蘇麗麗，儲開東，崔蕾，賁國平，袁伯穩(wěn)

傳染性單核細胞增多癥(infectious mononucleosis，IM)是EB病毒(EBV)感染所致的急性或亞急性單核—巨噬細胞系統(tǒng)良性增生性疾病，常合并外周血異型淋巴細胞數(shù)增高和肝脾腫大[1]。有近2/3的IM患兒出現(xiàn)肝功能受損，極少數(shù)出現(xiàn)急性肝功能衰竭，可能與EBV抗原誘發(fā)的免疫反應(yīng)浸潤肝門靜脈周圍的淋巴細胞，毒性T淋巴細胞浸潤并誘導(dǎo)肝細胞損傷等相關(guān)[2-3]。中性粒細胞/淋巴細胞比率(NLR)反映機體的炎性應(yīng)激反應(yīng)水平和免疫功能失調(diào)狀態(tài)[4]。淀粉樣蛋白A(SAA)在機體受病毒和細菌等抗原刺激時血清水平明顯升高[5]。CD19+是B淋巴細胞亞群重要的免疫因子[6]?，F(xiàn)分析NLR、SAA和CD19+水平與IM肝損害患兒病情程度及疾病預(yù)后的相關(guān)性，為病情和預(yù)后評估提供參考依據(jù)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月南通大學附屬海安醫(yī)院兒內(nèi)科收治IM患兒110例，按照丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)>50 U/L和/或天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)>40 U/L，分成肝損害組58例和非肝損害組52例；選擇同期在醫(yī)院健康體檢兒童45例為健康對照組。肝損害組男37例，女21例，年齡3～14(7.51±2.12)歲；BMI 12.3～18.9(15.47±1.54)kg/m2；病程2～6(3.42±1.27)d。非肝損害組男31例，女21例，年齡3～14(7.58±2.09)歲；BMI 12.4～18.6(15.42±1.53)kg/m2；病程2～6(3.48±1.25)d。健康對照組男29例，女16例，年齡4～14(7.62±2.15)歲；BMI 12.4～18.7(15.46±1.50)kg/m2。3組性別、年齡、BMI比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具可比性。再根據(jù)血清ALT和AST水平，將肝損害組患兒分成輕度肝損害亞組(ALT<50 U/L和/或AST≤80 U/L，n=25)、中度肝損害亞組(ALT 50～80 U/L和/或AST 80～200 U/L，n=20)和重度肝損害亞組(ALT>80 U/L和/或AST>200 U/L，n=13)。根據(jù)是否合并黃疸，將肝損害組患兒分成非黃疸亞組(TBil<20 μmol/L，n=39)和黃疸亞組(TBil≥20 μmol/L，n=19)。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(海人醫(yī)學倫理號20200023)，受試兒家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標準 (1)診斷標準：根據(jù)流行病史、癥狀體征、血液和病毒學檢查，符合《兒科學》(第9版)中關(guān)于IM的診斷標準[7]；肝損傷為ALT>50 U/L和/或AST>40 U/L和/或TBil≥20 μmol/L[8]。(2)入選標準：年齡≤14歲。(3)排除標準：合并其他病毒感染者，原發(fā)性肝炎、自身免疫性和血液性疾病，全身感染性疾??；病情危重合并噬血細胞綜合征，重要臟器功能衰竭；1個月內(nèi)使用免疫抑制劑者。(4)剔除標準：資料不全，中途退出研究，失訪等。

1.3 觀測指標與方法 采集IM患兒入院后 24 h內(nèi)、健康體檢兒童清晨空腹上肢靜脈血液5 ml，以3 500 r/min的速度離心 10 min，分離血清后備用。

1.3.1 血清NLR、SAA和CD19+水平檢測：使用邁瑞B(yǎng)C-6800 全自動血液細胞分析儀，采用流式細胞術(shù)檢測中性粒細胞(NEU)和淋巴細胞比率(L)，計算NLR。使用錦瑞PA 300 全自動特定蛋白分析儀，采用免疫散射比濁法檢測SAA水平，試劑盒購自上海一研生物科技公司。使用美國貝克曼庫爾特DxFLEX流式細胞分析儀和配套試劑，檢測T淋巴細胞亞群CD19+的表達水平。

1.3.2 血清ALT、AST和TBil水平檢測：使用日本日立 7600 全自動生化分析儀，采用連續(xù)監(jiān)測法檢測ALT、AST和TBil水平，試劑盒購自合肥萊爾生物科技公司。

1.3.3 肝損害指標檢測：過氧化酶法測定腺苷脫氨酶(ADA)水平，使用美國ABI 7500 熒光定量基因擴增分析儀，采用實時熒光探針定量PCR技術(shù)檢測EBV-DNA載量，試劑盒購自合肥萊爾生物科技公司。

2 結(jié) 果

2.1 3組血清NLR、SAA、CD19+水平比較 NLR和CD19+水平比較，肝損害組<非肝損害組<健康對照組，而SAA水平比較，肝損害組>非肝損害組>健康對照組(P均<0.01)，見表1。

表1 3組血清NLR、SAA、CD19+水平比較

2.2 肝損害不同病情程度亞組患兒血清NLR、SAA、CD19+水平比較 NLR、CD19+水平比較，重度肝損害亞組<中度肝損害亞組<輕度肝損害亞組，而SAA水平比較，重度肝損害亞組>中度肝損害亞組>輕度肝損害亞組(P均<0.01)，見表2。

表2 肝損害不同病情程度亞組患兒血清NLR、SAA、CD19+水平比較

2.3 肝損害黃疸亞組與非黃疸亞組患兒血清NLR、SAA、CD19+水平比較 肝損害患兒中，黃疸亞組的NLR、CD19+水平顯著低于非黃疸亞組，而SAA水平高于非黃疸亞組(P均<0.01)，見表3。

表3 肝損害黃疸亞組與非黃疸亞組患兒血清NLR、SAA、CD19+水平比較

2.4 肝損害組血清NLR、SAA、CD19+水平與肝功能異常時間、ADA、EBV-DNA載量的相關(guān)性 Pearson 分析顯示，肝損害組的NLR、CD19+水平與肝功能異常時間、ADA、EBV-DNA載量呈負相關(guān)，SAA水平與肝功能異常時間、ADA、EBV-DNA載量呈正相關(guān)(P均<0.01)，見表4。

表4 NLR、SAA、CD19+水平與肝功能異常時間、ADA、EBV-DNA載量的相關(guān)性

2.5 NLR、SAA、CD19+水平檢測對IM肝損害患兒的評估價值分析 ROC曲線結(jié)果顯示，NLR、SAA、CD19+水平單獨及三者聯(lián)合檢測評估IM患兒肝損害的AUC分別為0.735、0.824、0.769、0.928，三者聯(lián)合檢測預(yù)測效能較單項檢測高(Z=7.253,7.809,6.975,P均<0.001)，見表5、圖1。

表5 NLR、SAA、CD19+水平對IM患兒肝損害評估價值分析

圖1 血清NLR、SAA、CD19+水平檢測對IM肝損害預(yù)測價值的ROC曲線

3 討 論

IM是一種多因素和多類型的臨床綜合征，可累及并導(dǎo)致多個器官功能損害，其中以肝損害最常見[2]。有報道稱70%～90%的IM患兒可出現(xiàn)不同程度的肝功能損害，以ALT和AST等肝酶升高為主，部分可出現(xiàn)高膽紅素血癥，極少數(shù)患兒出現(xiàn)暴發(fā)性肝炎時預(yù)后不佳[9]。報道稱[10]，IM導(dǎo)致肝損害的機制為異型淋巴細胞浸潤導(dǎo)致Kupffer細胞活化和肝細胞嗜酸性改變，炎性細胞因子和毒性T淋巴細胞導(dǎo)致免疫功能障礙。因此，本研究將炎性反應(yīng)和免疫反應(yīng)作為重點。

研究報道[11]，機體感染EBV后引起脂質(zhì)過氧化應(yīng)激反應(yīng)，釋放大量的氧自由基，誘發(fā)炎性反應(yīng)導(dǎo)致肝細胞損害。NLR是反映中性粒細胞與淋巴細胞平衡狀態(tài)的炎性標志物，提示機體處于炎性過氧化應(yīng)激反應(yīng)和免疫功能調(diào)節(jié)能力下降的狀態(tài)[12]。EBV感染激活機體的細胞免疫反應(yīng)使T淋巴細胞過度活化，誘導(dǎo)大量異型淋巴細胞生成，集聚浸潤在肝中央靜脈和肝小葉周圍，導(dǎo)致中性粒細胞破壞增加和淋巴細胞絕對值上升，使NLR水平相應(yīng)降低[4]。本結(jié)果顯示，NLR水平與IM肝損害患兒的病情嚴重程度及疾病預(yù)后呈顯著負相關(guān)，可作為病情和預(yù)后評估的預(yù)測因子。多項研究報道[13-14]，外周血NLR反映患者機體炎性反應(yīng)、免疫及營養(yǎng)狀態(tài)，在IM患兒發(fā)生肝損傷時水平明顯降低，提示機體炎性應(yīng)激和免疫功能失調(diào)狀態(tài)，可作為肝損害的預(yù)測因子，成為早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)和早治療的依據(jù)，與本研究結(jié)果一致。但呂梅等[15]報道IM患兒的NLR高于健康兒童，與本研究不符，有待于進一步研究和考證。

EBV感染后在肝膽管浸潤，釋放大量的促炎細胞因子損傷肝細胞，影響肝竇和小膽管的轉(zhuǎn)運功能，表現(xiàn)為肝酶和膽紅素代謝異常[8]。SAA作為肝細胞產(chǎn)生的急性反應(yīng)蛋白，是病毒和細菌感染的敏感性指標[5]。EBV在肝臟內(nèi)引發(fā)持續(xù)性炎性反應(yīng)，誘導(dǎo)免疫應(yīng)答反應(yīng)釋放大量炎性細胞因子，血清SAA水平在病毒感染最初的3～6 h內(nèi)顯著升高，于第3 d達到峰值，且與C反應(yīng)蛋白等多種炎性細胞因子水平呈正相關(guān)[16-18]。本結(jié)果顯示，SAA水平與IM肝損害患兒的病情嚴重程度及疾病預(yù)后呈顯著正相關(guān)，可作為病情和預(yù)后評估的預(yù)測因子。劉文田等[19]報道，IM患兒的血清SAA水平顯著高于健康兒童，與異型淋巴細胞和ALT水平升高一致，與IM患兒肝損害程度呈正相關(guān)。陸丹等[20]報道，IM并發(fā)肝損害患兒的血清SAA水平顯著高于健康兒童，治療好轉(zhuǎn)恢復(fù)期水平逐漸下降，SAA水平在IM并發(fā)肝損害患兒的早期診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后評估方面的臨床意義較高，均有力佐證了本研究結(jié)果。

EBV侵襲患兒的免疫系統(tǒng)引發(fā)免疫反應(yīng)誘導(dǎo)CD8+等T淋巴細胞大量增殖，通過穿孔素和T細胞內(nèi)抗原等細胞毒性顆粒的高表達，產(chǎn)生大量細胞因子誘發(fā)細胞因子風暴，與肝竇內(nèi)活化淋巴細胞發(fā)生旁觀者效應(yīng)，導(dǎo)致肝細胞損傷[21-22]。CD19+是T淋巴細胞亞群的重要指標，在限制EBV感染的B淋巴細胞增殖、分化和活化等過程中發(fā)揮關(guān)鍵作用[6]。大量具有細胞毒性的CD8+淋巴細胞逐漸消耗具有免疫調(diào)節(jié)功能的CD4+和CD19+等T淋巴細胞，導(dǎo)致自身免疫功能紊亂[11]。本研究顯示，CD19+的表達水平與IM肝損害患兒的病情嚴重程度和疾病預(yù)后呈顯著負相關(guān)，可作為病情和預(yù)后評估的預(yù)測因子。多項研究報道[23-25]，IM肝損害患兒的CD19+水平顯著低于無肝損害組，經(jīng)過治療后恢復(fù)期的CD19+水平逐漸升高，CD19+可作為評估病情進展和疾病轉(zhuǎn)歸的可靠指標，應(yīng)早期給予護肝和調(diào)節(jié)免疫治療，均與本研究結(jié)果相符。

ADA是由多種血液細胞合成的參與核酸代謝的關(guān)鍵酶，與淋巴細胞增殖、分化和成熟相關(guān)，是細胞免疫的敏感指標[26-27]。EBV侵入血液系統(tǒng)后易發(fā)生病毒血癥，生成異型淋巴細胞釋放大量的ADA。EBV-DNA載量能準確反映IM患兒體內(nèi)EBV復(fù)制情況，利于早期診斷和病情評估[28]。本研究Pearson分析顯示，IM合并肝損害患兒的病情越嚴重，NLR和CD19+水平越低，SAA水平越高，能反映病情嚴重程度和疾病預(yù)后，與以往報道一致[19，28-29]。本研究采用ROC曲線分析顯示，對IM肝損害患兒采用NLR、SAA、CD19+水平聯(lián)合檢測的效能顯著高于單項檢測，對IM肝損害患兒病情和預(yù)后評估的價值較高，與以往報道一致[13，20,30]。

綜上，血清NLR、SAA、CD19+水平與IM合并肝損害患兒的病情嚴重程度及疾病預(yù)后顯著相關(guān)，聯(lián)合檢測的效能更高，在早期診斷、病情監(jiān)測和預(yù)后評估等方面具有較高的臨床價值。當然，本研究也存在一定的不足，為單中心回顧性研究、樣本量相對較小、不排除存在入組偏倚、未能對相關(guān)指標進行動態(tài)監(jiān)測，有待于今后開展多中心前瞻性研究進一步驗證。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻聲明

蘇麗麗、儲開東：設(shè)計研究方案，實施研究過程，采集數(shù)據(jù)，論文撰寫；崔蕾：進行統(tǒng)計學分析，課題設(shè)計，論文審核；賁國平：提出研究思路，分析試驗數(shù)據(jù)，論文審核；袁伯穩(wěn)：資料搜集整理，論文修改