn)傷口愈合及維護(hù)肛門功能方面均有優(yōu)異表現(xiàn)。術(shù)后12周內(nèi)，治療組未出現(xiàn)肛門狹窄，對照1組共出現(xiàn)1例輕度狹窄，對照組2組出現(xiàn)6例輕度狹窄和1例中度狹窄。輕度狹窄患者予qw×3（qw為每周1次）的擴(kuò)肛治療，中度狹窄患者采取biw（biw為每周2次，局部麻醉下）×1+qw×2擴(kuò)肛治療。經(jīng)處理，所有患者肛管直徑均能達(dá)到2 cm或以上，實現(xiàn)100%治愈。

綜上所述，曲安奈德加羅哌卡因肛周注射結(jié)合中藥坐浴對防治混合痔M-M術(shù)后肛門狹窄等并發(fā)癥有積極意義，保護(hù)肛門功能，促進(jìn)傷口愈合。該法中西結(jié)合互取所長，安全有效。