侯曉霞,賈亮,羅婷,田燕妮,胡春艷,陳曉媛
子宮內(nèi)膜癌是最常見(jiàn)的婦科癌癥之一,超過(guò)90%的患者發(fā)生在圍絕經(jīng)期,其中25%發(fā)生在絕經(jīng)前,75%發(fā)生在絕經(jīng)后,陰道出血往往是子宮內(nèi)膜癌的首發(fā)癥狀,部分患者確診時(shí)已錯(cuò)失最佳治療時(shí)機(jī)[1]。早期發(fā)現(xiàn)和治療可抑制癌細(xì)胞向深層肌層浸潤(rùn),延長(zhǎng)患者存活期。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷婦科疾病的首選影像檢查方法,可觀察癌細(xì)胞肌層組織浸潤(rùn)程度、子宮內(nèi)膜血管生成及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,對(duì)腫瘤分級(jí)鑒別也有一定價(jià)值,判斷子宮內(nèi)膜癌進(jìn)展[2-3]。目前較少關(guān)注經(jīng)陰道彩色多普勒超聲與子宮內(nèi)膜癌腫瘤分級(jí)、組織侵襲及預(yù)后方面的關(guān)系,鑒于此,現(xiàn)分析經(jīng)陰道彩色多普勒超聲參數(shù)與子宮內(nèi)膜癌患者病理特征及預(yù)后的關(guān)系,旨在為臨床診治提供參考,報(bào)道如下。
1.1 臨床資料 選取2018年1月—2021年1月西北婦女兒童醫(yī)院婦科收治子宮內(nèi)膜癌患者197例為癌癥組,年齡51~68(62.02±4.75)歲;腫瘤直徑3~8(5.07±1.73)cm;子宮內(nèi)膜厚度15~32(25.21±5.59)mm;FIGO分期:Ⅰ~Ⅱ期89例,Ⅲ~Ⅳ期108例;組織學(xué)分級(jí):G1級(jí)51例,G2級(jí)70例,G3級(jí)76例;肌肉浸潤(rùn)程度:≥50%肌層94例,<50%肌層103例;淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移51例。另選擇同期收治子宮良性腫瘤患者75例為對(duì)照組,年齡52~70(62.27±4.81)歲;病理類(lèi)型:子宮內(nèi)膜肌瘤35例,子宮內(nèi)膜囊腫29例,子宮內(nèi)膜息肉11例;腫塊直徑2~6(4.85±1.69)cm;子宮內(nèi)膜厚度8~19(14.20±3.37)mm。2組年齡、腫塊直徑比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),癌癥組子宮內(nèi)膜厚度大于對(duì)照組(P<0.05)。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(2019-1203),患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。
1.2 癌癥組病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①經(jīng)組織活檢或術(shù)后病理結(jié)果證實(shí)為子宮內(nèi)膜癌;②接受經(jīng)陰道多普勒超聲檢查,圖像和數(shù)據(jù)信息完整;③年齡>18歲。(2)排除標(biāo)準(zhǔn):①宮頸癌、卵巢癌、輸卵管癌等其他類(lèi)型婦科腫瘤;②其他部位原發(fā)腫瘤;③臨床資料缺乏、隨訪失聯(lián)。
1.3 觀測(cè)指標(biāo)與方法
1.3.1 多普勒超聲參數(shù):2組患者排空膀胱取截石位,采用GE Logiq 5彩色多普勒超聲診斷儀,ICL-9型號(hào)陰道內(nèi)探頭頻率5.0 MHz,以常規(guī)二維灰階超聲掃查:病變部位、形態(tài)、邊緣特征,矢狀面測(cè)量腫瘤大小、最大子宮內(nèi)膜厚度、子宮肌層浸潤(rùn)程度;啟動(dòng)多普勒成像模式,脈沖重復(fù)頻率2~32 kHz,于異常子宮內(nèi)膜內(nèi)或腫瘤組織內(nèi)識(shí)別血流多普勒波形,測(cè)量收縮期峰值流速(peak systolic velocity,PSV)、搏動(dòng)指數(shù)(pulsation index,PI)、阻力指數(shù)(resistance index,RI),選擇子宮內(nèi)膜病變中2條血管測(cè)量,每條血管測(cè)量3次,取平均值。以上操作均由超聲科2名具有10年以上工作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師完成。
1.3.2 預(yù)后隨訪:子宮內(nèi)膜癌患者出院后均進(jìn)行定期隨訪和門(mén)診復(fù)診,每3個(gè)月隨訪1次,隨訪截至2022年1月。統(tǒng)計(jì)隨訪期間死亡情況,總生存時(shí)間定義為自確診至死亡或隨訪截止時(shí)間。
2.1 2組超聲圖像特征及多普勒超聲參數(shù)比較 子宮內(nèi)膜癌患者超聲可見(jiàn)宮腔內(nèi)團(tuán)狀低回聲,腫塊不規(guī)則,子宮內(nèi)膜—肌層交界處模糊,子宮內(nèi)膜厚度較厚,回聲不均勻;多普勒可見(jiàn)多灶性血管模式,中或高等血流信號(hào),見(jiàn)圖1。對(duì)照組腫塊規(guī)則呈圓形或橢圓形,邊界清晰,腫塊內(nèi)回聲均勻,多普勒?qǐng)D像可見(jiàn)稀疏、條狀、低血流信號(hào),見(jiàn)圖2。癌癥組PSV高于對(duì)照組(P<0.01),RI、PI低于對(duì)照組(P<0.01),見(jiàn)表1。
表1 癌癥組與對(duì)照組多普勒超聲參數(shù)比較
圖1 子宮內(nèi)膜癌患者超聲特點(diǎn)
圖2 子宮良性腫瘤患者多普勒?qǐng)D像特點(diǎn)
2.2 不同臨床/病理特征子宮內(nèi)膜癌患者多普勒超聲參數(shù)比較 FIGO分期Ⅲ~Ⅳ期,肌肉浸潤(rùn)程度≥50%肌層,淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者PSV高于FIGO分期Ⅰ~Ⅱ期、肌肉浸潤(rùn)程度<50%肌層和未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.01),RI、PI低于FIGO分期Ⅰ~Ⅱ期、肌肉浸潤(rùn)程度<50%肌層和未發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者(P<0.05或P<0.01);不同年齡、腫瘤直徑、子宮內(nèi)膜厚度、組織學(xué)分級(jí)患者PSV、PI、RI比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見(jiàn)表2。
表2 不同臨床/病理特征子宮內(nèi)膜癌患者多普勒超聲參數(shù)比較
2.3 不同多普勒超聲參數(shù)子宮內(nèi)膜癌患者生存時(shí)間比較 根據(jù)PSV、RI、PI均值分為高PSV亞組100例(≥19.53 cm/s)、低PSV亞組97例(<19.53 cm/s),高RI亞組99例(≥0.28)、低RI亞組98例(<0.28),高PI亞組101例(≥0.24)、低PI亞組96例(<0.24)。隨訪期間死亡61例。高PSV亞組患者總生存時(shí)間為20.35(15~48)個(gè)月,低于低PSV亞組的29.32(21~48)個(gè)月(Z=5.326,P<0.05),低RI亞組、低PI亞組患者總生存時(shí)間分別為17.72(14~48)個(gè)月、19.39(10~48)個(gè)月,低于高RI亞組、高PI亞組的25.19(20~48)個(gè)月、26.07(19~48)個(gè)月(Z=7.009、8.463,P<0.05)。
2.4 影響子宮內(nèi)膜癌患者生存的因素分析 以子宮內(nèi)膜癌患者生存情況為因變量(賦值:0=生存,1=死亡),以年齡(賦值:0=<60歲,1=≥60歲)、腫瘤直徑(賦值:0=<5 cm,1=≥5 cm)、子宮內(nèi)膜厚度(賦值:0=<25 mm,1=≥25 mm)、FIGO分期(賦值:0=Ⅰ~Ⅱ期,1=Ⅲ~Ⅳ期)、組織學(xué)分級(jí)(賦值:0=G1~G2級(jí),1= G3級(jí))、肌肉浸潤(rùn)程度(賦值:0=<50%肌層,1=≥50%肌層)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移(賦值:0=否,1=是)、PSV、RI、PI為自變量,單因素COX回歸分析示FIGO分期、組織學(xué)分級(jí)、肌肉浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、PSV、RI、PI與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后有關(guān)(P<0.05),見(jiàn)表3。多因素COX回歸分析示FIGO分期Ⅲ~Ⅳ期、肌肉浸潤(rùn)程度≥50%肌層、有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、PSV升高是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素(P<0.01),RI、PI升高是保護(hù)因素(P<0.05),見(jiàn)表4。
子宮內(nèi)膜癌是發(fā)病率僅次于乳腺癌的第二常見(jiàn)女性惡性腫瘤,目前隨著生活方式改變和老齡化,子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率正在逐步上升,肥胖、糖尿病、代謝綜合征、多囊卵巢綜合征、高血壓、缺乏運(yùn)動(dòng)、外源性雌激素過(guò)多、藥物等是子宮內(nèi)膜癌發(fā)病的高危因素[4]。盡管早期子宮內(nèi)膜癌經(jīng)根治性手術(shù)治療可獲得良好的5年生存率,但是中晚期患者預(yù)后較差[5]。彩色多普勒超聲不僅能觀察病灶部位形態(tài)變化,還能檢測(cè)血流參數(shù)和血流動(dòng)力學(xué)特征,觀察人體多種器官實(shí)體腫瘤中新生血管形成,在鑒別良惡性腫瘤,低級(jí)別和高級(jí)別腫瘤,判斷肌層浸潤(rùn)方面均具有較高價(jià)值[6]。
研究顯示,腫瘤內(nèi)豐富彩色血流信號(hào)及低阻力血流提示惡性腫瘤的可能性較大[3,7]。本結(jié)果也顯示,癌癥組患者PSV高于對(duì)照組,子宮內(nèi)膜癌與良性子宮內(nèi)膜疾病血流參數(shù)差異與血管生成有關(guān)[8]。腫瘤進(jìn)展過(guò)程中正常血管內(nèi)皮細(xì)胞功能減退,并形成新的復(fù)雜和龐大的血管網(wǎng)絡(luò),為惡性腫瘤不斷增殖、浸潤(rùn)和侵襲提供豐富的血供,腫塊周?chē)鲃?dòng)力學(xué)特征與正常組織不同,表現(xiàn)為PSV增加,血流信號(hào)更豐富[9]。癌癥組患者RI、PI低于對(duì)照組,分析原因?yàn)槟[瘤組織新生血管形成具有失控性、不成熟性的特征,腫瘤血管內(nèi)皮細(xì)胞受高水平血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子影響始終處于DNA合成狀態(tài),持續(xù)快速生長(zhǎng),很少進(jìn)化為成熟的動(dòng)靜脈,不具備收縮功能,多呈現(xiàn)畸形、扭曲或擴(kuò)張,甚至缺乏完整的基膜結(jié)構(gòu)[10]。PI、RI反映血管收縮功能、彈性和阻力,腫瘤新生血管因缺乏正常血管收縮功能,因此PI、RI值偏低。以往研究報(bào)道也指出卵巢癌患者RI、PI低于良性腫瘤[11-12]。
經(jīng)陰道彩色多普勒超聲檢查腫塊內(nèi)及其周?chē)餍盘?hào)可反映腫瘤血管生成情況,而腫瘤血管生成與腫瘤惡性增殖、侵襲和轉(zhuǎn)移有著密切的關(guān)系[13-15],通過(guò)腫瘤病灶血流參數(shù)對(duì)判斷腫瘤局部浸潤(rùn)、侵襲和轉(zhuǎn)移等病理特征可能有較大的價(jià)值。本結(jié)果顯示,PSV、PI、RI與FIGO分期、肌肉浸潤(rùn)程度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān),證明多普勒超聲血流參數(shù)與子宮內(nèi)膜癌病理特征有關(guān),分析原因?yàn)槟[瘤局部血流信號(hào)越豐富,PSV越大,PI、RI越低,腫瘤細(xì)胞局部侵襲性越強(qiáng),腫瘤細(xì)胞通過(guò)進(jìn)入血液和淋巴液,增加淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和遠(yuǎn)處擴(kuò)散的風(fēng)險(xiǎn)。韓建梅等[16]報(bào)道指出,卵巢癌患者PSV隨著病理分級(jí)的升高而增高,RI和PI則隨著病理分級(jí)的升高而降低,多普勒超聲血流參數(shù)與卵巢癌惡性程度有關(guān)。郭寧等[17]指出,乳腺浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌血流豐富程度與淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移有關(guān)。汪俠[18]報(bào)道指出,癌灶內(nèi)血流情況與宮頸癌局部浸潤(rùn)、間質(zhì)浸潤(rùn)深度、病灶大小、是否累及脈管、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等均有關(guān)。術(shù)前對(duì)病灶進(jìn)行血流參數(shù)檢測(cè)有助于判斷腫瘤惡性程度及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況[19],對(duì)臨床治療具有指導(dǎo)價(jià)值。
本研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)經(jīng)陰道彩色多普勒參數(shù)與子宮內(nèi)膜癌預(yù)后有關(guān),高PSV患者總生存時(shí)間低于低PSV患者,低RI和PI患者總生存時(shí)間均低于高RI和PI患者,COX回歸分析示,PSV高是子宮內(nèi)膜癌患者隨訪期間死亡的危險(xiǎn)因素,RI、PI高是保護(hù)因素,分析與豐富血流促使新生血管形成,癌細(xì)胞增殖侵襲性增強(qiáng)有關(guān)。汪俠[18]指出早期宮頸癌灶的血管生成情況與患者預(yù)后存在相關(guān)性,血流豐富的宮頸癌患者預(yù)后較差,經(jīng)陰道彩色多普勒血流參數(shù)對(duì)患者預(yù)后判斷具有重要參考價(jià)值。本研究COX回歸分析結(jié)果顯示,F(xiàn)IGO分期、肌層浸潤(rùn)深度與子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后有關(guān),與許玉敏等[20]報(bào)道結(jié)果一致。除此之外淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移也是影響子宮內(nèi)膜癌患者預(yù)后的關(guān)鍵因素,楊影等[21]指出淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是影響子宮內(nèi)膜癌患者總生存期的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
綜上,子宮內(nèi)膜癌病灶PSV較子宮良性腫瘤病灶增高,RI、PI降低,高PSV、低RI和PI與子宮內(nèi)膜癌局部浸潤(rùn)深度、病理分級(jí)、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及總生存率低有關(guān)。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲可顯示子宮內(nèi)膜癌病灶血流特征,為臨床病情評(píng)估和預(yù)后分析提供參考。
利益沖突:所有作者聲明無(wú)利益沖突
作者貢獻(xiàn)聲明
侯曉霞、羅婷:課題設(shè)計(jì),設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過(guò)程,論文撰寫(xiě);賈亮:分析試驗(yàn)數(shù)據(jù),統(tǒng)計(jì)學(xué)分析,論文審核;田燕妮、胡春艷:資料搜集整理;陳曉媛:實(shí)施研究過(guò)程,資料搜集整理