張容銘 王猛 黃文鵬 周志剛

鄭州大學(xué)第一附屬醫(yī)院放射科，鄭州 450052

【提要】 胰腺原發(fā)性絨毛膜癌臨床較為罕見，本文報(bào)道1例，患者無特異性臨床表現(xiàn)，實(shí)驗(yàn)室檢查示血清人β-絨毛膜促性腺激素明顯升高，影像學(xué)檢查提示胰腺及肝臟占位，病理診斷為胰腺絨毛膜癌伴肝臟轉(zhuǎn)移。經(jīng)化療，血清人β-絨毛膜促性腺激素下降。

患者女性，46歲。因“上腹部不適半月余”于2021年4月15日入院就診。體檢：上腹部輕壓痛，無反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血紅蛋白90 g/L，CRP 61.97 mg/ml，血清人β-絨毛膜促性腺激素(β-humanchorionic gonadotrophin，β-HCG)59283.00 mIU/ml(正常值0～5 mIU/ml)，腫瘤標(biāo)志物未見明顯異常。既往有輸卵管結(jié)扎手術(shù)史。影像學(xué)檢查：腹部CT示胰頭部不規(guī)則團(tuán)片狀實(shí)性分葉腫塊影，局部伴液化壞死，邊界不清，液化壞死區(qū)內(nèi)見少量氣體、鈣化灶及結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描呈不均勻強(qiáng)化(圖1A)， 實(shí)性部分CT值為64 HU，結(jié)節(jié)CT值為74 HU。肝臟右葉見類圓形低密度影，邊緣不清，增強(qiáng)掃描病灶邊緣呈環(huán)形強(qiáng)化及結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，CT值為144 HU(圖1B)。PET-CT示胰頭部軟組織密度腫塊影放射性分布不均勻濃聚(圖1C)，SUVmax約17.7，范圍約7.5 cm×6.2 cm，中心更低密度區(qū)放射性分布稀疏，內(nèi)另見點(diǎn)片狀鈣化影；胰周脂肪間隙模糊并見絮狀影放射性分布稍濃聚，SUVmax約2.5；肝右前葉上段見等密度腫塊影放射性分布不均勻濃聚(圖1D)，SUVmax約9.4，范圍約4.5 cm×4.7 cm，中心放射性分布稀疏。膀胱、腸管、子宮等形態(tài)、結(jié)構(gòu)及放射性分布未見明顯異常。行CT引導(dǎo)下胰腺、肝臟穿刺活檢術(shù)。胰腺穿刺病灶鏡下見胰腺惡性腫瘤伴大片壞死，腫瘤組織由單核的細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和多核的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞組成(圖2A)，免疫組織化學(xué)結(jié)果示β-HCG (部分+)，CD31(血管+)，CK(+)，CK19(+)，Ki-67(60%+)，SALL-4(+)，CK7(-)，TTF-1(-)。肝臟穿刺病灶鏡下見細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和合體滋養(yǎng)層細(xì)胞(圖2B)，免疫組織化學(xué)結(jié)果示β-HCG(+)，AE1/AE3(+)，Ki-67(80%+)，CK5/6(-)。病理診斷為胰腺原發(fā)性絨毛膜癌伴肝轉(zhuǎn)移。行胰腺腫瘤粒子植入手術(shù)及肝臟轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)，并應(yīng)用EMA-CO方案(依托泊苷、甲氨蝶呤、放線菌素D、環(huán)磷酰胺和長春新堿)全身化療，共3次。截止至2021年7月29日，患者情況尚可，復(fù)查β-HCG下降為348.30 mIU/，繼續(xù)定期隨訪。

圖1 胰腺原發(fā)性絨毛膜癌CT圖像示胰腺液化壞死區(qū)內(nèi)見結(jié)節(jié)影(1A)；增強(qiáng)掃描示肝臟轉(zhuǎn)移灶呈環(huán)狀強(qiáng)化(1B)；胰頭部見軟組織密度腫塊影放射性分布不均勻濃聚(1C)；肝右前葉上段見等密度腫塊影放射性分布不均勻濃聚(1D) 圖2 胰腺(2A)及肝臟轉(zhuǎn)移灶(2B)病理圖像，鏡下見大小不一的短梭形、卵圓形瘤細(xì)胞單核的細(xì)胞滋養(yǎng)層細(xì)胞和多核的合體滋養(yǎng)層細(xì)胞(蘇木精-伊紅染色 ×10)

討論原發(fā)性絨毛膜癌是一種滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤，發(fā)生于非妊娠期，男女均可發(fā)病，平均年齡55.5歲，常發(fā)生于性腺，少見于縱隔、胃、腹膜后及松果體等部位，極少累及胰腺[1-3]。該病發(fā)病機(jī)制尚未明確，目前有兩種理論，一是原發(fā)性絨毛膜癌是由普通腫瘤組織向原始生殖細(xì)胞分化或組織轉(zhuǎn)化而來，二是胚胎發(fā)育過程中殘留的原始生殖細(xì)胞異位遷移。

原發(fā)性絨毛膜癌診斷基于組織學(xué)特征表現(xiàn)及β-HCG顯著升高。曾有過原發(fā)性胰腺絨毛膜癌表現(xiàn)為急性胰腺炎及胰腺假性囊腫的報(bào)道[3-4]。Co?kun等[5]報(bào)道1例胰腺原發(fā)性絨毛膜癌并肝轉(zhuǎn)移，腹部CT掃描示胰腺尾部囊性病灶伴有結(jié)節(jié)成分，肝臟多發(fā)囊性病變，邊緣明顯強(qiáng)化，動(dòng)脈期見病灶周圍及中央壞死區(qū)血管增多；并提出育齡期女性發(fā)現(xiàn)胰腺囊性病變，尤其是伴有肝臟囊性、多血管性轉(zhuǎn)移灶，應(yīng)懷疑原發(fā)性絨毛膜癌。絨毛膜癌生長迅速，易發(fā)生出血、壞死，CT上可表現(xiàn)為中央液化壞死區(qū)，同時(shí)由于原發(fā)性絨毛膜癌肝臟轉(zhuǎn)移灶是多血管性的[5]，動(dòng)脈期肝臟轉(zhuǎn)移灶可見環(huán)狀強(qiáng)化，中央壞死區(qū)內(nèi)可見明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)。本例患者胰腺頭部見實(shí)性病變，局部伴液化壞死區(qū)，邊界不清，內(nèi)可見壁結(jié)節(jié)、鈣化及少量氣體，增強(qiáng)掃描可見腫塊實(shí)性部分呈不均勻強(qiáng)化；肝臟轉(zhuǎn)移灶邊界不清，內(nèi)可見中央壞死區(qū)，增強(qiáng)掃描邊緣明顯呈一過性強(qiáng)化，與上述報(bào)道基本相符。惡性腫瘤組織對(duì)FDG代謝活性增加，PET-CT顯示絨毛膜癌病灶代謝活躍[6-7]，有助于發(fā)現(xiàn)隱匿性絨毛膜癌[8]，從而明確原發(fā)病灶。

原發(fā)性絨毛膜癌具有高度侵襲性及早期血液轉(zhuǎn)移，且對(duì)化療敏感，早診斷早治療就顯得極為重要。到目前為止，該疾病尚無明確的治療指南。Harada等[9]報(bào)道了應(yīng)用EMA方案治療絨毛膜癌，并獲得長期無病生存的病例。也有學(xué)者采用VIP方案(異環(huán)磷酰胺、依托泊苷和順鉑)成功治療早期原發(fā)性胃絨毛膜癌[10]。如果原發(fā)性絨毛膜癌對(duì)化療產(chǎn)生耐受，且沒有發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，可以采取根治性手術(shù)治療。本例患者采取胰腺腫瘤粒子植入手術(shù)及肝臟轉(zhuǎn)移瘤經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)處理局部病灶，應(yīng)用EMA-CO方案進(jìn)行全身化療，第一次化療結(jié)束后，復(fù)查β-HCG減低。

胰腺原發(fā)性絨毛膜癌在CT上較難與胰腺囊腺瘤、囊腺癌及胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤等胰腺囊性疾病鑒別。胰腺囊腺瘤或囊腺癌CT表現(xiàn)為邊界清楚或不清楚的囊實(shí)性腫塊，密度不均勻，囊內(nèi)見分隔及壁結(jié)節(jié)，增強(qiáng)掃描可見囊壁和分隔出現(xiàn)強(qiáng)化。胰腺實(shí)性假乳頭狀瘤CT表現(xiàn)為包膜完整、邊界清楚的囊實(shí)性腫塊，內(nèi)部有變性、鈣化、出血、壞死等征象，增強(qiáng)掃描呈漸進(jìn)性強(qiáng)化。

綜上所述，原發(fā)性胰腺絨毛膜癌診斷困難，又極易發(fā)生遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。該病的診斷主要依靠組織學(xué)和免疫組織化學(xué)，其影像征像和β-HCG顯著升高有助于早期診斷，特別在其他檢查沒有發(fā)現(xiàn)病灶時(shí)，PET-CT可以發(fā)現(xiàn)一些有效信息。

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