陳建明 陳瑋 郭陳琳 胡耀政 譚媛歡 鄭夢(mèng)鈺

骨性Ⅱ類錯(cuò)頰是正畸常見錯(cuò)頰畸形之一，常伴有下頜后縮，從而導(dǎo)致上呼吸道狹小。嚴(yán)重者會(huì)引起阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征或影響顏面部生長(zhǎng)發(fā)育[1-2]。骨性Ⅱ類錯(cuò)頰正畸治療常通過改變下頜骨位置來協(xié)調(diào)上下頜骨的矢狀向不調(diào)。目前研究表明，下頜位置的改變可以有效地增加或減小上呼吸道容積。骨性Ⅱ類青少年患者通過功能矯治器糾正后縮的下頜骨，明顯地增加上呼吸道容積[3-5]。成人骨性Ⅱ類患者行下頜骨矢狀劈開前徙術(shù)，也可以明顯增加呼吸道容積；骨性Ⅲ類錯(cuò)頰進(jìn)行下頜骨矢狀劈開后徙術(shù)，可引起呼吸道明顯狹窄[6-7]。但對(duì)于絕大多數(shù)輕中度骨性Ⅱ類成人患者，正畸拔牙掩飾性治療仍是治療的主要手段。在治療過程中，常因牙齒位置的變化，下頜骨出現(xiàn)不同方向的旋轉(zhuǎn)[8-9]。當(dāng)下頜骨順時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，下頜骨后下移位，面下1/3增高；反之，當(dāng)下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)時(shí)，下頜骨前上移位，面下1/3減少。Chen等[10]報(bào)道微種植體壓低后牙以糾正開頰病例，其下頜骨實(shí)現(xiàn)了明顯的逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，氣道容積也獲得較大改善。雖然臨床上大部分骨性Ⅱ類為非開頰病例；但其治療過程中常伴隨下頜骨旋轉(zhuǎn)，這是否與上呼吸道間存在關(guān)聯(lián)，還未見報(bào)道。為此，本研究回顧性收集了骨性Ⅱ類錯(cuò)頰患者正畸治療前后的CBCT數(shù)據(jù)，比較下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)組(counterclockwise rotation，CCR)和順時(shí)針旋轉(zhuǎn)組(clockwise rotation，CR)間上呼吸道的變化，以了解成人骨性Ⅱ類病例治療中，下頜骨旋轉(zhuǎn)與上呼吸道之間的關(guān)系，為臨床醫(yī)生提供參考。

1 資料與方法

本研究從廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院正畸科2015 年1 月～2020 年12 月的患者數(shù)據(jù)庫(kù)中挑選合適的樣本進(jìn)行回顧性臨床研究。并通過廣州醫(yī)科大學(xué)附屬口腔醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查批準(zhǔn)(批號(hào)：LCYJ2021006)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)正畸治療前(T0)和治療完成后(T1)獲得的CBCT掃描有效可用；(2)骨性II類錯(cuò)，治療前ANB>4°；(3)下頜平面角(FH-MP)>22°；(4)在T0時(shí)年齡：>18 歲；(5)拔除4 顆前磨牙后采取全口固定正畸治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)CBCT檢查示髁突最上點(diǎn)、最后點(diǎn)位移>1 mm；(2)上頜竇黏膜明顯增厚，空間不足1/4；(3)包含其他治療手段：上頜擴(kuò)弓、磨牙遠(yuǎn)移等。

將治療前后CBCT以DICOM格式導(dǎo)入Dolphin imaging 11.95軟件進(jìn)行CBCT的測(cè)量分析。對(duì)樣本進(jìn)行三維頭影測(cè)量，比較治療前后下頜平面角(FH-MP)的變化，將下頜平面角減小的19 例樣本納入CCR組(男2 例，女17 例)，增加的20 例納入CR組(男3 例，女17 例)。

患者的CBCT使用銳珂CS9300(Caresteam)掃描獲得，掃描參數(shù)設(shè)置為：掃描視野FOV 17 cm×13.5 cm，管電壓80～90 kV，管電流4.0～8.0 mA，體素300 voxel，掃描時(shí)長(zhǎng)為12～28 s；掃描時(shí)要求患者在自然頭位下咬在最大牙尖交錯(cuò)位，舌及口周肌肉保持放松，不咀嚼、不吞咽；所有圖像保存并導(dǎo)出為DICOM文件。所有納入患者均在正畸治療前(T0)及固定正畸治療結(jié)束拆除矯治器后(T1)進(jìn)行了CBCT掃描。

1.1 三維頭顱測(cè)量分析

建立治療前CBCT圖像的坐標(biāo)系，水平面：即FH平面，通過左右耳點(diǎn)與右側(cè)眶點(diǎn)；矢狀面：過雞冠點(diǎn)垂直于冠狀面，平分左右顱面；冠狀面：過蝶鞍點(diǎn)S，垂直于水平面和矢狀面。

以前顱底作為重疊區(qū)域進(jìn)行體素重疊，將治療前坐標(biāo)系轉(zhuǎn)移至治療后CBCT圖像中，在軟件中分別標(biāo)志出治療前后S、N、P、O、A、B、Me、Go、上切牙切端點(diǎn)及根尖點(diǎn)、下切牙切端點(diǎn)與根尖點(diǎn)、髁突最上點(diǎn)(Cos)、髁突最后點(diǎn)(Cop)，導(dǎo)出各點(diǎn)三維坐標(biāo)值(圖 1)。根據(jù)數(shù)學(xué)向量計(jì)算出SNA、SNB、ANB、FH-MP、U1-SN 、IMPA及N-Me等數(shù)值。

圖 1 CBCT測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)

1.2 治療前后牙齒的移動(dòng)測(cè)量

以前顱底作為重疊區(qū)域進(jìn)行體素重疊，測(cè)量治療前后上頜切牙與上頜第一磨牙矢狀向移動(dòng)量。以頦部正中聯(lián)合及下頜骨下緣為主要重疊區(qū)域進(jìn)行體素重疊，測(cè)量下頜切牙與下頜第一磨牙矢狀向移動(dòng)量。

1.3 上呼吸道容積測(cè)量

調(diào)整頭位使腭平面與水平面平行，分別測(cè)量治療前后鼻咽容積、腭咽容積、口咽容積、總氣道容積及最小橫斷面積。鼻咽容積：腭平面向咽后壁延長(zhǎng)線、后鼻棘、蝶鞍點(diǎn)所圍成的容積。腭咽容積：腭平面向咽后壁延長(zhǎng)線與懸雍垂尖水平面間氣道容積。舌咽容積懸雍垂尖水平面與會(huì)厭尖水平面間容積。最小橫斷面積為腭咽與舌咽之間最狹窄處(圖 2)。

圖 2 上氣道容積測(cè)量

為了評(píng)估測(cè)量的誤差，由同一研究者在經(jīng)培訓(xùn)后，進(jìn)行掃描圖像的定向、配準(zhǔn)和測(cè)量，在第一次分析測(cè)量后1 個(gè)月內(nèi)，重復(fù)所有測(cè)量步驟，以確定測(cè)量的可靠性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。對(duì)治療前后三維頭顱測(cè)量、牙齒移動(dòng)量及氣道變化進(jìn)行正態(tài)性和方差齊性檢驗(yàn)，對(duì)符合正態(tài)分布且方差齊的數(shù)據(jù)采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)比較兩組的差異，否則采用非參數(shù)檢驗(yàn)；對(duì)于治療前后的比較，采用配對(duì)t檢驗(yàn)。所有統(tǒng)計(jì)分析的顯著性水平設(shè)為5%。

2 結(jié) 果

2.1 治療前CCR組與CR組基本情況比較

兩組間年齡與治療周期無明顯差異。上下頜骨矢狀關(guān)系(SNA、SNB和ANB)與垂直向關(guān)系(FH-MP)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。U1-SN與IMPA兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 1)。

表 1 兩組治療前基本情況比較

2.2 CCR組與CR組治療前后下頜骨、牙齒和髁突位置變化的比較

CCR組SNB增加0.1°，而CR組減小0.1°，但兩組間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。CCR組ANB與FH-MP分別減小0.1°與1.0°，與CR相反，且兩組差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CR組前面高增加1.2 mm，而CCR組則減少0.8 mm，兩者間差有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

CCR組上頜前牙內(nèi)收5.9 mm，上頜磨牙近中移動(dòng)1.7 mm，下頜前牙內(nèi)收4.2 mm，下頜磨牙近中移動(dòng)1.9 mm，與CR組相比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組間髁突最上點(diǎn)與髁突最后點(diǎn)位置變化均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 2)。

表 2 兩組間治療前后下頜骨、牙齒和髁突位置變化的比較

2.3 治療前CCR組與CR組氣道體積的比較

治療前兩組間鼻咽體積、腭咽體積、舌咽體積、氣道總體積及最小橫斷面積無明顯差異(表 3)。

表 3 兩組間治療前氣道體積的比較

2.4 CCR組與CR組治療前后氣道體積的比較

治療后，兩組的鼻咽容積有所增加，治療前后變化有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。腭咽容積、舌咽容積、總體積及最小橫斷面積均未見統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(表 4)。

表 4 兩組治療前后氣道體積的比較

2.5 CCR組與CR組氣道體積變化的比較

正畸治療后，CCR組的鼻咽體積、腭咽體積與總體積分別增加0.45cm3、0.17 cm3與0.18 cm3；CR組也相應(yīng)有所增加，但是兩組之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。CCR組的舌咽體積減少了0.41 cm3，而CR組卻增加0.48 cm3，但兩組間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。兩組間最小橫斷面積雖有所增加，但無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(表 5)。

表 5 兩組間氣道體積變化的比較

3 討 論

本研究發(fā)現(xiàn)，治療后兩組鼻咽容積均增加，且治療前后變化具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異;而其他部位的氣道容積在治療前后均未發(fā)生明顯變化。該研究結(jié)果與AlKawari等[15]的研究結(jié)果一致，該學(xué)者在研究拔牙對(duì)骨性Ⅱ類與骨性Ⅲ類病例上呼吸道的影響時(shí)，發(fā)現(xiàn)拔牙治療后除了鼻咽容積增加外，腭咽容積、喉咽容積均未發(fā)生變化。在Ⅱ類病例正畸治療中，隨著上下前牙內(nèi)收，上下唇肌力得到加強(qiáng)，封閉性增加，進(jìn)而減少了口呼吸的機(jī)會(huì)，增加了鼻腔呼吸，以至于鼻腔容積增加了[16-17]。

同時(shí)，兩組間鼻咽容積、腭咽容積、喉咽容積、總氣道和最小橫斷面積在治療前后的變量無明顯差異。而該結(jié)果與Chen等[10]的研究結(jié)果不同，可能原因在于所選擇的樣本特征與下頜骨旋轉(zhuǎn)的程度不同。另其研究為前牙開病例，而本研究為非開患者。前牙開患者與口呼吸習(xí)慣有密切的聯(lián)系[18]。不良習(xí)慣糾正后，改為鼻腔通氣，上呼吸道容積有所增加[19]。同時(shí)，通過微種植體壓低后牙糾正前牙開，常伴有下頜骨較大程度逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)，在Chen等[10]的研究中，下頜骨逆時(shí)針旋轉(zhuǎn)1.5°。而在本研究中，下頜骨旋轉(zhuǎn)的范圍較小，治療前后兩組SNB、ANB、下頜平面角變化均在1°左右。前面高CCR組減小0.8 mm，而CR組則增加1.2 mm。如此小的變化可能很難對(duì)上呼吸道容積造成影響。