陳劍華，張雪萍，徐杪，何盼盼，閆鶴立，王向波

視神經(jīng)脊髓炎是以脊髓及視神經(jīng)等部位受到免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病，患者在中青年及女性群體中發(fā)病率較高，且具有殘疾率及復(fù)發(fā)率高的特征[1]。水通道蛋白-4(aquaporin-4，AQP-4)為存在于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的蛋白，其相關(guān)抗體是視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷的重要標(biāo)志物，部分患者臨床癥狀及影像學(xué)表現(xiàn)符合視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷對(duì)應(yīng)標(biāo)準(zhǔn)，但是其AQP-4抗體檢查顯示為陰性，而AQP-4抗體陽(yáng)性與陰性患者臨床特征、腦脊液生化及預(yù)后是否存在差異逐漸引起研究者關(guān)注[2-3]?？顾枨噬偻荒z質(zhì)細(xì)胞糖蛋白(myelin oligodendrocyte glycoprotein，MOG)為免疫球蛋白家族重要成員，已被證實(shí)可以誘導(dǎo)中樞系統(tǒng)陽(yáng)性脫髓鞘疾病[4]。近期研究證實(shí)，AQP-4抗體陰性患者M(jìn)OG抗體檢查顯示為陽(yáng)性，MOG抗體陽(yáng)性與AQP-4抗體陽(yáng)性視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者臨床表現(xiàn)可能存在相似之處，但兩者可能是2種不同疾病[5]。因此對(duì)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病AQP-4抗體表達(dá)陽(yáng)性與MOG抗體表達(dá)陽(yáng)性患者臨床特征、腦脊液生化及預(yù)后之間關(guān)系進(jìn)行探究，有助于進(jìn)一步明確不同AQP-4、MOG抗體表達(dá)情況具體發(fā)病機(jī)制，為后期患者診治及預(yù)后干涉提供依據(jù)，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018年6月—2022年3月北京豐臺(tái)右安門醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科診治視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者83例相關(guān)資料進(jìn)行回顧性分析，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2022-6-22-1)，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn)：①視功能存在障礙，符合相關(guān)視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②接受AQP-4和MOG抗體檢查；③臨床特征、腦脊液生化及隨訪資料完整。(2)排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重晶狀體渾濁、增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變、最佳矯正視力不足0.05、藥物治療青光眼、眼部手術(shù)等眼科疾病者；②合并炎性反應(yīng)、血管病、遺傳因素、感染等所致視神經(jīng)疾病者；③伴其他神經(jīng)系統(tǒng)病變者；④資料不全者。

1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法

1.3.1 臨床資料收集：通過(guò)查閱患者病歷獲得患者臨床特征資料，主要包括性別、發(fā)病年齡、病程、是否累及視神經(jīng)、是否雙眼受累、首發(fā)癥狀(脊髓炎、視神經(jīng)炎、極后區(qū)綜合征)、擴(kuò)展殘疾狀況量表(expanded disability statues scale，EDSS)評(píng)分、MR影像學(xué)、血清指標(biāo)、腦脊液生化指標(biāo)等。

1.3.2 AQP-4和MOG抗體表達(dá)測(cè)定：于患者治療前收集空腹靜脈血3 ml離心獲得上清液待測(cè)，AQP-4、MOG抗體表達(dá)采用間接免疫熒光法測(cè)定，轉(zhuǎn)染重組至人胚腎細(xì)胞系表面APQ-4或MOG抗體表達(dá)肽段進(jìn)行檢測(cè)，測(cè)定具體步驟參照說(shuō)明書(shū)進(jìn)行，試劑盒購(gòu)自德國(guó)歐蒙醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)診斷股份公司。

1.3.3 MR檢查：于患者治療前采用Avabtol型號(hào)1.5T MR成像系統(tǒng)(德國(guó)西門子公司)進(jìn)行檢查，頸髓T1WI掃描重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為2 150 ms和90 ms，T2WI重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為3 560 ms和76 ms，軸位T2WI重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為4 090 ms與81 ms，掃描層厚3 mm，視野24 cm，矩陣256×320，間距1 mm，激勵(lì)2次。胸腰髓掃描T1WI重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為3 000 ms和79 ms，T2WI重復(fù)時(shí)間與回波時(shí)間分別為3 820 ms和88 ms，掃描層厚3.5 mm，視野24.5 cm×28.7 cm，矩陣288×224，間距1 mm，激勵(lì)2次。增強(qiáng)掃描Gd-DTPA對(duì)比劑以0.1 mmol/kg濃度及2 ml/s速率靜脈注射，確定患者脊髓受累、大腦病灶及累及節(jié)段情況。

1.3.4 血清相關(guān)指標(biāo)測(cè)定：于患者治療前收集空腹靜脈血3 ml，離心后獲得上清液。采用免疫化學(xué)發(fā)光法測(cè)定維生素B12(Vit B12)，采用酶聯(lián)免疫吸附法測(cè)定同型半胱氨酸(Hcy)，試劑盒分別購(gòu)自上海柯雷生物科技有限公司、優(yōu)利科(上海)生命科學(xué)有限公司;血小板計(jì)數(shù)(PLT)采用電阻抗法測(cè)定，白細(xì)胞計(jì)數(shù)(WBC)采用熒光染色法測(cè)定，血紅蛋白(Hb)采用光學(xué)比色法進(jìn)行測(cè)定，儀器均為K4500型號(hào)血細(xì)胞分析儀(日本希森美康公司)，紅細(xì)胞沉降率(ESR)應(yīng)用XC-10型號(hào)全自動(dòng)血沉儀(上海三崴醫(yī)療設(shè)備有限公司)進(jìn)行測(cè)定。

1.3.5 腦脊液生化指標(biāo)檢查：患者入院后行腰椎穿刺測(cè)定腦脊液壓力，并獲得腦脊液待測(cè)，白細(xì)胞采用電阻抗法，腦脊液蛋白與葡萄糖應(yīng)用比色法,腺苷脫氨酸采用酶聯(lián)免疫吸附法,氯水平采用直接電極法測(cè)定，試劑盒購(gòu)自中生北控生物科技股份有限公司。

1.3.6 預(yù)后評(píng)估：患者出院后接受電話或門診隨訪，隨訪終止時(shí)間為2022年3月31日。復(fù)發(fā)指患者脊髓炎、視神經(jīng)炎、極后區(qū)綜合征等癥狀再次發(fā)生，間隔時(shí)間超過(guò)1個(gè)月，且持續(xù)時(shí)間超過(guò)24 h。

2 結(jié) 果

2.1 患者AQP-4、MOG抗體表達(dá)陽(yáng)性率情況 83例患者中AQP-4抗體陽(yáng)性51例(61.45%)，AQP-4抗體陰性32例(38.55%)； MOG抗體陽(yáng)性21例(25.30%)，AQP-4抗體與MOG抗體雙陰性11例(13.25%)，無(wú)2種抗體均陽(yáng)性患者。

2.2 AQP-4、MOG抗體陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)比較 AQP-4抗體陽(yáng)性與MOG抗體陽(yáng)性患者年齡、病程、累及視神經(jīng)、首發(fā)癥狀、脊髓受累、大腦病灶、PLT、WBC等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；而AQP-4陽(yáng)性患者女性比例、EDSS評(píng)分、脊髓累及節(jié)段個(gè)數(shù)、VitB12水平、ESR高于MOG陽(yáng)性患者，雙眼受累比例、Hb水平、Hcy水平低于MOG陽(yáng)性患者，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 AQP-4、MOG抗體陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)比較

2.3 AQP-4、MOG抗體陽(yáng)性患者腦脊液生化指標(biāo)比較 AQP-4抗體陽(yáng)性與MOG抗體陽(yáng)性患者腦脊液白細(xì)胞、蛋白、壓力、葡萄糖及氯水平等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 AQP-4、MOG抗體陽(yáng)性患者腦脊液生化指標(biāo)比較

2.4 AQP-4、MOG抗體陽(yáng)性患者預(yù)后情況比較 AQP-4抗體陽(yáng)性與MOG抗體陽(yáng)性患者隨訪時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[(21.65±4.28)個(gè)月 vs. (22.63±4.76)個(gè)月,t=0.855,P=0.396]。隨訪期間AQP-4抗體陽(yáng)性患者發(fā)生視神經(jīng)炎3例(5.88%)，視力下降12例(23.53%)，脊髓受累3例(5.88%)，顱腦受累1例(1.96%)；MOG抗體陽(yáng)性患者發(fā)生視神經(jīng)炎1例(4.76%)，視力下降2例(9.52%)，脊髓受累3例(14.29%)，AQP-4抗體陽(yáng)性與MOG抗體陽(yáng)性患者隨訪期間復(fù)發(fā)率分別為37.25%(19/51)、28.57%(6/21)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.495，P=0.482)。

2.5 復(fù)發(fā)患者與無(wú)復(fù)發(fā)患者臨床資料比較 83例患者中復(fù)發(fā)25例，無(wú)復(fù)發(fā)58例，無(wú)復(fù)發(fā)與復(fù)發(fā)患者性別、病程、累及視神經(jīng)、雙眼受累、極后區(qū)綜合征、EDSS評(píng)分、脊髓受累、大腦病灶、VitB12、PLT、WBC、ESR、Hb、Hcy，腦脊液白細(xì)胞、蛋白、壓力、腺苷脫氨酸、葡萄糖、氯水平，AQP-4抗體陽(yáng)性、MOG抗體陽(yáng)性,免疫抑制劑治療等比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；復(fù)發(fā)患者年齡小于無(wú)復(fù)發(fā)患者，而脊髓炎、視神經(jīng)炎比例、脊髓累及節(jié)段個(gè)數(shù)高于無(wú)復(fù)發(fā)患者(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 復(fù)發(fā)患者與無(wú)復(fù)發(fā)患者臨床資料比較

2.6 患者復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析 首發(fā)癥狀為脊髓炎、脊髓累及節(jié)段個(gè)數(shù)多是影響患者復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，而年齡大是其保護(hù)因素(P<0.05)，見(jiàn)表4。

表4 患者復(fù)發(fā)多因素Logistic回歸分析

3 討 論

視神經(jīng)脊髓炎被臨床研究者概括為視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病炎性脫髓鞘疾病，為視神經(jīng)炎及脊髓炎一同發(fā)生，其所致?lián)p傷多具有毀滅性，嚴(yán)重影響患者正常生活[7-8]。本結(jié)果顯示，患者中AQP-4抗體陰性且MOG抗體陽(yáng)性為25.30%，抗體雙陰性率為13.25%，證實(shí)AQP-4抗體陰性患者可以檢出MOG抗體陽(yáng)性。另有研究顯示，部分視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者檢查AQP-4抗體陰性者可以檢出MOG抗體陽(yáng)性，且患者臨床特征及預(yù)后與AQP-4抗體陽(yáng)性患者存在一定差異[9]，表明MOG抗體可能是AQP-4抗體陰性患者新型診斷標(biāo)志物，對(duì)于此類患者診斷、治療及預(yù)后意義重大。

視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者高發(fā)于女性群體，AQP-4陽(yáng)性患者中女性比例也較MOG陽(yáng)性高，本研究結(jié)果也證實(shí)了這一結(jié)論。此外視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者視神經(jīng)炎及脊髓炎2種癥狀共存，其中MOG抗體陽(yáng)性患者雙眼累及率更高，分析認(rèn)為這與MOG是髓鞘抗原，中樞神經(jīng)MOG在患者視神經(jīng)部位表達(dá)異常有關(guān)[10-11]。另一項(xiàng)研究也顯示，MOG陽(yáng)性與AQP-4陽(yáng)性患者臨床表現(xiàn)存在眾多相似之處，最顯著相似之處為脊髓及視神經(jīng)均會(huì)受到累及，但是雙側(cè)視神經(jīng)受累是MOG抗體陽(yáng)性患者更為特異性表現(xiàn)[12]，這與本研究中相關(guān)結(jié)論相似。EDSS評(píng)分是反映患者神經(jīng)功能損傷的重要指標(biāo)，本研究結(jié)果顯示，相對(duì)于AQP-4抗體陽(yáng)性患者，MOG抗體陽(yáng)性患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷較輕，分析認(rèn)為MOG抗體陽(yáng)性患者會(huì)出現(xiàn)短時(shí)間軸突損傷或者腦水腫，其后不會(huì)出現(xiàn)補(bǔ)體活化及白細(xì)胞浸潤(rùn)，神經(jīng)元死亡及神經(jīng)膠質(zhì)增生有限，其軸索和髓鞘相對(duì)較易恢復(fù)，因此患者神經(jīng)系統(tǒng)損傷輕[13]。一項(xiàng)針對(duì)小鼠研究證實(shí)，MOG抗體在體外通過(guò)激活補(bǔ)體直接介導(dǎo)細(xì)胞死亡，在小鼠體內(nèi)存在視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病樣損傷，AQP-4抗體直接靶向星形膠質(zhì)細(xì)胞及神經(jīng)元，而MOG IgG主要損傷少突膠質(zhì)細(xì)胞[14]。MR在視神經(jīng)脊髓炎診斷上發(fā)揮重要作用，本研究MR檢查結(jié)果可見(jiàn)AQP-4抗體陽(yáng)性與MOG抗體陽(yáng)性患者均有顱腦及脊髓受累，兩者檢出率相似，但是AQP-4陽(yáng)性患者脊髓累及節(jié)段數(shù)更多。李昕頔等[15]研究結(jié)果顯示，AQP-4陽(yáng)性患者脊髓病灶多為單發(fā)，而MOG抗體陽(yáng)性患者脊髓病灶為多發(fā)，因此前者脊髓病灶中位長(zhǎng)度較MOG抗體陽(yáng)性短，這與本研究相關(guān)結(jié)論不同。本研究中AQP-4陽(yáng)性與MOG陽(yáng)性患者VitB12、ESR、Hb、Hcy等指標(biāo)水平差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與同型半胱氨酸造成神經(jīng)系統(tǒng)損傷，VitB12調(diào)節(jié)機(jī)體同型半胱氨酸代謝及紅細(xì)胞沉降率、血紅蛋白參與介導(dǎo)機(jī)體免疫炎性反應(yīng)等過(guò)程關(guān)系密切[16-18]，但是其具體作用機(jī)制尚需要后期深入研究證實(shí)。本研究結(jié)果顯示，AQP-4陽(yáng)性與MOG陽(yáng)性患者腦脊液生化指標(biāo)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明患者AQP-4、MOG表達(dá)情況與腦脊液生化指標(biāo)變化無(wú)關(guān)，這可能與2組患者顱腦異常發(fā)生率相差不大有關(guān)。

國(guó)內(nèi)研究者發(fā)現(xiàn)，AQP-4表達(dá)陽(yáng)性與MOG表達(dá)陽(yáng)性患者隨訪復(fù)發(fā)率相似[19]，這與本研究相關(guān)結(jié)論一致，分析原因可能與納入研究樣本量較小，且隨訪時(shí)間相對(duì)較短有關(guān)。但是國(guó)外研究則顯示，視神經(jīng)炎MOG抗體陽(yáng)性患者雖雙側(cè)視盤水腫發(fā)生率更高，隨訪終末期視覺(jué)效果卻更佳[20]，這與本研究中相關(guān)結(jié)論不一致，可能與上述研究中以視盤水腫來(lái)評(píng)估患者復(fù)發(fā)情況，而本研究以患者視神經(jīng)炎、視力下降、脊髓受累、顱腦受累癥狀再次出現(xiàn)時(shí)間超過(guò)1個(gè)月來(lái)評(píng)估患者復(fù)發(fā)情況有關(guān)。多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，年齡是患者預(yù)后影響因素，這可能與視神經(jīng)脊髓炎在年輕群體發(fā)病率相對(duì)較高，年輕患者多處于急性期，病情較易復(fù)發(fā)有關(guān)[21-22]。脊髓炎是患者發(fā)病重要癥狀之一，而累及脊髓節(jié)段越多，患者病情可能越嚴(yán)重，出現(xiàn)復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)越高[23-25]，因此，脊髓炎與累及脊髓節(jié)段為患者預(yù)后重要影響因素。

綜上所述，視神經(jīng)脊髓炎譜系疾病患者AQP-4、MOG抗體表達(dá)陽(yáng)性與患者部分臨床特征有關(guān)，而與患者腦脊液生化指標(biāo)及預(yù)后無(wú)關(guān)，患者預(yù)后易受到患者年齡、脊髓炎、脊髓累及節(jié)段等因素影響。本研究作為單中心回顧性研究，納入樣本量有限，后期需要進(jìn)行多中心大樣本研究以進(jìn)一步證實(shí)研究結(jié)論。

利益沖突：所有作者聲明無(wú)利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

陳劍華:設(shè)計(jì)研究方案，實(shí)施研究過(guò)程，論文撰寫(xiě)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析；張雪萍、徐杪、何盼盼：實(shí)施研究過(guò)程，資料搜集整理，論文修改；閆鶴立、王向波：提出研究思路，分析試驗(yàn)數(shù)據(jù)，論文審核